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Rev Cubana Oftalmol 1995;8(2)

Artículos Originales

Servicio de Oftalmología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

La vitrectomía por pars plana en la extracción de cuerpo extraño intraocular

Dra. Beatriz Avila Alvarez1 y Dra. María Elena Marín Valdés1
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.

RESUMEN

Se les realizó la extracción mediante vitrectomía a través de pars plana a 11 pacientes que sufrieron traumatismo ocular con penetración de cuerpo extraño intraocular en el polo posterior. En tres pacientes fue necesario la extracción del cristalino por catarata y en 2 fue posible el implante de una lente intraocular; se obtuvieron buenos resultados visuales. En 6 pacientes se realizó cirugía de desprendimiento de retina y en 4 de éstos se utilizó tamponamiento interno con aceite de silicona. Los resultados visuales son favorables en la mayoría de los pacientes (72,7 %). Los peores resultados se obtuvieron en 3 casos de accidente con metralla (27,3 %) por el gran deterioro del globo ocular y el gran tamaño del cuerpo extraño intraocular. No se presentó en nuestros pacientes endoftalmitis posterior a la cirugía. Se exponen las técnicas quirúrgicas y se hace un llamado a la prevención de los traumatismos oculares con la utilización de los medios adecuados de protección.

Palabras clave: LESIONES PENETRANTES DEL OJO/cirugía; CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OJO/ cirugía; VITRECTOMIA/métodos; TRAUMATISMOS OCULARES/ cirugía.

INTRODUCCION

Von Graefe, en 1863, intentó por primera vez la extracción de un cuerpo extraño intraocular (CEIO), situado en la cavidad vítrea mediante pinzas introducidas a través de la pars plana y realizó disección de membranas que traccionaban la retina ayudado por agujas.1 Ciento ocho años más tarde, Machemer creó el primer instrumento para la realización de vitrectomía "a ojo cerrado" por la pars plana,1 lo que permitió el abordaje y el corte del cuerpo vítreo, así como de las tracciones ejercidas por membranas y bridas sobre la retina sin temor a daños mayores, porque el corte y la aspiración simultánea eliminaron las complicaciones que se provocaban por la tracción vítrea sobre la retina al tratar de aspirarlo. Con los años, el personal médico y los instrumentos se han ido perfeccionando y ha dado lugar al surgimiento de una microcirugía de vítreo y retina altamente desarrollada, que permite extraer los CEIO con el menor daño y restablecer, cuando es posible, la función visual con la reparación de las estructuras dañadas, por lo que sin dudas el pronóstico para los pacientes afectados ha cambiado.

Nosotros estudiamos un grupo de casos, a los cuales se les extrajo un CEIO alojado en la pared interna del globo ocular mediante la técnica de vitrectomía por pars plana y exponemos los resultados.

Los objetivos fueron: mostrar los resultados obtenidos con la vitrectomía por pars plana en la extracción de CEIO; comparar nuestros resultados con los de otros autores y recomendar esta técnica como la más eficiente para el tratamiento de los CEIO.

MATERIAL Y METODO

Once pacientes, todos del sexo masculino con edad promedio de 36,3 años, portadores de CEIO alojados en la pared interna del globo ocular, algunos con grandes daños en las estructuras vecinas fueron remitidos al Departamento de Retina y Vítreo del Hospital "Hermanos Ameijeiras" para su tratamiento quirúrgico entre febrero de 1992 y noviembre de 1993. Se les realizó examen oftalmológico para la localización del CEIO con pupilas dilatadas con ciclopentolato al 1 % y neosinefrina al 10 % mediante oftalmoscopia directa e indirecta y biomicroscopia del segmento anterior y posterior, siempre que los medios se conservaron transparentes; cuando estuvo presente una catarata traumática o una hemorragia en el vítreo o un desprendimiento de retina que no permitía la visualización se empleó ultrasonido modo B. También fueron utilizadas la radiografía simple de órbita AP y L y la técnica de localización de CEIO de Comberg, cuando se estimaron necesarias. Todos los pacientes fueron hospitalizados y la técnica quirúrgica empleada fue la vitrectomía por pars plana con equipo Optikon y 3 puertas esclerales, una para la irrigación continua de solución salina fisiológica ubicada en el sector temporal inferior a 3 ó 4 mm del limbo esclerocorneal y las otras 2 entradas a las horas 2 y 10 a la misma distancia del limbo que la primera. Por estas entradas se introdujo la fibra óptica y los instrumentos de corte aspiración, tijeras y pinzas para la extracción del CEIO y la disección y corte de membranas.

En 3 pacientes con cataratas traumáticas fue necesario la extracción del cristalino; a 2 mediante lensectomía insertando en uno de ellos una lente intraocular (LIO) de sujección angular y al tercero tras una extracción extracapsular del cristalino (EECC) se le introdujo una LIO de cámara posterior en el saco capsular.

Seis pacientes precisaron cirugía del desprendimiento de retina (DR), 2 con exoplante tipo Custodi más cerclaje y crioaplicación en los desgarros localiza dos; en los otros 4, dada la gravedad del DR con proliferación vitreorretinal (PVR) en estadio avanzado, fue necesaria además de la extracción del CEIO, lensectomía, vitrectomía con disección de membranas para liberar la retina, crioterapia e intercambio aire-aceite de silicona, con lo que se logró la reaplicación de la retina. Además en estos 4 pacientes se conservó el cristalino y se extrajo el CEIO mediante vitrectomía y pinza especial de la casa Moria.

En el posoperatorio se utilizaron antibióticos y antiinflamatorios sistémicos y tópicos esteroideos y no esteroideos además del tratamiento local con midriáticos tipo atropina al 1 %.

La estancia hospitalaria fue de una media de 5 días con un seguimiento ambulatorio a los 7 días y posteriormente mensual. Entre los 3 y 6 meses posteriores al acto quirúrgico, se extrajo el aceite de silicona con el paciente hospitalizado. Luego permaneció en el hospital hasta el día siguiente a la extracción y fue dado de alta después de ser revisado.

Se realizó angiografía fluoresceínica de la retina (AFR) después de un mes del alta hospitalaria para descartar alteraciones maculares, sobre todo del tipo de edema macular quístico (EMQ); éste último se encontró en 2 pacientes, uno con lesión en el haz papilomacular y otro con CEIO de cobre y absceso vítreo. También en este momento se aplicó fotocoagulación con láser de argón azul-verde en 4 pacientes con impactos de CEIO en retina del polo posterior. Desde el momento de concluir el trabajo, los pacientes tienen entre 5 y 21 meses de evolución.

RESULTADOS

Tratamos a 11 pacientes, todos del sexo masculino con edad promedio de 36,3 años. La mayor incidencia fue entre 31 y 49 años de edad (tabla) (figura 1).
 
Procedimiento quirúrgico
No. 
de pacientes
Vitrectomía + extracción de CEIO + fotocoagulación posquirúrgica
2
Vitrectomía + lensectomía + extracción del CEIO + fotocoagulación posquirúrgica
1
Vitrectomía + extracción del CEIO + facoexéresis extracapsular con LIO en saco + fotocoagulación
1
Vitrectomía + lensectomía + extracción del CEIO + LIO de cámara anterior
1
Vitrectomía + extracción del CEIO + cerclaje + plambaje + criopexia
2
Vitrectomía + lensectomía + membranectomía + extracción del CEIO + aceite de silicona + plambaje + cerclaje + criopexia
4
Total
11
Figura 1

El traumatismo ocurrió durante la actividad laboral en todos los casos; en 7, martillando hierro contra hierro y en 1, mientras utilizaba un látigo de cobre que arreaba una yunta de buey. En los otros 3 pacientes (27,3 %) fue a consecuencia de accidentes por explosivos. La figura 2 expresa el modo en que ocurrió el trauma ocular. El CEIO afectó, en el mayor número de los casos, al polo posterior (5 pacientes) y en 1 paciente al haz papilomacular; no se muestra diferencia significativa en los 3 pacientes con CEIO que tienen impacto en el ecuador y 2 pacientes en la ora serrata y cuerpo ciliar (figura 3).

Figs 2 y 3

El proceder quirúrgico utilizado en cada caso fue la vitrectomía por pars plana que es el método por el cual se realizó la extracción del cuerpo extraño; el resultado visual estuvo entre 0,5 a 1,0 décimas de visión en 5 pacientes. Los peores resultados se obtuvieron en 2 pacientes cuyos accidentes fueron causados por explosivos y en un caso en que se intentó extraer el CEIO en otro Centro Hospitalario en el cual, con la reintervención quirúrgica, no se logró la reaplicación total de la retina (figura 4).

Fig.4

La figura 5 muestra la AV preoperatoria de cada paciente y el resultado visual final posoperatorio. Se observa que la mayoría tenía una visión preoperatoria de 0,08 centésimas o menor; sólo 1 paciente, con un CEIO en el haz papilomacular pero con alteraciones angiográficas de fuga de colorante y edema macular antes de la cirugía, desarrolló posterior a la intervención un EMQ con ligera disminución de la visión en relación con la AV inicial. En 3 pacientes, la mejoría fue sólo de cuenta dedos por sectores del campo visual, lo que corresponde a un gran deterioro retineano con DR traccional que no pudo ser reaplicado con el acto quirúrgico.

Fig.5

No obstante, la mayoría de los pacientes tenían muy mala AV preoperatoria y mejoraron su visión posterior a la cirugía a pesar de las lesiones traumáticas encontradas en el polo posterior del ojo.

Las complicaciones secundarias al trauma se observan en la figura 6, donde el DR total fue el más frecuente en 6 pacientes para el 54,5 % de los casos, seguido de la coriorretinitis traumática papilomacular (CPM) en 4 pacientes (36,4 %) y en 3 pacientes encontramos catarata y leucoma corneal adherente para el 27,3 % respectiva mente; 2 pacientes (18,2 %) tenían endoftalmitis antes de la cirugía.

Fig.6

Las complicaciones posteriores a la cirugía se muestran en la figura 7 y se observa que la más grave, para el resultado visual final, fue la persistencia de un DR traccional en 3 pacientes (27,3 % del total de los casos) y el 50 % de los pacientes con DR antes de la cirugía.

Fig.7

El EMQ presente en 2 pacientes (18,2 %) y las fugas de fluoresceína en el sitio de impacto del CEIO fueron susceptibles de tratamiento con fotocoagulación con láser de argón azul-verde posterior al tratamiento quirúrgico en 4 pacientes (36,4 %) con impactos en retina del polo posterior.

DISCUSION

El trauma ocular continúa siendo considerado en el mundo una de las primeras causas de pérdida visual en pacientes jóvenes en edad laboral activa.2 Un estudio retrospectivo de 6,5 años en Pakistán reporta que el 10,2 % de todos los traumas oculares incluyen la presencia de CEIO3 y más de la mitad de estos casos con CEIO en segmento posterior tienen severa disminución de la visión y están condenados en un alto por ciento a la pérdida del globo ocular.2

Nuestro trabajo demuestra, de acuerdo con otros estudios, que la causa más frecuente de CEIO es martillando hierro contra hierro seguido por los accidentes de fragmentos de bombas y metralla.3 Es ampliamente admitido que la vitrectomía juega un papel primordial en la conducta a seguir y en la extracción de los CEIO.2,4-7

La experiencia acumulada en el tratamiento de estos pacientes sugiere que estos casos requieren de un procedimiento técnico sofisticado y un personal calificado en la extracción de CEIO, ya que aunque nuestro trabajo no muestra diferencia significativa en cuanto a la localización en retina del CEIO, vemos que éste afectó con mayor frecuencia al polo posterior y al área macular.

Los accidentes por explosivo traen consigo grave deterioro del globo ocular y la presencia de cuerpos extraños de gran tamaño, por lo que la recuperación visual en estos casos siempre está altamente comprometida. Se logra , con la cirugía, una conservación anatómica del globo ocular con pocas posibilidades visuales; es también importante en el resultado visual, evitar una intervención quirúrgica cuando no se poseen todos los recursos para obtener una extracción satisfactoria del CEIO, pues los resulta dos se empobrecen después de una reintervención cuando la cirugía anterior ha traumatizado y ha provocado en la retina desgarros imposibles de tratar en nuestro medio.

Sneed y Weingeist reportan que de 14 pacientes con CEIO, 11 ojos tenían catarata y alcanzaron buenos resulta dos visuales con el empleo de un lente intraocular de cámara posterior.8 Nosotros introducimos el LIO en 2 pacientes de los 3 a los que se les realizó la extracción del cristalino y se obtuvieron resultados visuales favorables.

El DR se observa con alta frecuencia después de un traumatismo ocular. Kuhn y Kovaces informan que en 17 pacientes con CEIO fue necesario reaplicar la retina en 12 de ellos; sin embargo, para otros, ésta no es una complicación tan temida. Duad Khan3 la reporta en el 3,8 % de sus casos, y esto se debe a que sus cifras se basan en DR tardíos en la evolución posquirúrgica.

La retinopexia local en el área de impacto de retina del CEIO o la foto coagulación cuando encontramos lesiones muy posteriores, ofrecen protección porque evitan el desprendimiento posterior de la retina.2,4,9,10 Nosotros utilizamos la fotocoagulación en pacientes con impactos paramaculares y la criopexia local en los desgarros o lesiones encontradas en la periferia y asociamos exoplantes en los casos con DR.

El DR -que se mantuvo presente después de la cirugía a pesar del tampo namiento interno con aceite de silicona- es la complicación que más afectó la recuperación visual de nuestros pacientes en los cuales la persistencia de pliegues rígidos que sólo son posibles de resolver con extensas retinostomias y el uso del endoláser, no fue posible realizar.

Queremos enfatizar, antes de concluir con nuestra experiencia, la importancia de la atención óptima de estos pacientes en servicio, con condiciones tecnológicas apropiadas y personal calificado, así como asociar al tratamiento un uso intensivo de antibióticos3,11 y antiinflamatorios, esteroides y no esteroides, imprescindibles para evitar complicaciones que puedan agravar el pronóstico como las endoftalmitis. Nosotros, a pesar de haber recibido un paciente con endoftalmitis a causa de un CEIO de cobre, tenemos la satisfacción de poder mostrar buenos resultados en la recuperación visual posquirúrgica de éste, y no observar sepsis en el resto de nuestros casos.

CONCLUSIONES

  1. La vitrectomía es el método idóneo para la extracción de CEIO en el segmento posterior, mostrando nuestra técnica resultados visuales satisfactorios.
  2. El desprendimiento de retina en el 54,5 % de los pacientes fue la complicación que más afectó el resultado visual a pesar de lograr la reaplicación anatómica de la retina.
  3. Los peores resultados visuales se presentaron en los 3 pacientes que sufrieron accidentes por metralla, dado por el gran tamaño de los CEIO y la desorganización que esto produjo en el globo ocular.

RECOMENDACIONES

El tratamiento quirúrgico de los pacientes con trauma ocular que incluyen la presencia de CEIO en polo posterior debe realizarse en centros que puedan brindar tecnología avanzada y personal capacitado en este proceder, y promover la importancia de la protección física del joven trabajador expuesto a los accidentes para evitar la grave complicación del trauma ocular con CEIO.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  6. Kuhn F, Kovacs B. Management of postequatorial magnetic intraretinal foreign bodies. Int Opthalmology 1989;13:321.
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  11. Mieler WF. Retained intraocular foreign bodies and endophthalmity. Ophthalmology 1990;97:1532.
Recibido: 9 de junio de 1995. Aprobado: 10 de junio de 1995.

Dra. Beatriz Avila Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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