TRABAJOS ORIGINALES

 


Glaucoma y diabetes mellitus, un estudio piloto

 


Glaucoma and diabetes mellitus: a pilot study





Idalia Triana Casado
I

IMáster en Salud Pública. Especialista de II Grado de Oftalmología. Profesora Auxiliar. Hospital Clínicoquirúrgico Docente "Dr. Salvador Allende". La Habana, Cuba.





RESUMEN

INTRODUCCIÓN: La asociación entre diabetes mellitus y glaucoma es controversial. En el presente estudio nos propusimos identificar esta asociación en la población diabética del municipio Cerro.
MÉTODOS: Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, en una muestra de 200 diabéticos. El antecedente de glaucoma fue verificó mediante la historia clínica, o fue constatado por la autora. La confiabilidad utilizada fue de 95 %.
RESULTADOS: Independientemente del color de la piel el 83 % de los pacientes, de ambos sexos, tenían más de 50 años de edad. No se halló diferencias entre los sexos, pero sí el predominio de la piel no blanca (p = 0,02). Fue más frecuente la diabetes mellitus tipo 2 (p = 0,03) y la retinopatía diabética no proliferativa (p = 0,07), más de la mitad de los pacientes tenían entre 1 y 10 años de evolución de la enfermedad. El 40,5 % de los diabéticos padecía alguna forma de glaucoma, y presentaban deterioro medio de la función visual. La forma clínica más frecuente fue el glaucoma primario de ángulo abierto.
CONCLUSIONES: Se demostró asociación entre las dos enfermedades, con predominio del glaucoma primario de ángulo abierto.

Palabras clave: Diabetes, mellitus, glaucoma, ángulo, abierto, asociación.



ABSTRACT

INTRODUCTION: Association of diabetes mellitus and glaucoma is controversial. The present study was aimed at identifying this association in the diabetic population of Cerro municipality.
METHODS: A prospective descriptive study was conducted in a sample of 200 diabetic persons. The history of glaucoma was confirmed through the medical history or verified by the author of this paper. The confidence interval was 95 %.
RESULTS: Regardless of the race, 83 % of patients of both were over 50 years old. There were no differences between sexes but non-Caucasians predominated (p = 0.02). Diabetes mellitus type 2 (p = 0.03) and non-proliferate diabetic retinopathy (p = 0.07) were the most frequent diseases; the disease had developed from one to 10 years in more than half of patients. Of the studied patients, 40.5 % suffered some sort of glaucoma and presented with average deterioration of their visual function. The most frequent clinical form was open-angle primary glaucoma.
CONCLUSIONS: It was shown that both diseases are associated, being open-angle primary glaucoma the prevailing ailment.

Key words: Diabetes mellitus, glaucoma, open angle, association.





INTRODUCCIÓN

Con el desarrollo de los estudios sobre la relación entre el hábito de fumar y el cáncer de pulmón y de los factores que condicionan las enfermedades coronarias% que se ha dado en llamar Epidemiología Moderna%,1 el estudio de las enfermedades crónicas no trasmisibles (ECNT) resulta incompleto si no se aborda con un enfoque de riesgo.

Por otra parte, el patrón epidemiológico de principios del siglo XXI se caracteriza por un franco predominio de estas enfermedades, aunque también se evidencia en los últimos lustros un aumento de las enfermedades trasmisibles (emergentes y reemergentes).

Dentro de este tipo de enfermedades, ocupan lugares cimeros, en el orden sistémico la diabetes mellitus (DM) y en oftalmología, el glaucoma primario de ángulo abierto (GPAA), que además de contribuir en gran medida a engrosar las tasas de morbi-mortalidad en la mayoría de los países del mundo% independientemente del grado de desarrollo socioeconómico%, son causa principal de secuelas e invalidez.

La diabetes mellitus constituye actualmente uno de los mayores problemas de la Salud Pública a nivel mundial. Se estima que existen más de 140 millones de diabéticos en el mundo y el problema tiende a agravarse, ya que el número se duplica cada 15 años aproximadamente.1-5 Según datos de la OMS esta cifra será de unos 300 millones para el año 2025 y nuestro país no es ajeno a esta situación.6

En Cuba, en 2001 se estimó una prevalencia de 25,3 x 1 000 habitantes.7,8

La retinopatía diabética (RD) y el glaucoma, representan las causas más frecuentes de ceguera en países industrializados y en vías de desarrollo y la primera causa de ceguera entre las personad en edad ocupacional.9-11

Se conoce que la DM provoca una serie de complicaciones en todo el organismo y que además se comporta como factor de riesgo (FR) de otras enfermedades.

En relación con la DM como FR de glaucoma, los resultados publicados son controversiales y hasta insólitos —en ese inmenso magma de estudios clínicos, de casos y controles poblacionales, de cohorte y controlados, que han investigado esta asociación—. Su papel para el desarrollo de GPAA (como forma más común de Glaucoma) fue asumido de forma casi rutinaria hasta hace 15 años, cuando algunos estudios poblacionales no mostraron esta asociación12 y otros encontraron una asociación modesta.13 El análisis se complejizó aún más, cuando, entre los resultados secundarios del OHTS (Ocular Hypertension Treatment Study)14, se le consideró como un factor protector. Algunos factores, como los niveles más altos de presión intraocular (PIO) de los diabéticos, que puede inflar los odds ratio a menos que los datos se ajusten previamente y la definición de diabetes sin estandarizar, pueden haber influido en los diferentes resultados.

Independientemente de esto, es innegable que la asociación DM y glaucoma en un mismo paciente se convierte en una amenaza real de ceguera irreversible, que se maximiza cuando no se realizan un diagnóstico precoz, ni un seguimiento óptimo.

El propósito de nuestro estudio preliminar o de pilotaje fue identificar la asociación entre la DM y los diferentes tipos de glaucoma en la población diabética del municipio Cerro, además de caracterizar esta, de acuerdo con las variables oftalmológicas convencionales para el seguimiento de estos pacientes.


MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo y prospectivo, cuyo universo estuvo constituido por las personas diabéticas del municipio Cerro de Ciudad de La Habana. Se incluyeron 200 de esos pacientes (50 de cada una de las áreas de salud), seleccionados por muestreo simple aleatorio, por contar con el marco de muestra de referencia-Registro de Diabéticos del Cerro (al cierre de 2005). Se aplicaron criterios de inclusión (aceptación de participar en el estudio, diagnódtico de glaucoma debidamente refrendado por la HC) y exclusión (pacientes con enfermedades oculares que impidieran la correcta valoración del glaucoma). El antecedente de glaucoma se verificó por la historia clínica o constatado por la autora.

La confiabilidad utilizada fue del 95 %. Se calcularon medidas de resumen según las variables estudiadas (variables sociodemográficas: edad, sexo y características raciales) y se aplicó las pruebas chi cuadrado y de probabilidades de Fisher.

Para la caracterización de la neuropatía glaucomatosa se analizaron las variables oftalmológicas convencionales en el seguimiento de los pacientes: agudeza visual (AV) corregida, relación copa-disco (RCD) y campo visual (CV).


RESULTADOS

Sin pretender hacer estimaciones poblacionales con este estudio, por cuanto su diseño metodológico no lo permite, mostramos los resultados obtenidos, que consideramos preliminares y punto de partida para futuras investigaciones.

En relación con las variables sociodemográficas edad, sexo y características raciales, encontramos que el mayor número de diabéticos tenían más de 50 años (83,0 %), en uno y otro sexos (87,7 % las mujeres y 66,3 los hombres) independientemente del color de la piel (83,6 % para la piel no blanca y 81,7 % para la blanca). En cuanto a la distribución global por sexos no se encontró diferencia (49,5 % de mujeres y 50,5 % de hombres) y por el color de la piel hubo un franco predominio de no blanca (61,6 %) con significación estadística: p = 0,02 (tabla 1).

En cuanto al tipo de diabetes, predominó el tipo 2 (84,0 %) con diferencia significativa (p = 0,03). Más de la mitad tenían entre 1 y 10 años de evolución clínica (entre los del tipo 1, 53,1 %, y 51,1 % entre los del 2). De igual forma, en ambos tipos se encontró mayor cantidad de pacientes (52,0 %) con retinopatía diabética no proliferativa (RDNP) sin diferencia estadísticamente significativa (p = 0,07). No se encontraron alteraciones retinianas causadas por DM, en el 25,5 % de los pacientes (tabla 2).

En nuestra serie se encontró asociación entre ambas enfermedades. Del total de diabéticos estudiados, 40, 5 % padecía glaucoma en alguna de sus formas clínicas. En ambos tipos de diabetes predominó el GPAA (12,5 % y 33,3%), seguido del glaucoma neovascular (GNV) (9,3 % y 5,3 %) (tabla 3).

Entre los diabéticos tipo 1 con GPAA, el 75,0 % tenían AV entre 0,4 y 1,0 (visión óptima sólo el 28,5 %), defectos moderados del CV y recibía tratamiento médico, y el 100 % presentó RCD entre 0,5 y 0,7, mientras que entre los casos con GNV, el 100 % tenían mala AV e incluso nula y recibían tratamiento médico también. Entre ellos se encontró RCD entre 0,8 y subatrofia óptica en más de la mitad y el 66,6 % presentaba defectos campimétricos graves. No encontramos entre estos pacientes otras formas clínicas de glaucoma.

En resumen, entre los diabéticos tipo 1 glaucomatosos, el 42,0 % presentaba AV entre 0,4 y 1,0, el 71,4 % RCD entre 0,5 y 0,7, el 57,1 % defectos CV moderados y el 87,7 % recibían tratamiento médico.

Entre los diabéticos tipo 2 con GPAA, el 66,6 % tenía AV entre 0,4 y 1,0 (sólo el 18,9 % AV óptima), el 75,0 % RCD entre 0,5 y 0,7, el 48,2 % defectos mínimos del CV y el 64,2 % recibía tratamiento médico. Por otra parte, entre los casos con GNV la AV fue mala, e incluso nula, en el 100 %; predominó una RCD entre 0,5 y 0,7 (44,4%), las alteraciones campimétricas graves estuvieron presentes en el 77,7 % y el 88,8 % recibía tratamiento médico. Entre aquellos con glaucoma primario de ángulo estrecho (GPAE) encontramos mala AV en el 42,8 %, RCD entre 0,5 y 0,7, defectos moderados del CV en el 57,1 % y el 14,2 % recibía tratamiento médico. Se halló dos casos de glaucoma secundario hallados luego de traumatismos oculares severos en diabéticos tipo 2. El 100,0 % tenía mala AV, RCD entre 0,5 y 0,7, alteraciones moderadas del CV y recibían tratamiento médico. En resumen, del total de diabéticos tipo 2 glaucomatosos, 52,7 % presentaba AV entre 0,4 y 1,0, 68,9% RCD entre 0,5 y 0,7, 39,1 % defectos CV moderados y 63,5 % recibían tratamiento médico.

Sin discriminar por tipo de diabetes y sí por forma clínica de glaucoma, predominaron los pacientes con disminución visual moderada a ligera (51,7 %), con RCD entre 0,5 y 0,7 (69,1 %, con defectos campimétricos moderados (40,7 %) y bajo tratamiento médico exclusivo (65,4 %). En el análisis de todas estas variables se encontró significación estadística (entre p = 0,01 y p = 0,3), excepto en el caso de los defectos campimétricos moderados y ligeros. Agudeza visual óptima presentaban 16 pacientes (19,7 %), todos con algún grado de excavación papilar o defecto del CV (tabla 4).

DISCUSIÓN

Nuestros resultados en relación con edad, sexo y características raciales no difieren de lo reflejado en otros estudios, tanto nacionales como internacionales.16-19 La prevalencia aumenta con la edad independientemente del sexo y de las características raciales. La única diferencia con significación estadística (p = 0,03) se dio en relación con el sexo en los pacientes de 65 años y más, lo que consideramos puede deberse al mayor promedio de vida de las mujeres y al mayor cuidado que procuran de su salud. Por su parte, el franco predominio de la piel no blanca está en relación con las características demográficas de la población cubana en general, representadas en este caso por la población del Cerro. En el análisis de esta variable encontramos diferencia con significación estadística en el grupo de 50 a 64 años lo que consideramos que esté en relación con el diseño del estudio, al no estratificar la muestra y no a diferencias reales en cuanto a predisposición racial a padecer la enfermedad en determinadas edades.

En relación con el tipo de RD no encontramos deferencia significativa de acuerdo con el tipo de diabetes. La retinopatía se comportó de forma similar en ambos, aunque en los de tipo 1 fue ligeramente más frecuente el hallazgo de RDNP. Otros estudios plantean que la RD es más frecuente en los diabéticos tipo 1,20,21 lo que puede estar relacionado con el mayor tiempo de evolución de la diabetes y su mayor severidad. En nuestro caso, el no encontrar diferencias significativas en relación con el tiempo de evolución de la diabetes según su tipo, pudiera explicar este resultado.

En nuestra serie, el 40,5 % de los diabéticos padecía alguna forma de glaucoma. La asociación entre estas dos enfermedades está ampliamente reflejada en la literatura. La mayoría de los resultados reportan una fuerte asociación, 22-26 otros una asociación débil,14 otros no encontraron asociación13,27,28 y otros incluso la consideran como un factor protector.15 En relación con este criterio, los mismos autores que en el 2002 lo publicaron, en el 2008, después de evaluar nuevamente los resultados , confirmaron que la DM no se comporta como un factor protector, pero que tampoco aumenta el riesgo de desarrollar GPAA.29

A la luz de los conocimientos actuales sobre la fisiopatología del glaucoma y especialmente del GPAA, que lejos de estar definida sólo está aclarada parcialmente, y donde el papel protagónico de la PIO es indiscutible, pero no absoluto30-32 la disrregulación vascular por disfunción endotelial y otros fenómenos vasculares33, el estrés oxidativo33,34 y los factores inmunológicos35 son condiciones que parecen tener mucho peso y que hoy en día son líneas principales de investigación sobre el tema, de forma que resulta comprensible, al menos al nivel teórico, que la DM como enfermedad vascular por excelencia, influya tanto en el desarrollo de la neuropatía glaucomatosa como en su evolución.

En relación con la caracterización clínica de los glaucomatosos con diabetes, no encontramos estudios para comparar nuestros resultados que, por otra parte, no difieren de lo que se observa en la práctica clínica diaria.


CONCLUSIONES

La mayoría de los diabéticos tenían más de 50 años, sin diferencia de sexo y predominó el color no blanco de la piel. Predominaron los diabéticos tipo 2, el tiempo e evolución entre 1 y 10 años y la RDNP en ambos tipos de diabetes. Se encontró asociación entre DM y glaucoma, fundamentalmente GPAA. La caracterización oftalmológica de los diabéticos glaucomatosos mostró en la mayoría de los pacientes un deterioro medio de la función visual.

 

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Recibido: 5 de febrero de 2009.
Aprobado: 18 de marzo de 2009.




Dra. Idalia Triana Casado. Hospital "Dr. Salvador Allende". Calzada del Cerro No. 1551 esq. Domínguez, Cerro, Ciudad de La Habana, Cuba. La Habana, Cuba. E-mail: idalia.triana@infomed.sld.cu