REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA




Consideraciones generales sobre la renovación cutánea periocular con láser de CO2



General remarks on the periocular skin resurfacing with CO2 laser




Lázara Kenia Ramírez GarcíaI; Clara Gómez CabreraII; Maritza Díaz AzzeIII

IEspecialista de II Grado en Oftalmología. Instructora. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.
IIIEspecialista I Grado en Oftalmología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". La Habana, Cuba.

 




RESUMEN

Con la edad se producen una serie de cambios en la piel periocular que varían de persona a persona y muestran aumento en los pliegues, arrugas y cambios en su pigmentación. La sobreexposición a la luz solar acelera los cambios y, por tanto, el proceso de envejecimiento. Con esta revisión se pretende, de manera sencilla, mostrar las características más importantes del láser del CO2 usado como alternativa en la renovación cutánea periocular, ya que produce una desnaturalización del colágeno lo cual favorece la regeneración y moldeamiento de los tejidos, así como definir los criterios de selección de los pacientes candidatos a este tipo de cirugía según tipo de piel, las medidas de seguridad en el uso de este y los cuidados preoperatorios y posoperatorios que debe conocer todo médico oculoplástico que se inicie en este campo.

Palabras clave: Láser, resurfacing.



ABSTRACT

A series of changes occurred in the periocular skin as a result of aging and this varies on an individual basis leading to increased skinfolds, wrinkles and pigmentation changes. Overexposure to sunlight accelerates the changes and thus, the aging process. This review is aimed at showing in a simple way the most important characteristics of CO2 laser as an alternative for periocular skin resurfacing since it brings about collagen denaturalizing in favour of tissue regeneration and molding as well as at defining the selection criteria for candidates to this type of surgery according to the type of skin, the safety measures for the application of this surgery and the preoperative and postoperative care that every eye plastic surgery practitioner, who is taking his/her first steps in this field, must know.

Key words: Laser, resurfacing.

 




Con la aparición de la tecnología láser, la oftalmología ha sufrido una verdadera revolución y con la oculoplastia no podía ser menos. Con los nuevos equipos de CO2 adquiridos por Cuba, ha sido posible acceder a una multitud de intervenciones que estaban antes abandonadas por los oftalmólogos, quizás por no estar habituados al sangrado que entrañan la mayoría de los procedimientos orbito-palpebrales. El resurfacing láser constituye hoy día una técnica de frecuente uso para vaporizar, con control preciso, finas capas de tejido con el fin de obtener el rejuvenecimiento de la piel, así como tratar arrugas y lesiones cutáneas.1-4

Actualmente la renovación cutánea ablativa no se prefere como tratamiento debido a los prolongados períodos de cicatrización necesarios y de la posibilidad de efectos adversos.5 Otras técnicas no ablativas han demostrado resultados inferiores y, en los últimos años, la opinión ha dado un giro completo con la renovación cutánea ablativa por láser que obtiene resultados óptimos sin alternativas comparables.6-10

El primer trabajo publicado sobre el láser de CO2 para la renovación cutánea se centraba en el tratamiento de la quelitis actínica en el año 1968. Se consideró muy peligrosa para ser utilizada en grandes superficies cutáneas ya que provocaba con facilidad la formación de cicatrices. 8,11 No fue hasta finales de la década de los años ochenta que se retomó nuevamente este tipo de tratamiento, el cual constituye actualmente el método más efectivo y predecible para revertir los signos del daño por el sol y el envejecimiento.12-16 Su principio es eliminar las capas cutáneas externas dañadas y fomentar el desarrollo de un nuevo colágeno y epidermis.17 Sus efectos reafirmantes de los tejidos y la retracción del colágeno resultante consiguen una apariencia más tersa y sana.18-20

Con esta revisión se pretende, de manera sencilla, mostrar las características más importantes del láser del CO2 usado como alternativa en la renovación cutánea periocular, ya que produce una desnaturalización del colágeno lo cual favorece la regeneración y moldeamiento de los tejidos, así como definir los criterios de selección de los pacientes candidatos a este tipo de cirugía según tipo de piel, las medidas de seguridad en el uso de este y los cuidados preoperatorios y posoperatorios que debe conocer todo médico oculoplástico que se inicie en este campo.

Un láser es un aparato que genera un intenso rayo de luz, que es una forma de radiación electromagnética. La luz o rayo del láser que surge del tubo donde se origina puede ser o no visible, y esto dependerá de su longitud de onda que, a su vez, dependerá del medio que fue utilizado para producir el láser. Reciben su nombre de acuerdo con el medio activo dentro del tubo, como argón, helio-neón o dióxido de carbono.6

El láser de CO22 utiliza mezcla de gases de CO2, N, H; su longitud de onda es de 10,6 µm. Presenta un poder eléctrico de AC 115/230 V, 750 VA, 50/60 Hz y longitud del brazo de 1,698 mm. La profundidad de penetración es de 0,05 mm y tiene gran afinidad por el agua, por lo que actúa vaporizando el agua intracelular creando lisis celular.6,11

Para limitar la destrucción que se consigue por el efecto térmico del láser, se exigen dos detalles importantes:

1. Contar con una longitud de onda de emisión apropiada, que debe ser de alta absorción por las características ópticas de la piel.
2. Tener una densidad de potencia capaz de vaporizar el tejido, teniendo en cuenta que el tiempo de irradiación ha de ser menor que el tiempo de relajación térmica de la piel.21,22

Estos detalles están directamente relacionados con la denominada fototermólisis selectiva, cuyo objetivo es mantener confinado en el elemento diana el efecto térmico destructivo del láser. El tiempo de irradiación define el límite del efecto destructivo del láser y, gracias a él, pueden evitarse el fenómeno de difusión térmica y las indeseadas consecuencias negativas en el tejido vecino.8,12,23

Los mecanismos implicados en el rejuvenecimiento cutáneo no se han identificado claramente aunque, según los estudios a corto y largo plazos, el resurfacing con láser de CO2 produce zonas de fibroplasia con intensa actividad celular, vascular y compactación de la dermis papilar.13 Las evidencias clínicas y los estudios histológicos indican que, durante la vaporización, la conducción térmica hacia los tejidos vecinos es la causa de la compactación del colágeno y de la posterior producción de nuevas fibras que actúan retrayendo de manera importante la piel, para conseguir su mejoría estética.11 El soporte y el rejuvenecimiento periocular son prerrequisitos para alcanzar el éxito de un procedimiento de blefaroplastia, y los procedimientos de rejuvenecimiento facial completo complementan la cirugía periocular cosmética.14,15,17

Las precauciones que se deben tener en cuenta dentro del quirófano con el láser de CO2 son esenciales para proteger al paciente, al cirujano y al personal. El ingeniero biomédico debe ser un elemento más del equipo de trabajo y debe estar presente (o por lo menos disponible) en cada procedimiento. Se recomiendan las siguientes medidas generales de seguridad y cuidados para el paciente:24-30

Medidas para evitar incendio:

Medidas de seguridad para evitar inhalación:

Medidas de seguridad ocular:

La renovación cutánea periocular produce la vaporización de capas delgadas de tejido de manera controlada, con un daño térmico mínimo de la piel circundante. En dependencia del grosor de esta se decidirá el número de pases a aplicar y, de esta manera, se retirará la epidermis y un grosor variable de dermis.13,18,31,32

Los estudios histológicos de pieles sometidas a este tratamiento muestran reepitelización, desnaturalización y síntesis de colágeno, lo cual provoca contracción de sus fibras y engrosamiento de esta capa, logrando como resultado final su estiramiento.23,26,33-35

Este procedimiento consiste en aplicar el láser en la zona que será sometida a tratamiento. Posteriormente se retira la piel tratada y se aplica nuevamente el láser en un segundo pase. Se repite dicho proceder cuantas veces sea necesario, y siempre en cada pase se debe respetar la zona contigua para evitar que una determinada zona de tejido sea tratada en dos ocasiones de inmediato.15,26,36-37

El láser de CO2 presenta gran afinidad con el agua; por tanto, con los pases múltiples la epidermis es vaporizada y consecuentemente va disminuyendo la concentración de agua del tejido y la ablación va siendo cada vez más efectiva.9

Es de suma importancia el conocimiento de los diferentes tipos de piel, ya que nos proporciona de antemano el resultado y respuesta posoperatoria en cada paciente. A pesar de existir candidatos ideales según la clasificación de Fitzpatrick, se debe tener en cuenta nuestro clima; los tipo III y IV pueden ser tributarios de este tipo de procedimiento, aunque deben ser sometidos a tratamiento preoperatorio con inhibidores de los melanocitos y a estrecha vigilancia posoperatoria para el manejo de complicaciones a largo plazo, como son los cambios de pigmentación (cuadro).

El paciente que solicita este tipo de cirugía debe estar suficientemente informado por parte del médico de todo lo relacionado con el láser, el tiempo de recuperación y de que debe evitar la exposición al sol.24,29,31

En el preoperatorio se debe realizar un minucioso interrogatorio donde se precisen los antecedentes patológicos personales de alguna enfermedad sistémica general, así como si ha sido sometido previamente algún tipo de cirugía de párpados, ya sea estética o algún tipo de exéresis de lesiones benignas o malignas en la zona a tratar. Es de gran importancia si existe tendencia a formación de cicatrices o queloides en otras zonas del cuerpo, si el paciente es fumador, si hay embarazo o lactancia. La evaluación preoperatorio incluye:13,19,33

En el posoperatorio se recomienda:

El láser de dióxido de carbono no debe verse como un instrumento mágico. La efectividad de su instrumentación requiere de una nueva estética y no elimina la necesidad de tener un dominio sobre los principios quirúrgicos básicos.32

Las complicaciones que pueden aparecer en estos pacientes son las infecciones, eritema prolongado de más de cuatro meses, cicatrices, hiperpigmentación, hipopigmentación, sclera show, ectropión, dermatitis, entre otras.22,29

Después de consultas bibliográficas, de intercambio con otros países, específicamente México y Japón, y teniendo en cuenta nuestra incipiente experiencia en el tema, sugerimos como pautas principales ofrecer la mayor información posible al paciente antes de la intervención, con la elaboración de un consentimiento informado, la selección adecuada del tipo de piel y, sobre todo, saber de antemano cuáles son las expectativas de este paciente que se somete a una cirugía estética que, en muchas ocasiones, requiere combinar este procedimiento con otras cirugías correctoras para lograr mejores resultados finales.

Se concluye que el resurfacing láser es un procedimiento seguro y una alternativa válida de tratamiento del envejecimiento cutáneo periocular. Con la tecnología actual, los láseres de dióxido de carbono se emplean para eliminar capas de la piel con excelente control y, lo que es más importante, prácticamente pronostican los resultados de cada pase de vaporización durante el resurfacing, con mínimos riesgos de complicaciones si se conocen los detalles de la interacción láser-tejido y las limitaciones e indicaciones de este tratamiento. En las arrugas perioculares este tratamiento resulta particularmente difícil y exige conocer sobre las condiciones de la piel del párpado, las manifestaciones gravitacionales que ocurren con la edad y las relaciones que mantiene estrechamente con el músculo orbicular y con la órbita.

 

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Recibido: 3 de junio de 2008.
Aprobado: 15 septiembre de 2008.


Dra. Lázara Kenia Ramírez García. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana. La Habana, Cuba. E- mail: kramirez@infomed.sld.cu