Palabras clave: LESIONES PENETRANTES DEL OJO/cirugía; CUERPOS EXTRAÑOS EN EL OJO/ cirugía; VITRECTOMIA/métodos; TRAUMATISMOS OCULARES/ cirugía.
Nosotros estudiamos un grupo de casos, a los cuales se les extrajo un CEIO alojado en la pared interna del globo ocular mediante la técnica de vitrectomía por pars plana y exponemos los resultados.
Los objetivos fueron: mostrar los resultados obtenidos con la vitrectomía por pars plana en la extracción de CEIO; comparar nuestros resultados con los de otros autores y recomendar esta técnica como la más eficiente para el tratamiento de los CEIO.
En 3 pacientes con cataratas traumáticas fue necesario la extracción del cristalino; a 2 mediante lensectomía insertando en uno de ellos una lente intraocular (LIO) de sujección angular y al tercero tras una extracción extracapsular del cristalino (EECC) se le introdujo una LIO de cámara posterior en el saco capsular.
Seis pacientes precisaron cirugía del desprendimiento de retina (DR), 2 con exoplante tipo Custodi más cerclaje y crioaplicación en los desgarros localiza dos; en los otros 4, dada la gravedad del DR con proliferación vitreorretinal (PVR) en estadio avanzado, fue necesaria además de la extracción del CEIO, lensectomía, vitrectomía con disección de membranas para liberar la retina, crioterapia e intercambio aire-aceite de silicona, con lo que se logró la reaplicación de la retina. Además en estos 4 pacientes se conservó el cristalino y se extrajo el CEIO mediante vitrectomía y pinza especial de la casa Moria.
En el posoperatorio se utilizaron antibióticos y antiinflamatorios sistémicos y tópicos esteroideos y no esteroideos además del tratamiento local con midriáticos tipo atropina al 1 %.
La estancia hospitalaria fue de una media de 5 días con un seguimiento ambulatorio a los 7 días y posteriormente mensual. Entre los 3 y 6 meses posteriores al acto quirúrgico, se extrajo el aceite de silicona con el paciente hospitalizado. Luego permaneció en el hospital hasta el día siguiente a la extracción y fue dado de alta después de ser revisado.
Se realizó angiografía fluoresceínica de la retina (AFR) después de un mes del alta hospitalaria para descartar alteraciones maculares, sobre todo del tipo de edema macular quístico (EMQ); éste último se encontró en 2 pacientes, uno con lesión en el haz papilomacular y otro con CEIO de cobre y absceso vítreo. También en este momento se aplicó fotocoagulación con láser de argón azul-verde en 4 pacientes con impactos de CEIO en retina del polo posterior. Desde el momento de concluir el trabajo, los pacientes tienen entre 5 y 21 meses de evolución.
| Procedimiento quirúrgico |
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| Vitrectomía + extracción de CEIO + fotocoagulación posquirúrgica |
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| Vitrectomía + lensectomía + extracción del CEIO + fotocoagulación posquirúrgica |
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| Vitrectomía + extracción del CEIO + facoexéresis extracapsular con LIO en saco + fotocoagulación |
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| Vitrectomía + lensectomía + extracción del CEIO + LIO de cámara anterior |
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| Vitrectomía + extracción del CEIO + cerclaje + plambaje + criopexia |
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| Vitrectomía + lensectomía + membranectomía + extracción del CEIO + aceite de silicona + plambaje + cerclaje + criopexia |
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| Total |
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El traumatismo ocurrió durante la actividad laboral en todos los casos; en 7, martillando hierro contra hierro y en 1, mientras utilizaba un látigo de cobre que arreaba una yunta de buey. En los otros 3 pacientes (27,3 %) fue a consecuencia de accidentes por explosivos. La figura 2 expresa el modo en que ocurrió el trauma ocular. El CEIO afectó, en el mayor número de los casos, al polo posterior (5 pacientes) y en 1 paciente al haz papilomacular; no se muestra diferencia significativa en los 3 pacientes con CEIO que tienen impacto en el ecuador y 2 pacientes en la ora serrata y cuerpo ciliar (figura 3).
Figs 2 y 3
El proceder quirúrgico utilizado en cada caso fue la vitrectomía por pars plana que es el método por el cual se realizó la extracción del cuerpo extraño; el resultado visual estuvo entre 0,5 a 1,0 décimas de visión en 5 pacientes. Los peores resultados se obtuvieron en 2 pacientes cuyos accidentes fueron causados por explosivos y en un caso en que se intentó extraer el CEIO en otro Centro Hospitalario en el cual, con la reintervención quirúrgica, no se logró la reaplicación total de la retina (figura 4).
Fig.4
La figura 5 muestra la AV preoperatoria de cada paciente y el resultado visual final posoperatorio. Se observa que la mayoría tenía una visión preoperatoria de 0,08 centésimas o menor; sólo 1 paciente, con un CEIO en el haz papilomacular pero con alteraciones angiográficas de fuga de colorante y edema macular antes de la cirugía, desarrolló posterior a la intervención un EMQ con ligera disminución de la visión en relación con la AV inicial. En 3 pacientes, la mejoría fue sólo de cuenta dedos por sectores del campo visual, lo que corresponde a un gran deterioro retineano con DR traccional que no pudo ser reaplicado con el acto quirúrgico.
Fig.5
No obstante, la mayoría de los pacientes tenían muy mala AV preoperatoria y mejoraron su visión posterior a la cirugía a pesar de las lesiones traumáticas encontradas en el polo posterior del ojo.
Las complicaciones secundarias al trauma se observan en la figura 6, donde el DR total fue el más frecuente en 6 pacientes para el 54,5 % de los casos, seguido de la coriorretinitis traumática papilomacular (CPM) en 4 pacientes (36,4 %) y en 3 pacientes encontramos catarata y leucoma corneal adherente para el 27,3 % respectiva mente; 2 pacientes (18,2 %) tenían endoftalmitis antes de la cirugía.
Fig.6
Las complicaciones posteriores a la cirugía se muestran en la figura 7 y se observa que la más grave, para el resultado visual final, fue la persistencia de un DR traccional en 3 pacientes (27,3 % del total de los casos) y el 50 % de los pacientes con DR antes de la cirugía.
Fig.7
El EMQ presente en 2 pacientes (18,2 %) y las fugas de fluoresceína en el sitio de impacto del CEIO fueron susceptibles de tratamiento con fotocoagulación con láser de argón azul-verde posterior al tratamiento quirúrgico en 4 pacientes (36,4 %) con impactos en retina del polo posterior.
Nuestro trabajo demuestra, de acuerdo con otros estudios, que la causa más frecuente de CEIO es martillando hierro contra hierro seguido por los accidentes de fragmentos de bombas y metralla.3 Es ampliamente admitido que la vitrectomía juega un papel primordial en la conducta a seguir y en la extracción de los CEIO.2,4-7
La experiencia acumulada en el tratamiento de estos pacientes sugiere que estos casos requieren de un procedimiento técnico sofisticado y un personal calificado en la extracción de CEIO, ya que aunque nuestro trabajo no muestra diferencia significativa en cuanto a la localización en retina del CEIO, vemos que éste afectó con mayor frecuencia al polo posterior y al área macular.
Los accidentes por explosivo traen consigo grave deterioro del globo ocular y la presencia de cuerpos extraños de gran tamaño, por lo que la recuperación visual en estos casos siempre está altamente comprometida. Se logra , con la cirugía, una conservación anatómica del globo ocular con pocas posibilidades visuales; es también importante en el resultado visual, evitar una intervención quirúrgica cuando no se poseen todos los recursos para obtener una extracción satisfactoria del CEIO, pues los resulta dos se empobrecen después de una reintervención cuando la cirugía anterior ha traumatizado y ha provocado en la retina desgarros imposibles de tratar en nuestro medio.
Sneed y Weingeist reportan que de 14 pacientes con CEIO, 11 ojos tenían catarata y alcanzaron buenos resulta dos visuales con el empleo de un lente intraocular de cámara posterior.8 Nosotros introducimos el LIO en 2 pacientes de los 3 a los que se les realizó la extracción del cristalino y se obtuvieron resultados visuales favorables.
El DR se observa con alta frecuencia después de un traumatismo ocular. Kuhn y Kovaces informan que en 17 pacientes con CEIO fue necesario reaplicar la retina en 12 de ellos; sin embargo, para otros, ésta no es una complicación tan temida. Duad Khan3 la reporta en el 3,8 % de sus casos, y esto se debe a que sus cifras se basan en DR tardíos en la evolución posquirúrgica.
La retinopexia local en el área de impacto de retina del CEIO o la foto coagulación cuando encontramos lesiones muy posteriores, ofrecen protección porque evitan el desprendimiento posterior de la retina.2,4,9,10 Nosotros utilizamos la fotocoagulación en pacientes con impactos paramaculares y la criopexia local en los desgarros o lesiones encontradas en la periferia y asociamos exoplantes en los casos con DR.
El DR -que se mantuvo presente después de la cirugía a pesar del tampo namiento interno con aceite de silicona- es la complicación que más afectó la recuperación visual de nuestros pacientes en los cuales la persistencia de pliegues rígidos que sólo son posibles de resolver con extensas retinostomias y el uso del endoláser, no fue posible realizar.
Queremos enfatizar, antes de concluir con nuestra experiencia, la importancia de la atención óptima de estos pacientes en servicio, con condiciones tecnológicas apropiadas y personal calificado, así como asociar al tratamiento un uso intensivo de antibióticos3,11 y antiinflamatorios, esteroides y no esteroides, imprescindibles para evitar complicaciones que puedan agravar el pronóstico como las endoftalmitis. Nosotros, a pesar de haber recibido un paciente con endoftalmitis a causa de un CEIO de cobre, tenemos la satisfacción de poder mostrar buenos resultados en la recuperación visual posquirúrgica de éste, y no observar sepsis en el resto de nuestros casos.
Dra. Beatriz Avila Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.