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Revista Cubana de Oftalmología, enero-junio, 1995

Trabajos Originales

Hospital Clinicoquirúrgico Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba

Resultados del injerto autógeno del maxilar en las fracturas del suelo orbitario

Dr. José Manuel Díaz Fernández1 y Dr. Alberto James Pita2
  1. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. Profesor asistente del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Santiago de Cuba.
  2. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial del Hospital "Hermanos Ameijeiras" de Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se presenta un estudio longitudinal de los pacientes con fractura del suelo orbitario, ingresados en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Clinicoquirúrgico "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba, en el bienio 1987 a 1989, con la finalidad de evaluar el tratamiento mediante la aplicación del injerto óseo autógeno con pared anterior del seno maxilar. En la serie investigada se obtuvieron buenos resultados y se logró eliminar algunos de los síntomas y signos como diplopia y enoftalmos, entre otros. Se comprobó que los desplazamientos del globo ocular en sentido anteroposterior hasta 3,0 mm y verticales no mayores de 4,0 mm se resuelven satisfactoriamente con el método descrito. La efectividad terapéutica del mismo se demuestra por medio del análisis de variables cuantitativas.

Palabras clave: FRACTURAS ORBITALES/terapia; TRASPLANTE OSEO; TRASPLANTE AUTOLOGO, SENO MAXILAR/cirugía.

INTRODUCCION

Durante los últimos años se han utilizado exitosamente en el tratamiento de las fracturas del suelo orbitario diferentes tipos de implantes: láminas de metil metacrilato prefabricadas,1-3 acrílico rápido,4 duramadre liofilizada;5 silastec,6,7 teflón y supramid.7,8 No obstante, los resultados obtenidos con los injertos autógenos, llámese cartílago9 o hueso,10,11 se consideran superiores a los logrados con materiales aloplásticos.

El presente estudio tiene como finalidad identificar las características terapéuticas del injerto óseo autógeno de la pared anterior del seno maxilar en las fracturas del suelo orbitario y precisar el grado de desplazamiento del globo ocular, que se adapte a los ofrecimientos dimensionales de este tipo de injerto.

METODO

Se llevó a cabo una investigación longitudinal en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba entre 1987 y 1989, período durante el cual 18 pacientes presentaron fracturas del piso orbitario con posibilidades de ser intervenidos quirúrgicamente por el citado método.

Se estableció un muestreo sistemático con intervalo fraccionado muy corto dada la escasa frecuencia de este tipo de afección.

Para precisar el grado de desplazamiento del globo ocular se indicó estudio oftalmológico (exoftalmometría y medición del nivel pupilar); se efectuó la exploración clínica del paciente en busca de enoftalmos, diplopia, etcétera, y se hicieron exámenes radiográficos, en los que se tomaron como signos de fractura del suelo orbitario, la opacidad del tercio superior del seno maxilar y el aumento exagerado del diámetro vertical de la órbita. La valoración clínica, así como los estudios radiográficos y oftalmológicos permitieron establecer el diagnóstico.

La evaluación de los resultados se llevó a cabo mediante la observación clínica y los estudios oftalmológico y fotográfico de los pacientes tratados a los 3, 6 y 12 meses de la intervención; los que se consideraron satisfactorios o deficientes, tanto en el orden morfológico como funcional.

Para la obtención de la información se confeccionó una planilla-encuesta que contemplaba las variables de interés.

Las pruebas estadísticas aplicadas se encuentran implícitas dentro de los métodos no paramétricos. Se utilizó el chi-cuadrado de independencia (X2) para determinar significación estadística; la prueba de Kolmogorov-Smirnov para medir en milímetros y por categoría el desplazamiento ocular horizontal y vertical; así como la prueba Q. de Cochran para comparar la efectividad terapéutica, con la finalidad de dar un intervalo de confianza entre la diferencia exoftalmométrica y el desnivel pupilar preoperatorio y posoperatorio.

Como posible medida de éxito para la restitución de los desniveles se tomó la mediana de las desviaciones, la que osciló alrededor de los 3,0 mm, y como posible fracaso, las medianas superiores a ésta.

RESULTADOS

Los resultados del estudio exof-talmométrico preoperatorio revelaron que en 11 pacientes el promedio del nivel de desplazamiento ocular horizontal superó los 2,5 mm (tabla 1), mientras que en los restantes fluctuó entre los 3 y 4 mm.

La frecuencia relativa de los pacientes fracturados en la evidencia muestral resultó significativa (p < 0,05) con respecto a la distribución uniforme de los desplazamientos horizontales del globo ocular.

Estadísticamente se demostró la presencia de diferencia significativa entre los distintos niveles de desplazamientos horizontales del globo ocular; es decir, que la técnica quirúrgica propuesta podía emplearse en los 16 pa-cientes seleccionados para la prueba de Kolmogorov-Smirnov, debido a que el 68,8 % de los que sufrieron este tipo de fractura, presentó un desplazamiento horizontal de más de 2 a 3 mm. En 2 lesionados no se realizó el examen exoftalmométrico preoperatorio porque fueron operados de urgencia.

El mayor desplazamiento vertical del globo ocular en los pacientes investigados midió 7 mm (tabla 2). Esta variable fue combinada para 7 categorías ordinales, dadas con respecto al desnivel pupilar medido en milímetros. Así, los pacientes observados con cada desnivel pupilar medido propuesto se distribuyeron de forma mucho más uniforme que cuando el desplazamiento horizontal del globo ocular se ordenó por categorías.

La diferencia del desnivel pupilar fue significativa, por lo que resulta prácticamente admirable la aplicación del mé- todo quirúrgico propuesto con un desplazamiento vertical del globo ocular de hasta 7 mm (p < 0,05).

Después de colocado el injerto (tabla 3), las diferencias exolftalmométricas posoperatorias se redujeron a 0 mm en los 13 que presentaron una diferencia exoftalmométrica preoperatoria entre 2,1 y 3,0 mm; y a 1 mm en los 3 lesionados en los que esta osciló entre 3,1 y 4,0 mm. La diferencia de 0 mm después de aplicado el proceder quirúrgico en los 2 pacientes en los que no se efectuó la exoftalmometría preoperatoria, nos hace suponer que se hallaban comprendidas en el intervalo de 2,1 a 3,0 mm.

La tabla 4 refleja las características de los desniveles pupilares después de colocado el injerto; en 8 pacientes éstos oscilaron entre 1,0 y 3,0 mm y se redujeron a 0 mm; sin embargo, en los que fluctuaban entre 3,1 y 5,0 mm fue diferente, pues de los 6 lesionados con desni veles en este intervalo, sólo en 1 resultó factible disminuirlo a 0 mm; en 4 se corrigió hasta 1 mm en el restante quedó en el orden de los 2 mm. Es interesante señalar que en 2 pacientes con desniveles pupilares preoperatorios entre 5,1 y 7,0 mm, ambas mediciones posoperatorias revelaron reducción a 2 mm.

Al parear las diferencias exoftalmométricas y el desnivel pupilar en el período preoperatorio, con las diferencias obtenidas después de colocado el injerto a los 3 y 6 meses de la intervención, se halló significación estadística (p < 0,05), lo que demuestra que la técnica quirúrgica propuesta es la correcta para los pacientes que presentan una diferencia exoftalmométrica preoperatoria no mayor de 3,0 mm y un desnivel pupilar preoperatorio que no excede los 4 mm.

DISCUSION

Autores como Cruañas [tratamiento de las fracturas del suelo orbitario mediante tratamiento autógeno (trabajo de grado, La Habana, 1980)] y Tenzel11 consideran significativo el enoftalmos a partir de 2 mm, pero para otros, si este hundimiento anormal del ojo es de poco grado y el único signo en el paciente, resulta mejor no operar. En nuestra serie, el examen exoftalmométrico preoperatorio reveló un enoftalmos mayor de 2 mm en todos los pacientes en que se realizó.

Mediante la utilización de la pared anterior de ambos senos maxilares pudimos compensar, en parte, la restricción volumétrica de este tipo de injerto en los afectados con amplio desplazamiento. No obstante, coincidimos con quienes plantean que en las grandes pérdidas o disyunciones del suelo orbitario deben emplearse materiales de injerto de considerable volumen, como los procedentes del ilíaco.7,10,11

En nuestra investigación hubo significación estadística (p < 0,05) entre las diferencias exoftalmométricas preoperatorias y posoperatorias; es decir, se estableció una relación de dependencia entre la diferencia reducida después del acto quirúrgico y la observada en la etapa preoperatoria. Este hecho revela la eficiencia de la técnica quirúrgica empleada.

En el orden morfofuncional la evaluación resultó satisfactoria en todos los pacientes. Morfológicamente se tomaron como patrones la corrección o mejoría evidente del desnivel pupilar y el enoftalmos; así, en 15 se corrigió completamente el desplazamiento anteroposterior, mientras que en los 3 restantes este fue solamente de 1 mm, lo cual pasa prácticamente inadvertido. En cuanto al desplazamiento vertical, en 10 lesionados se eliminó totalmente (0 mm), en 5 la diferencia fue de 1 mm y en los otros 3, de 2 mm; esto permite afirmar que la aceptación estética resultó total, a pesar de los pequeños desplazamientos residuales mencionados. Después del trasplante, se logró que la diplopia desapareciera en los pacientes afectados, lo cual estuvo relacionado con la destrucción de todas las adherencias entre el foco de fractura y las estructuras en él atrapadas, así como el asegurar la presión normal del globo ocular, para lo cual fue necesario reducir los focos de fracturas y la reconstrucción del marco óseo orbital.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  11. Tenzel RR. Orbital blow-out fracture repair conjuntival approach, Am J Ophthalmol 1988; 11(12):1141-5.
Recibido: 30 de septiembre de 1994. Aprobado: 20 de octubre de 1994.

Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia no. 125, entre 4ta y Avenida de Céspedes. Reparto Sueño, municipio Santiago de Cuba, Cuba. Zona Postal 90900.

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