PRESENTACIÓN DE CASOS



Endoftalmitis poscirugía de catarata por Stenotrophomona maltophila




Postsurgical endophthalmitis caused by Stenotrophomona maltophila




Meisy Ramos LópezI; Juan Raúl Hernández SilvaI; Frank Eguía MartínezII; Reina Llamos DuriveII; Marcelino Río TorresIV; Carmen M. Padilla GonzálezV

IEspecialista de II Grado en Oftalmología. Asistente. Investigadora Auxiliar. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de La Habana, Cuba.
IIEspecialista de II Grado en Oftalmología. Instructor. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de La Habana, Cuba.
III Especialista de I Grado en Microbiología. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de La Habana, Cuba.
IVEspecialista de II Grado en Oftalmología. Profesor Titular. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de La Habana, Cuba.
VEspecialista de I Grado en Medicina General Integral y en Bioestadística. Máster en Economía de la Salud. Asistente. Instituto Cubano de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer". Ciudad de La Habana, Cuba.

 





RESUMEN

Se presenta la caracterización y manejo terapéutico de tres casos de endoftalmitis bacteriana posoperatoria causada por el germen Stenotrophomona maltophilia. La endoftalmitis es la inflamación de los tejidos intraoculares, considerada como la más devastadora de las complicaciones posoperatorias; posee pronóstico visual muy reservado y un elevado riesgo de secuela. La Stenotrophomona maltophilia es una bacteria gramnegativa, género de las Pseudomonas, de baja patogenicidad, nosocomial, con alta resistencia a los antimicrobianos de cuarta generación y presente frecuentemente en pacientes inmunodeprimidos o de larga estadía de hospitalización. Son pocos los reportes hallados de infección intraocular por este germen. El pronóstico visual es favorable con un diagnóstico precoz y la aplicación del tratamiento adecuado, aunque se reporta recaídas con frecuencia. En este artículo se presentan los tres primeros casos de endoftalmitis poscirugía de catarata por Stenotrophomona maltophilia reportados en Cuba en los meses de enero y febrero de 2008.

Palabras clave: Stenotrophomona maltophilia, endoftalmitis, facoemulsificación, intravítrea, vitrectomía.


ABSTRACT

This paper presented the characterization and therapeutical management of three cases suffering bacterial endophthalmitis caused by Stenotrophomona maltophilia after surgery. This disease is the inflammation of intraocular tissues, considered as one of the most devastating postoperative complications; it has a very conservative visual prognosis and high risk of sequelae. Stenotrophomona maltophilia is a low pathogenicity, nosocomial Gramnegative bacterium of Pseudonomas genus, which is highly resistant to fourth generation antimicrobials and is often present in immunodepressed patients or in those people who have been hospitalized for a long time. Few reports have been found about intraocular infection by this germ. With early diagnosis and adequate treatment, the visual prognosis is favourable, although frequent relapses are reported. This article presented the three first reported cases of post-cataract surgery endophthalmitis induced by Stenotrophomona maltophilia in our country. They occurred in January and February, 2008.

Key words: Stenotrophomona maltophilia, endophthalmitis, phacoemulsification, intravitreous, vitrectomy.






INTRODUCCIÓN

La Stenotrophomona maltophilia (SM), antiguamente conocida como Pseudomonas maltophilia o Xantomona maltophilia, es una bacteria gramnegativa, pequeña, fina, no fermentadora de glucosa; su hábitat natural es en ambiente acuático. Se ha identificado como un germen aerobio obligado, que no crece a una temperatura inferior a 5 °C, y a una temperatura superior de 40 °C, la temperatura óptima para su crecimiento es la de 35 °C. Este germen se considera un patógeno nosocomial altamente resistente. Está presente especialmente en pacientes inmunocomprometidos, que requieren estancias prolongadas en unidades de cuidados intensivos. Esta bacteria provoca frecuentemente infecciones pulmonares, sobre todo en pacientes acoplados a ventiladores, también meningitis y bacteriemias.1-3

Este organismo ha sido hallado en los últimos años como patógeno ocular. Se han reportado casos con infecciones pos traumáticas, queratitis, escleritis y posquirúrgica.4 El primer reporte de endoftalmitis posoperatoria por Stenotrophomona maltophilia fue realizado por Chen y otros, en 1992, en un paciente con inmunodeficiencia adquirida luego de un implante intravítreo de ganciclovir.5

En este artículo se presentan los tres primeros casos de endoftalmitis poscirugía de catarata por Stenotrophomona maltophilia reportados en Cuba en enero y febrero de 2008.



PRESENTACIÓN DE CASOS


Caso 1

Paciente femenina de 70 años de edad con antecedente de diabetes mellitus tipo ll, fue evaluada por presentar pérdida brusca de la visión y dolor en ojo izquierdo luego de tres días de recibir cirugía de facoemulsificación coaxial (FCx) vía córnea clara hora 12, con implante de lente intraocular plegable. Al examen ocular del ojo afectado hallamos una agudeza visual (AV) de cuenta dedos (CD ), escaso edema palpebral e hiperemia conjuntival, edema corneal leve, hipopion 1 mm y presencia de membrana tapizando la cara anterior del iris y área pupilar, disminución del reflejo rojo naranja de fondo con visualización del disco óptico y los vasos mayores de la retina. Se le realizó toma de muestra de humor acuoso y vítreo, que se cultivó en medios de AgarSangre, Agar-Chocolate, Tiogliclato y Saboreau. Administramos inmediatamente intravítrea (IV) de vancomicina (1 mg), ceftazidima (2,25 mg) y dexametasona (0,4 mg) y hospitalizamos al paciente. A las dos horas del tratamiento inicial comenzamos con tratamiento local de antibióticos fortificados de vancomicina 50 mg/mL y ceftazidima 50 mg/mL cada una hora durante las 24 horas del día, midriáticos ciclopléjicos cada 6 horas y prednisolona 1 % tópico cada 3 horas (tabla 1).


A las 24 horas comienza a crecer un gramnegativo en los cultivos de AgarSangre y Agar-Chocolate, tres días mas tarde se aísla la SM por el Sistema API ID32 GN (Analytical Profile Index, Biomerieux, Francia) y método difusión de discos, con sensibilidad antibiótica a la ceftazidima, sulfametoxazol y ciprofloxacino (tabla 2).

Las condiciones clínicas comenzaron a mejorar considerablemente luego del tratamiento inicial a las 48 horas con una desaparición del hipopión, reducción de membrana pupilar, la cual desapareció totalmente al cuarto día sin dejar secuelas. Fue posible visualizar detalles del fondo de ojo a las 72 horas. Se decidió darle alta al octavo día cuando presentaba una recuperación óptima del cuadro clínico y una agudeza visual mejor corregida (MAVC) de 20/70. A los seis meses la AV final fue de 20/40 (fig. 1).

Caso 2

Paciente masculino de 83 años de edad, aparentemente sano, que fue evaluado por presentar pérdida brusca de visión y dolor en ojo izquierdo luego de cinco días de recibir cirugía de facoemulsificación coaxial (FCx) vía córnea clara hora 12, con implante de lente intraocular plegable. La agudeza visual inicial (AV) en el ojo afectado fue de movimiento de mano (MM). Al examen ocular por biomicroscopia hallamos una hiperemia conjuntival moderada, con edema corneal de moderado a severo, hipopión 1,5 mm, pérdida del reflejo rojo de fondo sin poder visualizar detalles de retina, hipertensión ocular (HTO = 28 mmHg).

Se le realizó ultrasonido modo B donde mostró opacidades vítreas de mediana reflectividad que ocupa toda la cavidad, imagen de desprendimiento posterior del vítreo y retina aplicada. Se le realiza toma de muestra de humor acuoso y vítreo y se cultiva en los medios de AgarSangre, Agar-Chocolate, Tiogliclato y Saboreau. Administramos intravítrea (IV) de vancomicina (1 mg), ceftazidima (2,25 mg) y dexametasona (0,4 mg) y hospitalizamos al paciente. A las dos horas del tratamiento inicial comenzamos con tratamiento local de antibióticos fortificados de vancomicina 50 mg/mL y ceftazidima 50 mg/mL cada una hora durante las 24 horas del día, midriáticos ciclopléjicos cada 6 horas y prednisolona 1 % tópico cada 3 horas hipotensores oculares local y sistémico (tabla 1). Pasada 48 horas no encontramos mejoría del cuadro. El resultado microbiológico al tercer día, aísla un germen gramnegativo del tipo de SM con sensibilidad a la amikacina sulfametoxazol, ciprofloxacino y resistencia a la ceftazidima (tabla 2) por lo que se decide realizar vitrectomia pars plana (VPP) asociado a inyección intravítrea de amikacina 1 mg, y se agrega ciprofloxacino oral 500 mg/día. La mejoría clínica posterior a la vitrectomía fue considerable y se dio de alta hospitalaria al décimo día con MAVC de 20/80, recuperación completa del reflejo rojo de fondo y se pudo visualizar disco óptico de buena coloración, bordes definidos y retina aplicada. A los 6 meses la AV final fue de 20/60. (fig. 2).


Caso 3

Paciente femenina de 73 años de edad aparentemente sana, fue evaluada por presentar pérdida brusca de visión ojo derecho, luego de tres días de recibir cirugía de facoemulsificación coaxial (FCx) vía córnea clara hora 12, con implante de lente intraocular plegable. La agudeza visual inicial (AV) en el ojo afectado fue de cuenta dedos (CD) y al examen ocular hallamos edema corneal moderado, hipopión 2,5 mm y presencia de membrana pupilar densa, sinequias posteriores. Fue imposible visualizar detalles de fondo por lo que se realiza ultrasonido modo B el cual muestra opacidades en vítreo anterior y medio de poca reflectividad, retina aplicada. Se le realiza toma de muestra de humor acuoso y vítreo y se cultiva en medios de AgarSangre, Agar-Chocolate, Tiogliclato y Saboreau. Administramos inmediatamente intravítrea (IV) de vancomicina (1 mg), ceftazidima (2,25 mg) y dexametasona (0,4 mg) y hospitalizamos al paciente. A las dos horas del tratamiento inicial comenzamos con tratamiento local de antibióticos fortificados de vancomicina 50 mg/mL y ceftazidima 50 mg/mL cada una hora durante las 24 horas del día, midriáticos ciclopléjicos cada 6 horas y prednisolona 1 % tópico cada 3 horas (tabla 1). En los cultivo se aísla un gram negativo en AgarSangre y Agar-Chocolate, tres días mas tarde se identifica la SM (tabla 2). Las condiciones clínicas comenzaron a mejorar luego del tratamiento inicial con una recuperación óptima al quinto día. El examen ocular al alta mostró córnea transparente, escasas células en humor acuoso, no presencia de membrana pupilar y es posible visualizar disco óptico de buena coloración y retina aplicada. La agudeza visual mejor corregida (MAVC) al alta fue de 20/80 teniendo una recuperación de 20/40 a los seis meses.


DISCUSIÓN

La Stenotrophomona maltophilia (SM) es un patógeno nosocomial que se ha descrito como un germen oportunista en pacientes inmunodeprimidos, aunque existen reportes de endoftalmitis en pacientes aparentemente sanos como los descritos por nuestra serie de casos.3, 5,6

Fue reportado por primera vez como germen causante de infecciones oculares por Chen y otros autores en 1992.5. Kaiser y otros autores7 reportan un caso de endoftalmitis por Stenotrophomona maltophilia posterior a 6 días de la cirugía de catarata en una paciente femenina de 76 años de edad inmunodeprimida. El tratamiento inicial fue la vitrectomía pars plana (VPP) con intravítrea (IV) de vancomicina y tobramicina, el cultivo fue positivo a SM y resistente a los antibióticos inicialmente utilizados pero sensible a ceftazidima, gentamicina, ciprofloxacino y sulfametoxazol; sin embargo, el paciente responde favorablemente al tratamiento inicial, pero presenta recaída 6 semanas después del tratamiento. Se le realiza una segunda VPP con intravítrea de ceftazidima combinado con tratamiento oral de ciprofloxacino y sulfametoxazol con resultados exitosos.

En el reporte de nuestra serie de casos todos desarrollaron endoftalmitis entre los días tercero y quinto posteriores a la facoemulsificación, solo una paciente tenía antecedente de diabetes mellitus, no fueron pacientes inmunodeprimidos, ni con antecedentes de grandes estadías de hospitalización, resultados que coinciden con algunos autores6

El tratamiento inicial en nuestra serie de casos fue la inyección intravítrea de 1 mg y ceftazidima 2,25 mg a todos los casos. El cultivo fue positivo a SM con resultados del antibiograma entre los días tercero y cuarto. Todos los pacientes fueron sensibles a ciprofloxacino y sulfametoxazol, dos pacientes sensibles a ceftazidima y dos pacientes sensibles a la amikacina, todos fueron resistentes a imipenem, ceftriaxone y gentamicina (tabla 2).

Estos resultados fueron similares a otros autores.3,6-8 Un paciente de nuestra serie de casos necesitó recibir nuevamente tratamiento por no haber presentado mejoría, lo cual coincidió con que había sido resistente a la ceftazidima, Se decide realizar VPP cono segunda opción de tratamiento y colocar intravítrea de amikacina a la cual fue sensible por el antibiograma (caso 2, de tabla 2). El resultado final de los tres casos fue exitoso, se obtuvo una agudeza visual mejor corregida (MAVC) promedio de 20/40.

En los artículos revisados, la mayoría de los autores muestra una buena respuesta al tratamiento estándar para la endoftalmitis posquirúrgica a pesar de la resistencia de los antibióticos empleados; sin embargo, se ha detectado una gran incidencia de recaídas luego de la cuarta o sexta semanas de tratados.5-10 Chaudhry y otros autores8 reportan una serie de 4 casos, dos de ellos respondieron bien al tratamiento inicial y los demás necesitaron otro tratamiento con VPP y una segunda inyección de antibiótico por recaída entre los siete y 45 días; a pesar de esto se obtuvo en todos los casos una mejoría satisfactoria con intravítrea y/o VPP. Karakurt y otros autores6 en sus seis series de casos reportados hallaron una mejoría en cinco de ellos con el tratamiento médico (IV de antibiótico) un caso presentó cuatro episodios de recaídas, por lo que fue necesario la VPP con explante del lente intraocular (LIO) para obtener una remisión completa. Se reporta una reincidencia en alrededor el 71 % de los casos con endoftalmitis posquirúrgica por SM 6-9

En un estudio realizado por Stern10 y otros autores se plantean que los posibles factores de riesgos involucrados en las recaídas en los pacientes con endoftalmitis posoperatoria pueden ser las infecciones por gérmenes gramnegativos, los pacientes inmunodeprimidos, aquellos organismos resistentes a múltiples antibióticos y un inadecuado tiempo de exposición de los antibióticos.

La resistencia a los antibióticos pudiera ser la causa de los episodios reiterados que se reportan en estos casos por varios autores.5-8 El que no hubiera recaídas en nuestra serie de casos pudiera estar relacionado con el antecedente de ser pacientes sanos, con que el diagnóstico fue precoz (tres a cinco días) y con la prontitud en la aplicación del tratamiento adecuado.

Por muchos años se ha mostrado que la endoftalmitis asociada a gérmenes gramnegativos usualmente cursan con mal pronóstico visual, sin embargo se sabe que existen algunos gramnegativos de baja virulencia que ocasionan un cuadro clínico más leve, con un comienzo tardío de los síntomas y un pronóstico visual mejor.

A pesar de la alta recurrencia y resistencia a los antibióticos mostrada por la endoftalmitis causada por SM, los resultados de la agudeza visual final de los casos reportados son favorables.6, 8,11 Chaudhry y otros autores8 obtuvieron una agudeza visual final entre 20/30 y 20/50 en la mayoría de sus casos, solo un caso terminó con AV de 20/400 por edema macular persistente. Nosotros reportamos un valor promedio equivalente a 20/40 según la cartilla de Snellen.

El hábitat natural de la Stenotrophomona maltophilia es acuático, ha sido aislado en equipos respiratorios, fluidos, nebulizadores, medicamentos inhalados, soluciones de lentes de contactos, tubos de toma de muestras sanguíneas y en manos de cirujanos3. En un estudio realizado por Kaspar y otros11 hallan la SM como el germen más frecuentemente aislado en el fluido de aspiración de los equipos de facoemulsificación y vitrectomía. Horster y otros autores12 reportan un brote de 26 casos de endoftalmitis poscirugía de catarata donde se detectó que la solución de irrigación utilizada durante la cirugía estaba contaminada con SM.

Los tres casos reportados en nuestra serie, se presentaron en un intervalo de uno a dos semanas entre ellos, en el mismo quirófano con cirujanos diferentes y desafortunadamente no se detectaron las causas que desencadenaron la presencia de este germen oportunista.

 

CONCLUSIONES

La Stenotrophomona maltophilia puede ser un germen causante de endoftalmitis posoperatorias agudas tras facoemulsificación, con un pronóstico visual favorable en la mayoría de los reportes hasta la fecha; sin embargo en algunos casos su curso puede ser persistente y recurrente a pesar de ser sensibles a los antibióticos intravitreos empleados, por lo que se recomienda un seguimiento estricto hasta lograr una remisión completa del cuadro. La descripción de esta serie de casos ha sido la primera reportada en nuestro país y Centroamérica.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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5. Chen S, Stroh EM, Wald K, Jalkh A. Xanthomonasmaltophilia endophthalmitis after implantation of sustained-release ganciclovir. AmJ Ophthalmol. 1992;114:772-3

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8. Chaudhry NA, Flynn HW Jr, Smiddy WE, Miller D. Xanthomonas maltophilia endophthalmitis after cataract surgery. Arch Ophthalmol. 2000;118(4):572-5.

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10. Stern GA, Engel HM, Driebe WT. Recurrent postoperative endophthalmitis. Cornea. 1990;9:102-7.

11. Kaspar H, Grasbon T, Kampik A. Automated surgical equipment requires routine disinfection of vacuum control manifold to prevent postoperative endophthalmitis. Ophthalmology. 2000;107(4):685-90.

12. Horster S, Bader L, Seybold U, Eschler I, Riedel KG, Bogner JR. Stenotrophomonas maltophilia induced post-cataract-surgery endophthalmitis: Outbreak investigation and clinical courses of 26 patients. Infection. 2009 Apr;37(2):117-22.



Recibido: 6 de agosto de 2009.
Aprobado: 15 de octubre de 2009.



Dr. Meisy Ramos López. Instituto Cubano de Oftalmología «Ramón Pando Ferrer». Ave. 76 No. 3104 entre 31 y 41 Marianao, Ciudad de La Habana. La Habana, Cuba. E-mail: meisyrl@infomed.sld.cu