COMUNICACIÓN BREVE



Estrategia cubana para el tratamiento de la retinosis pigmentaria



Cuban strategy for the treatment of retinitis pigmentosa




Lázaro Joaquín Pérez AguiarI; Obel García BáezII

IEspecialista de I Grado en Oftalmología. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". El Vedado. La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Auxiliar. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos". La Habana, Cuba.

 




RESUMEN

Se describe la concepción lógica del tratamiento cubano para la retinosis pigmentaria, en pacientes con visión. En ella se consideran las alteraciones que sufren los fotorreceptores, capas retinianas y vasos sanguíneos, durante el proceso de remodelación en las enfermedades retino-degenerativas, las propiedades del tejido graso utilizado en una microcirugía, los efectos de la ozonoterapia, electroterapia y algunos suplementos que se combinan para integrar un tratamiento multiterapéutico, individualizado. Los controles periódicos favorecen la individualización del tratamiento. Esta alternativa terapéutica procura aumentar la supervivencia de los fotorreceptores resistentes al proceso degenerativo.

Palabras clave: Retinosis pigmentosa, estrategia cubana, remodelación.



ABSTRACT

The logical conception of the Cuban treatment for retinitis pigmentosa in sighted persons was described in this paper. It considered the alterations in photoreceptors, retinal layers and blood vessels during the process of remodelling in retinal degenerative diseases; the properties of the fat tissue used in a microsurgery; the effects of ozone therapy, electrotherapy and some supplements that are combined to be part of a customized multitherapy. The systematic control favors the customization of treatment. This therapeutic alternative intends to raise the survival of degenerative process-resistant photoreceptors.

Key words: Retinitis pigmentosa, Cuban strategy, remodelling.


 



INTRODUCCIÓN

Retinosis pigmentaria (RP) se le denomina a un grupo heterogéneo de enfermedades heredo-degenerativas de retina, que producen una progresiva disfunción visual por pérdida de fotorreceptores y capas retinianas, incluyendo el epitelio pigmentario retiniano y la coriocapilar. Las degeneraciones retinianas se agrupan en tres categorías, las que afectan los conos, otras que afectan conos y bastones y un tercer grupo donde el deterioro comienza por células de la estructura retiniana. A pesar de que las tres categorías tienen mecanismos biológicos primarios diferentes, todas producen el mismo resultado, pérdida de fotorreceptores y capas retinianas por muerte celular, seguida de la remodelación neuronal de los grupos celulares sobrevivientes al proceso de degeneración.1

Actualmente se desarrollan diferentes esquemas de tratamiento utilizando implantes biónicos o prótesis, 2 con la intención de rescatar o reconstruir algunos elementos del tejido retiniano, pero en ocasiones ignoran total o parcialmente el proceso de remodelación retiniana, el cual es una regla en todas las enfermedades degenerativas de retina. Un enfoque más objetivo sustentaría el desarrollo de estrategias, cuya orientación multiterapéutica procurara prolongar la supervivencia neuronal el mayor tiempo posible, lo cual significa, esforzarse al máximo por mantener la función visual.3

En 1987, el destacado científico cubano, Profesor Emérito, Doctor en Ciencias Médicas Orfilio Peláez Molina, comenzó a aplicar en pacientes cubanos afectados de retinosis pigmentaria, una estrategia multiterapéutica que combina la realización de una microcirugía oftalmológica -única en su tipo- con la ozonoterapia, electromagnetoterapia y suplementos utilizados internacionalmente para este padecimiento. Este se convirtió en un tratamiento múltiple e individualizado sin antecedentes en la historia de la oftalmología.

El apoyo recibido por el gobierno cubano desde sus inicios, permitió desarrollar un programa nacional para la generalización de esta alternativa terapéutica en todo el país, que garantiza el control permanente de la función visual de todos los enfermos, y la detección precoz de la enfermedad a través de una pesquisa activa, de orientación multidisciplinaria. Esto le ha permitido a Cuba obtener una experiencia clínica incalculable valor en este campo de la ciencia, y mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

En este artículo se describe la concepción lógica del tratamiento cubano para la retinosis pigmentaria, en pacientes con visión.



ESTRATEGIA CUBANA PARA EL TRATAMIENTO DE LA RETINOSIS PIGMENTARIA



Técnica quirúrgica

La cirugía consiste en una transposición autóloga, pediculada, de tejido graso retro-orbitario sobre el espacio supracoroideo. Se utiliza la capacidad del tejido adiposo de producir un proceso de angiogénesis cuando se relaciona con otros tejidos,4 con la formación de vasos sanguíneos, aumentando el flujo sanguíneo, el aporte de oxígeno y de nutrientes.5 Esta circunstancia podría influir favorablemente, aumentando la supervivencia celular en tejidos que sufren una marcada remodelación vascular que incluye la atrofia y desaparición de la coriocapilar en las áreas retinianas afectadas, produciendo por consiguiente un déficit de oxígeno y de otros elementos necesarios para el metabolismo celular, en una estructura en la que normalmente se necesitan grandes cantidades de oxígeno para garantizar un buen funcionamiento.6

Se conoce que el tejido graso contiene y segrega una variedad de péptidos bioactivos conocidos como adipokinas, que controlan diferentes funciones autocrinas y paracrinas, locales y sistémicas, incluyendo al sistema nervioso central (SNC).7 También se ha observado que la actividad sináptica del SNC es promovida por fosfolípidos específicos que actúan como mensajeros, mediados por fosfolipasas, y que interviene en la formación de neurotransmisores, citokinas y factores neurotróficos e influye en los canales iónicos y en la despolarización de la membrana celular. Existen evidencias cada vez más crecientes de que participan en interacciones extensas entre neuronas, astrocitos, oligodendrocitos, microglia, células de la microvasculatura y otras, lo cual contribuye en el desarrollo, protección y reparación de células en el sistema nervioso central.8

El tejido graso se identifica actualmente como una gran maquinaria metabólica con capacidad de expresarse y responder ante numerosos receptores aferentes procedentes de hormonas sistémicas tradicionales, así como señales aferentes del SNC.9 Por tanto, además del repertorio biológico necesario para almacenar energía, el tejido graso está involucrado en una red interactiva para coordinar gran cantidad de procesos biológicos, donde se incluyen el metabolismo energético, las funciones neuroendocrinas y la función inmunológica.10,11 Deberíamos considerar también la presencia de luteína y zeaxantina en este tejido,12 y que histológicamente es uno de los siete tipos de tejido conectivo de nuestro organismo, por lo cual contiene células mesenquimatosas o células madres con permanente capacidad de diferenciación.13 La técnica quirúrgica cubana posee la ventaja de que se realiza una transposición autóloga, pediculada de tejido graso retro-orbitario al espacio supracoroideo, sin perder las relaciones anatómicas básicas con el tejido graso retro-orbitario, lo cual impide que las células grasas se atrofien fácilmente, y permite que se garantice su funcionamiento por tiempo prolongado. Por todo lo anteriormente expuesto se considera que la técnica quirúrgica constituye el tratamiento más importante dentro de la estrategia cubana y que es un proceder terapéutico lógico, que debe aplicarse de forma precoz en pacientes con visión, si se tiene en cuenta plenamente el proceso de remodelación neuronal y vascular que sufren estas retinas debido a la enfermedad.


Aplicación de la ozonoterapia

La ozonoterapia es un tratamiento eficaz, inocuo, natural, no costoso y seguro para varias enfermedades, especialmente infecciosas, inflamatorias, circulatorias y degenerativas.14 Actualmente son ampliamente conocidas y utilizadas sus propiedades germicidas para destruir bacterias, virus y hongos, tanto en la medicina como en la industria.15 Sus propiedades hemorreológicas disminuyen la viscosidad sanguínea y facilitan la circulación a través de los vasos sanguíneos de todo el cuerpo, mejorando el metabolismo y la flexibilidad de la membrana del eritrocito para entregar una mayor cantidad de oxígeno a los tejidos necesitados.16 Sus propiedades como antioxidante (dosis entre 20-40 mg/mL), permiten el control de la liberación de radicales libres de oxígeno.17 La estimulación sobre sistemas biológicos como los de la superoxi-dismutasa, glutatión peroxidasa y la catalasa, y su acción sobre la peroxidación lipídica, son apreciadas como parte de diferentes tratamientos en todo el mundo.18 Sus propiedades como inmunomodulador del sistema retículo-endotelial y estimulador en la formación de interferones, interleuquinas, citoquinas, y la actividad lisosomal, poseen aplicaciones clínicas diversas.19 Todos estos efectos son temporales, por eso se necesitan aplicaciones con una frecuencia predeterminada que sigan criterios personalizados para lograr los efectos deseados en cada paciente.

Se conoce que en los fotorreceptores se produce un proceso de acortamiento de los segmentos externos, causado por la incapacidad de utilizar adecuadamente las opsinas que contribuyen a la formación de los discos de estos segmentos externos, y que se redistribuyen en el segmento interno. Se adiciona, la incapacidad de las células del epitelio pigmentario retiniano de transportar los elementos de desecho provenientes del fotorreceptor, lo cual produce un proceso de peroxidación lipídica en los segmentos externos de las células visuales, acumulación de radicales libres en el espacio subretinal, cambios en el metabolismo del fotorreceptor, disminución de los niveles de oxigenación y de los niveles de glutatión en el epitelio pigmentario con liberación de aldehídos citotóxicos y genotóxicos, derivados de la peroxidación lipídica y acumulación de material glial proveniente de las células de Muller, disminuyendo así, el espacio subretinal.20 Por todo lo anterior consideramos que la ozonoterapia pudría disminuir alguna de estas alteraciones.


Aplicación de la electroterapia

La electroterapia es una alternativa terapéutica utilizada en varias especialidades médicas especialmente la electroestimulación de baja frecuencia, la cual se ha utilizado en oftalmología como alternativa en el tratamiento de enfermedades de retina como la degeneración macular relacionada con la edad21 y las neuropatías.22

Esta alternativa terapéutica produce efectos bien conocidos sobre la liberación de iones que se desplazan, dando lugar a reacciones químicas y concentraciones iónicas en las membranas celulares, lo cual altera su permeabilidad y varía la composición química de la estructura íntima de los tejidos, aumentando la permeabilidad de la membrana celular, incrementando la actividad de la bomba sodio-potasio, el aumento de las concentraciones de adenosintrifosfato (ATP) intracelular y la magnitud de la excitabilidad celular, que varía la intensidad de los potenciales de acción y la cantidad de fibras excitadas por un estímulo de determinada intensidad.23 Se utiliza para aumentar la circulación sanguínea y linfática en las áreas de aplicación, la oxigenación de las células retinianas, el trofismo de estas; y consecuentemente aumentar la actividad metabólica local, la fagocitosis, el acceso de diferentes sustancias al espacio intercelular y al intracelular. Esto influye en la despolarización de la membrana celular y favorece el proceso de supervivencia celular.24 Además en pacientes operados tiene un beneficioso efecto analgésico y antiinflamatorio.25

Uso de suplementos y recomendaciones

Las vitaminas, minerales y productos naturales que actúan como antioxidantes, son indicados entre los ciclos evaluativos del tratamiento, para evitar el incremento de radicales libres en el organismo.26 Los bloqueadores de canales de calcio,27 junto a otros como la luteína y la zeaxantina, son indicados en estos pacientes como complemento necesario en las degeneraciones retinianas.28

La protección contra la luz solar utilizando filtros adecuados para estas enfermedades, la eliminación del hábito de fumar, una alimentación balanceada y la práctica de ejercicios, completan las recomendaciones.29


CONSIDERACIONES GENERALES

El tratamiento cubano está dirigido a pacientes con visión, por eso, en los estadios iniciales de la enfermedad su aplicación, es ideal. El objetivo biológico de este tratamiento combinado y personalizado, es prolongar la supervivencia de las células visuales resistentes al proceso degenerativo, contribuyendo en lo posible a disminuir el estrés celular, lo cual podría aumentar la viabilidad de una retina que sufre un proceso de remodelación total como ocurre en la retinosis pigmentaria. Por lo tanto, las personas con ceguera total no son tributarias de la aplicación de este tratamiento.

Como enfermedad oculo-degenerativa crónica, la estrategia de seguimiento de los pacientes, debe ser similar a la empleada en otras enfermedades crónicas como por ejemplo, la diabetes o la hipertensión arterial. Son imprescindibles los controles periódicos para ajustar los tratamientos individualizados de acuerdo con la expresión de la enfermedad y a los resultados alcanzados. Los estudios oftalmológicos de seguimiento evolutivo deben contemplar esta estrategia de control permanente, a fin de procurar objetividad en la evaluación posterior.

La terapéutica cubana es una alternativa más, que propone mejorar la calidad de vida de los pacientes que aún mantienen función visual. Es una estrategia de rescate, que intenta preservar la visión del paciente el mayor tiempo posible, considerando que siempre esto será mejor, que emplear recursos artificiales (implantes de células madres, chips, retinas artificiales, etc.) en personas ya ciegas, aunque evaluamos con mucho respeto, esperanza y solidaridad humana todos los esfuerzos dirigidos a mejorar la calidad de vida de todas las personas afectadas por esta enfermedad.



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Recibido: 5 de mayo de 2009
Aprobado: 2 de julio de 2009




Dr. Lázaro Joaquín Pérez Aguiar. Centro Internacional de Retinosis Pigmentaria "Camilo Cienfuegos"Calle L No. 151 esquina 13, Vedado. El Vedado. Ciudad de La Habana, Cuba. E-mail: drlazaro@retina.sld.cu