TÉCNICA QUIRÚRGICA




Aportación de la cirugía microincisional a la subluxación congénita del cristalino

 



Contribution of the microincisional surgery to the treatment of congenital lens subluxation





Itziar Coloma GonzálezI; María González HerreraI; Encarnación Mengual VerdúII; José R. Hueso Abancéns
III

ILicenciado en Medicina. Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España.
IIDoctor en Medicina. Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España.
IIIDoctor en Medicina. Hospital Universitario San Juan de Alicante, Alicante, España.

 





RESUMEN

Describimos nuestra técnica quirúrgica en el tratamiento de la subluxación congénita del cristalino. En primer lugar se realiza una incisión corneal de 2,2 mm, seguida de capsulorrexis de 3-4 mm con cistitomo y pinzas de microincisión. Se introduce un anillo capsular endosacular, se aspira el contenido cristaliniano empleando el terminal de microincisión co-axial y para los restos periféricos los de la bi-axial, finalmente, se implanta una lente de cámara anterior de soporte iridiano (Artisan®). Con esta técnica se consigue una capsulorexis continua y circular de diámetro apropiado para la aspiración del material cristaliniano, sin que se produzcan desgarros radiales en esta. El empleo de los terminales de microincisión permite una mayor estabilidad de la cámara anterior con menor tracción sobre el diafragma zónulo-capsular.

Palabras clave: Microincisión coaxial, microincisión biaxial, subluxación congénita del cristalino, homocistinuria, tratamiento quirúrgico.



ABSTRACT

We describe our surgical technique for the treatment of congenital lens subluxation. It involves making a corneal incision of 2,2 mm, a capsulorhexis of 3-4 mm with a sharp cystitome and microincision capsulorhexis forceps. An endocapsular tension ring is implanted. The lens content
is sucked with coaxial microincisional handpiece and the peripheral rest with biaxial irrigation system. Finally, an Artisan intraocular lens is implanted. With this technique, we obtain a continuos and circular capsulorhexis with a good diameter to suck in the lens contents and we avoid radial tears. Microincisional implements allow us to obtain higher stability in the anterior chamber with less traction over the zonulo-capsular diaphram.

Key words: Coaxial microincisional surgery, biaxial microincisional surgery, congenital lens subluxation, homocystinuria, surgical treatment.


 

 

INTRODUCCIÓN

La subluxación congénita (fig. 1) del cristalino puede presentarse como una enfermedad ocular aislada o estar asociada a otros signos sistémicos como ocurre en el síndrome de Marfan, de Weil-Marchesani, la homocistinuria, el déficit de sulfito oxidasa y la hiperlisinemia. Se debe a la desinserción o diálisis de las fibras zonulares, esto debilita la sujeción del cristalino que se vuelve inestable, y pudiera ocasionar disminución de la agudeza visual, fotofobia, deslumbramiento diurno, diplopia monocular e incluso glaucoma secundario, entre otros.

El manejo quirúrgico de un cristalino subluxado presenta un alto riesgo de complicaciones. Por eso se han propuesto diferentes abordajes, desde lensectomías vía pars plana,1,2 hasta facoemulsificación vía anterior con anillo capsular,3 o ganchos dilatadores.4 A pesar de todo, no se ha logrado un consenso en cuanto al mejor abordaje, aunque sí, en que debe ser aquel que minimice la tracción zónulo-capsular y consiga una buena rehabilitación visual. En este trabajo, presentamos nuestro proceder quirúrgico ante esta patología.


TÉCNICA QUIRÚRGICA

En primer lugar, introducimos en cámara anterior un viscoelástico dispersivo mediante una aguja de insulina (fig. 2). El trayecto creado por la misma nos servirá de paracentesis durante la cirugía, por lo que, la realizamos a unos 30º de donde ubicaremos la principal de 2 mm de diámetro externo.

Para la estabilización del saco capsular, introducimos viscoelástico viscoadaptativo e iniciamos la capsulorrexis con cistitomo para continuarla con las pinzas de microincisión procurando conseguir un diámetro aproximado de 3-4 mm. Una vez completada, introducimos un anillo de tensión capsular estándar dentro del saco (fig. 3).

Para la hidrodisección empleamos la cánula de Akahosh y para la aspiración del contenido cristaliniano el terminal de microincisión co-axial. El acceso a los restos más periféricos lo conseguimos gracias al empleo de las cánulas bimanuales de aspiración-irrigación (fig. 4).

Para revertir la midriasis requerida hasta el momento inyectamos acetilcolina en cámara anterior (fig. 5). A continuación realizamos las incisiones para el implante de la lente intraocular (LIO) de cámara anterior con anclaje iridiano (Artisan).


CONCLUSIONES

El abordaje quirúrgico de la subluxación del cristalino es todo un reto para los cirujanos de polo anterior, dado que un alto porcentaje de las complicaciones más frecuentes comprometen al polo posterior. Por eso, se busca ante todo conseguir la mayor estabilidad posible del diafragma zónulo-capsular y la menor tracción de las estructuras intraoculares.

Para conseguir este objetivo consideramos muy importante el control de la dinámica de fluidos, es decir, conseguir el mayor control posible de lo que entra y sale del ojo mientras lo manipulamos, de manera que podamos mantener el equilibrio entre ambos. Para esto, ajustamos la presión de infusión en cada momento de la intervención procurando siempre que sea la adecuada para mantener una presión positiva en cámara anterior y realizamos incisiones del menor diámetro posible, ya que de esta manera se disminuyen las pérdidas incisionales. Además, actualmente contamos con gran variedad de material para la cirugía microincisional; no se necesita ampliar las incisiones antes de tener casi finalizada la intervención, esto supone todas las ventajas necesarias en cuanto a estabilidad y seguridad.

Otro aspecto de interés, por facilitar y dar seguridad en la cirugía, son los viscoelásticos. En la actualidad es tal la diversificación de este producto que es posible encontrar el apropiado para cada necesidad. En este tipo de cirugía, consideramos que el empleo de viscoelásticos tipo Healon® (viscoadaptativo), gracias a su alto peso molecular, resulta especialmente útil en dos situaciones: para la capsulorrexis -se consigue un mayor control sobre esta-, y una menor tasa de desgarros radiales» y para prevenir la posible profusión vítrea a través de la zona de desinserción zonular.

En cuanto a la elección de la lente intraocular (LIO) más apropiada para este tipo de pacientes, preferimos, al igual que Lifshitz y otros,5 la de cámara anterior con anclaje iridiano, ya que, con ella evitamos las suturas esclerales y su recambio es de menor dificultad. Además, nuestra experiencia con este tipo de implante es muy buena. La tasa de complicaciones intraoperatoria y posoperatorias es muy baja y los resultados refractivos más que aceptables.

En conclusión, creemos que la técnica presentada supone una buena alternativa por ser bastante segura, relativamente sencilla y, sobre todo, poco agresiva; favorece la conservación de las estructuras oculares, y una rehabilitación visual precoz y de buenos resultados.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Anteby I, Isaac M, BenEzra D. Hereditary Subluxated Lenses. Visual Performances and Long-term Follow-up after Surgery. Ophthalmology. 2003;110:1344-8.

2. Wu-Chen WY, Lestón RD, Summers CG. Functional and structural outcomes following lensectomy for ectopia lentis. J AAPPOS. 2005;9:353-7.

3. Moreno-Montañés J, Sainz C, Maldonado MJ. Intraoperative and postoperative complications of Cionni endocapsular ring implantation. J Cataract Refract Surg. 2003;29: 492-7.

4. Morris B, Cheema RA. Phacoemulsification using iris-hooks for capsular support in high myopic patient with subluxated lens and secondary angle closure glaucoma. Indian J Ophthalmol. 2006;54:267-9.

5. Aspiotis M, Asproudis I, Stefaniotou M, Gorezis S, Psilas K. Artisan aphakic lens implantation in cases of subluxated crystallyne lenses due to Marfan síndrome. J Refract Surg. 2006;22(1):99-101.




Recibido: 8 de marzo de 2009.
Aprobado: 18 de mayo de 2009.




Dra. Itziar Coloma González. Servicio de Oftalmología Hospital Universitario San Juan de Alicante. Ctra. N-332 Valencia-Alicante, s/n. 03550-San Juan (Alicante) España. E-mail: icg_ct@yahoo.es