TRABAJOS ORIGINALES




Comportamiento de los trasplantes de córnea en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" (enero-noviembre de 2006)

 


Behaviour of corneal transplantation at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology (January-November 2006)




Elizabeth Escalona LeyvaI; Madelyn Jareño OchoaII; Silvia López HernándezIII; Alexeide de la C. Castillo PérezIV; Zaadia Pérez ParraV; Urbano Rodríguez de PazVI

IEspecialista de I Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIEspecialista I Grado enOftalmología. Especialista I Grado en Medicina general Integral. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista de I Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IVEspecialista I Grado enOftalmología. Especialista I Grado en Medicina general Integral. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
VEspecialista I Grado enOftalmología. Especialista I Grado en Medicina general Integral. Instructora. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
VIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Profesor consultante. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.

 






RESUMEN

OBJETIVO: Describir el comportamiento de los trasplantes de córnea realizados entre enero y noviembre de 2006.
MÉTODOS:
Se realizó un estudio observacional descriptivo de 300 casos en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Se estudiaron las variables: indicaciones preoperatorias, finalidad de los trasplantes y técnicas quirúrgicas. En los trasplantes con finalidad óptica se incluyeron las variables: estado del injerto, agudeza visual posoperatoria, astigmatismo posquirúrgico, factores de riesgo que favorecieron el rechazo del injerto y las complicaciones posoperatorias.
RESULTADOS: La técnica quirúrgica que predominó fue la queratoplastia penetrante en un 72,3 %. Se realizó con finalidad óptica el 77,3 %. Las indicaciones preoperatorias más frecuentes fueron la queratopatia bullosa afáquica o pseudofáquica y el leucoma corneal. A los 3 y 6 meses el injerto se encontró transparente en un 94,4 y 88,8 % respectivamente. La agudeza visual a los 6 meses fue entre 0,4-0,5 en un 30,6 %, y el astigmatismo posquirúrgico entre -3,00 y -6,00 dioptrías en un 41,8 %. Las complicaciones más frecuentes fueron las alteraciones epiteliales, el glaucoma y el rechazo al injerto. Los factores de riesgo más frecuentes para la ocurrencia del rechazo fueron la desorganización del segmento anterior, la vascularización corneal y el retrasplante.
CONCLUSIONES: El trasplante corneal es una cirugía que permite la rehabilitación visual en los pacientes que presentan opacidades corneales importantes. Sin embargo, esta técnica quirúrgica no está libre de complicaciones, lo que obliga a un estrecho control en el posoperatorio de nuestros pacientes con el fin de preservar la funcionabilidad y transparencia de la córnea injertada.

Palabras clave: Queratoplastia, injerto corneal.


ABSTRACT

OBJECTIVE: To describe the behaviour of corneal transplantations performed from January to November 2006.
METHODS: A descriptive observational study of 300 cases was carried out at "Ramón Pando Ferrer" Cuban Institute of Ophthalmology. The following variables were studied: preoperative indications, objective of the transplants, and surgical techniques. In transplantations for optical purposes, the variables taken into account were graft condition, postoperative visual acuity, postsurgical astigmatism, risk factors leading to graft rejection and postoperative complications.
RESULTS: The predominant surgical technique was penetrating keratoplasty in 72.3 % of cases. Optical purposes accounted for 77.3 % of surgeries. The most common preoperative indications were aphakic or pseudoaphakic bullous keratopathy and corneal leukoma. After 3 and 6 months of operation, the graft was found transparent in 94.4 % and 88.8 % of cases respectively. Visual acuity at 6 months was 0,4-0.5 in 30.6 % and postsurgical astigmatism ranged -3,00 to -6,00 dioptres in 41.8 % of operated cases. The most frequent complications were epithelial alterations, glaucoma and graft rejection. The prevailing risk factors for rejections were unorganized anterior segment, corneal vascularization and re-transplantation.
CONCLUSIONS: Corneal transplantation is a kind of surgery that allows the visual rehabilitation of patients presenting with major corneal opacities. However, this surgical technique is not a complication-free method, so strict control of our patients in the postoperative period is needed to preserve the functionability and transparency of the grafted cornea.

Key words:
Keratoplasty, corneal graft.



 


El trasplante de córnea (queratoplastia) consiste en la sustitución parcial o total del tejido corneal alterado, por otro similar sano.1 Los primeros intentos por mejorar la agudeza visual causada por opacidades corneales a través de métodos quirúrgicos ocurrieron en el siglo XIX. Hoy día la queratoplastia está considerada como la técnica de trasplantes de órganos más frecuentemente realizada y de mayor éxito en todo el mundo. Los grandes avances en trasplantes corneales han tenido lugar en los últimos 30 años. El conocimiento del endotelio corneal, la introducción de técnicas microquirúrgicas, los avances en la conservación de la córnea donante, el progreso en inmunología corneal y el desarrollo del uso de antiinflamatorios e inmunodepresores también han permitido este alto porcentaje de éxito.2

Se estima que en el año 2000 se realizaron en todo el mundo 120 000 trasplantes de córnea.3 En Cuba se realiza esta actividad desde hace varios años. Desde 1990 hasta el 2001, como consecuencia del período especial, el país concentró la actividad de trasplantes de córnea en Ciudad de La Habana. Luego, en el año 2002, a raíz de la creación de la Oficina Nacional Coordinadora de Trasplantes de Órganos y Tejidos, se organizó esta labor y aumentó el número de trasplantes en el país.4

En el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" se realiza esta cirugía desde la década de los setenta (siglo XX). En el año 2006 se vencieron muchos obstáculos en relación con la obtención de las córneas donantes, y se alcanzó una cifra record de 332 trasplantes. Motivados por la importancia de esta labor se realizó el presente estudio, con el objetivo de describir el comportamiento de los trasplantes de córnea realizados en el transcurso del año 2006.


MÉTODOS

Se realizó un estudio, observacional, descriptivo, con el objetivo de describir el comportamiento de los trasplantes de córnea realizados en el Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer", en el período comprendido entre enero y noviembre de 2006. Se estudiaron 300 casos de trasplantes y se realizó seguimiento posoperatorio hasta los 6 meses.

Se estudiaron las variables: indicaciones preoperatorias, finalidad de los trasplantes y técnicas quirúrgicas. En los trasplantes con finalidad óptica se incluyeron, además, las variables, el estado del injerto, la agudeza visual posoperatoria, el astigmatismo posquirúrgico, los factores de riesgo que favorecen el rechazo del injerto y las complicaciones posoperatorias. Se calcularon frecuencias absolutas y relativas. Se confeccionaron tablas y gráficos para hacer más comprensibles los resultados.



RESULTADOS

Se estudiaron un total de 300 trasplantes de córnea realizados en el período comprendido entre enero y noviembre de 2006. En la tabla 1 se muestra que las indicaciones preoperatorias de los trasplantes de córnea más frecuentes fueron la queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, con 86 casos (28,6 %). Le siguió en frecuencia el leucoma corneal, con 82 casos (27,3 %). La perforación corneal y/o descemetocele ocupó el siguiente lugar con 65 casos (21,6 %).


En la tabla 2 se observa que la mayoría de los trasplantes realizados tuvieron finalidad óptica, con 232 casos (77,3 %). La finalidad terapéutica y/o tectónica estuvo presente en 65 casos de trasplante (21,7 %). Con finalidad cosmética solo se realizaron 3 trasplantes (1,0 %).


La técnica quirúrgica que predominó fue la queratoplastia penetrante en 217 trasplantes (72,3 %) . Le siguió en orden de frecuencia el triple proceder, con 39 casos (13,0 %). La queratoplastia lamelar anterior se realizó en 25 ojos, que representó el 8,3 % (tabla 3).


Entre los trasplantes con finalidad óptica (232 casos), el injerto se mantuvo transparente a los 3 y 6 meses en 219 (94,4 %) y 206 (88,8 %) casos, respectivamente (tabla 4). A los 3 meses, solamente el 1,7 % (4 casos) estaban opacos y a los 6 meses sumaron 9 casos (3,9 %).

La mayoría de los casos de los trasplantes con finalidad óptica tuvieron una agudeza visual a los 3 meses menor de 0,1 con 128 pacientes (55,2 %). Otro grupo importante presentó a los 3 meses una agudeza visual entre 0,1-0,3 con 60 casos (25,9 %), como se representa en la tabla 5.


A los 6 meses la mayoría de los casos presentó una agudeza visual entre 0,4-0,5 con 71 (30,6 %). Le siguieron en orden de frecuencia los grupos entre 0,1-0,3 y menor de 0,1, con 60 (25,9 %) y 59 (4 %) casos, respectivamente. En la tabla 6 se observa que del total de 232 trasplantes con finalidad óptica estudiados, se encontraron 87 casos con una o más complicaciones posoperatorias (37,5 %). Las alteraciones epiteliales representaron el 28,7 % con 25 casos.


Le siguieron en orden de frecuencia el glaucoma y el rechazo al injerto con resultados similares con 12 (13,8 %) y 10 (11,5 %) casos respectivamente (tabla 7). De 232 casos de trasplantes con finalidad óptica se encontraron uno o más factores de riesgo de rechazo al trasplante en 63 casos (27,2 %). La desorganización del segmento anterior (DSA) constituyó el 38,1 % de los casos con factores de riesgo, con 24 casos. El retrasplante y la vascularización corneal se encontraron ambos con 22 casos (34,9 %).


El astigmatismo a los 6 meses en la mayoría de los casos se encontró entre -3,00 y -6,00 dioptrías con 97 casos (41,8 %). Le siguió en orden de frecuencia el astigmatismo con cilindro menor de -3,00 dioptrías con 87 casos (37,5 %) ((tabla 8). El astigmatismo posquirúrgico menos frecuente encontrado fue con cilindro mayor de -6,00 dioptrías con 48 pacientes (20,7%).


DISCUSIÓN

La queratoplastia o trasplante de córnea, es una de las cirugías más antiguas de la oftalmología. En el mundo el número de trasplantes de córnea, como en otros trasplantes, no alcanza a suplir su demanda.5

De las indicaciones preoperatorios, la queratopatía bullosa se muestra como la primera causa, al igual que otras series realizadas recientemente, que han resultado porcentajes similares al presente estudio entre 24 y 32 %.6 Se considera que el auge de la extracción extracapsular, con o sin lente intraocular (LIO) desde los 80, y la aparición de la facoemulsificación, más recientemente, con el período de aprendizaje que ambas técnicas conllevan, han propiciado que en la actualidad la principal causa de queratoplastia sea la queratopatía bullosa posquirúrgica.

En este trabajo, así como en el mundo. la mayoría de nuestros trasplantes tuvieron una finalidad óptica.7 En el trasplante terapéutico y/o tectónico se encontraron porcentajes inferiores a los nuestros, donde se destacaron las perforaciones corneales y/o descemetocele.8 Esto está relacionado con que el Instituto Cubano de Oftalmología es un centro de referencia nacional, donde se reciben los pacientes remitidos de distintas provincias del país. Con finalidad cosmética solamente se realizaron 3 casos. Esta indicación se tiende a evitar en la actualidad, ya que existen otras alternativas menos agresivas para estos ojos, como el tatuaje corneal, o la adaptación de lentes de contacto cosméticas.9

La queratoplastia penetrante ha sido el procedimiento quirúrgico por excelencia para el tratamiento de las opacidades corneales. Así como en otros estudios, en este fue la técnica quirúrgica, más frecuentemente realizada.10 Sin embargo, en un porcentaje no despreciable de los casos, fue necesario realizar la extracción extracapsular del cristalino más el implante de LIO asociado al trasplante, o sea, el triple proceder, como se plantea en la literatura.11 Las queratoplastias lamelares se realizaron con menos frecuencia. En la literatura revisada se explican las ventajas que esta tiene sobre la queratoplastia penetrante en cuanto a los riesgos quirúrgicos, el riesgo de rechazo y en la supervivencia de células endoteliales. Por otro lado, el tiempo de rehabilitación visual es más corto y, por tanto, la integración de los pacientes a la actividad laboral. Pero se han reportado en estudios comparativos que la agudeza visual y la calidad óptica son más efectivas con técnicas de queratoplastia penetrante.12

El éxito de la queratoplastia con fines ópticos viene avalado por la supervivencia del injerto. El pronóstico de los injertos en las queratoplastias penetrantes ópticas presenta 90 % de éxito global en el mantenimiento de su transparencia en los grupos con condiciones óptimas de trasplante. Estos resultados coincidieron con los de otros estudios, los cuales fueron evaluados después del año.13

Cuando la finalidad es puramente óptica se debe valorar que el resultado sea corregir la opacidad e irregularidad corneal, y con esto restaurar su función visual. La mejor agudeza visual de los trasplantes con finalidad óptica a los 3 meses se encontró en el grupo menor de 0,1, lo cual no es significativo, pues la recuperación visual óptima no comienza sino a partir de los 4 a 8 meses.13 A los 6 meses se encontraron mejores resultados, con predominio del grupo entre 0,4-0,5. Se plantea en la literatura que el 70 % de los trasplantes con finalidad óptica logran visiones útiles (se considera como visión útil de 0,4 o mejor).13 En este estudio se logró obtener una visión útil a los 6 meses en el mayor número de casos. Se debe recordar que a los 6 meses la agudeza visual aún no es valorable, pues es precisamente después de este tiempo que comienza a estabilizarse.

Las complicaciones más frecuentes en las queratoplastias ópticas fueron las alteraciones epiteliales y el glaucoma, lo cual coincide con diferentes autores.14 La queratopatía bullosa afáquica o pseudofáquica, indicación más frecuente en nuestro estudio, es una condición que favorece el colapso del trabéculo luego de la cirugía corneal, y con esto el aumento de la presión intraocular (PIO).

El rechazo inmunológico es la primera causa de fracaso de un trasplante de córnea.14 La frecuencia de rechazos en nuestros trasplantes con finalidad óptica se encuentra dentro del rango descrito en la literatura (desde el 2,3 hasta el 68 %).15

Existen multitud de factores de riesgo para la ocurrencia del rechazo al trasplante. La desorganización del segmento anterior obliga al cirujano a realizar otras técnicas quirúrgicas, que adicionan más riesgo en la cirugía y más posibilidad de complicaciones, entre ellas el fracaso del injerto. La vascularización corneal se asocia a una menor supervivencia general del injerto. Se acepta que en las córneas, cuantos más cuadrantes estén afectados, mayor es el riesgo de rechazo.16 En nuestros casos se trataba de vascularización en no más de un cuadrante. El retrasplante o números de rechazos previos es también un factor importante, y se incrementa el riesgo cuanto más trasplantes previos hayan fallado. Sin embargo, se ha sugerido que esta mayor proporción de fracaso se corresponde con una mayor vascularización que ocurre con cada proceso de rechazo.

El astigmatismo posquirúrgico se ha convertido en uno de los mayores problemas a resolver en los operados de trasplante de córnea, por el creciente éxito en cuanto a la supervivencia de los injertos. A pesar de la transparencia óptica obtenida en muchos trasplantes, un alto promedio de ellos se acompaña de astigmatismo entre 4 a 6 dioptrías.13

La mayoría de los trasplantes con finalidad óptica en nuestro trabajo, presentaron a los 6 meses un astigmatismo entre -3,00 y -6,00 dioptrías, y menor de -3,00 dioptrías, en orden de frecuencia, lo cual coincide con varios trabajos.17 En la literatura revisada se plantea que la estabilidad óptica refractiva comienza a partir de los 5 a 6 meses de evolución de la queratoplastia, en la mayoría de los casos, y se logra la mejor estabilidad a los 2 años.13

El trasplante corneal es una cirugía que permite la rehabilitación visual en los pacientes que presentan opacidades corneales importantes. Sin embargo, esta técnica quirúrgica no está libre de complicaciones, lo que obliga a un estrecho control en el posoperatorio de nuestros pacientes con el fin de preservar la funcionabilidad y transparencia de la córnea injertada.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cuervas Mons V, del Castillo Olivares L. Introducción al trasplante de órganos y tejidos. Madrid: ARAN Ediciones, S.A; 1999.

2. Díaz-Granados F, Suárez A, Flores S. Resultados de queratoplastias penetrantes realizadas en el hospital de San José. Repertorio de Medicina y Cirugía; 2003.

3. Bartels MC, Otten HG, Von Gelderen BE. Influence of HLA-A, HLA-B and HLA-DR matching on rejection of randon corneal grafts using corneal tissue for retrospective DNA HLA typing. Br J Ophthalmol. 2001;85(11):1341-6.

4. Mendoza Rodríguez SM, Álvarez Expósito D. Queratoplastia: resultados en un estudio realizado entre febrero de 2001 y febrero de 2004 en el Servicio de Oftalmología del Hospital "Manuel Ascunce Doménech". 16 de Abril. 2005.

5. American Academy of Ophthalmology. Parte VII. Cap 15: Clinical Approach to Corneal. En: External Disease and Cornea. USA: American Academy of Ophthalmology; 2008. p. 425-44 (Basic and Clinical Science Course; 8).

6. Dystrophies and Metabolic Disorders. En: External Disease and corneal. EE.UU. American Academy of Ophthalmology; 2003;8(13): Bourne RR, Minassian DC, Dart JK. Effect of cataract surgery on the corneal endothelium: modern phacoemulsification compared with extracapsular cataract surgery. Ophthalmology. 2004;111(4):679-85.

7. Domingo Gordo B, Conejero Arroyo J, Balado Vázquez P. Miopía residual tras queratoplastia penetrante en queratocono. Arch. Soc. Esp. Ophthalmol. 2004.

8. Holland EJ, Schwartz GS. The evolution of epithelial transplantation for severe ocular surface disease and proposed classification system. Cornea. 1996;15:549-56.

9. Peris Martínez C, Navea Tejerina A, Díaz Llopis M, Menezo JL. Tatuaje corneal intraestromal. Studium Ophthalmologicum. 2003;XXII(1-2):31-3.

10. Garralda A, Espelde A, Iturralde O, Compains E, Maison C, Altarriba M, et al. Trasplante de córnea.Annals d` Oftalmología. 2006;29(Suppl. 2):163-74.

11. Fernández-Baca Vaca G, Arteaga Hernández V, Agilar Estévez J, Rodríguez martín J. Queratoplastias penetrantes en el hospital universitario de Canarias: Nuestra experiencia. Arch Soc Canar Ophthalmol. 2005.

12. Gayton Melicoff JA, Güell JL. Queratoplastia lamelar anterior (QLA). En: Menezo JL. Queratoplastia: Aspectos refractivos. Madrid: Secoir; 2005. p. 89-106.

13. Peris-Martínez C, Cisneros AL, Menezo JL. Indicaciones y factores que influyen en la queratoplastia refractiva. En: Menezo JL. Queratoplastia: Aspectos refractivos. Madrid: Secoir; 2005. p. 40-56.

14. Oliva M, Taylor H. Complicaciones inminentes en los trasplantes de córnea: diagnóstico y manejo parte I. Hightlights of Opthalmology. 2004;32(4):2-6.

15. Vajpayee RB. Corneal transplantation. New Delhi: Jaypee Brothers; 2002.

16. Menezo JL, Martínez Costa R, Mataix J. Inmunología y tratamiento del rechazo del injerto corneal. En: Menezo JL. Queratoplastia: Aspectos refractivos. Madrid: Secoir; 2005:287-98.

17. Feiz V, Mannis MJ, Kandavel G, Mc Carthy M, Izquierdo l, Eckert M, et al. Surface keratopathy after penetrating keratoplasty. Trans Am Ophthalmol Soc. 2001;99:159-70.

 

Recibido: 24 de febrero de 2008.
Aprobado: 24 de mayo de 2008.

 

Dra. Madelyn Jareño Ochoa. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: madelynjo@infomed.sld.cu.