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Rev Cubana Oftalmol 1995;8(2)

Vítreo en la cámara anterior del ojo como complicación de la cirugía extracapsular de la catarata

1. Especialista de I Grado en Oftalmología.

RESUMEN

Palabras clave: EXTRACCION DE CATARATA/efectos adversos; CUERPO VITREO/cirugía; VITRECTOMIA/efectos adversos.

INTRODUCCION

Kasner recomendó la práctica de vitrectomía mediante esponja de celulosa y sección con tijera.2,3

En abril de 1970 Machemer realizó la primera vitrectomía por medio de pars plana con el uso de un sistema cerrado y fue quien estableció los principios básicos y las técnicas de la cirugía de vítreo moderna.4 Posterior mente ha existido un perfeccionamiento vertiginoso en el instrumental y en los equipos de vitrectomía.

La pérdida vítrea puede ser debida a diversos factores entre los que se destacan: maniobras inadecuadas con el equipo de irrigación-aspiración, aumento de la presión en la cámara anterior por el líquido perfundido, las alteraciones y consistencia de la cápsula posterior y la zónula de Zinn, vítreo degenerado y cristalino luxado o subluxado o a una hemorragia expulsiva.5-7

El vítreo puede prolapsarse hacia la cámara anterior sin pérdida de éste y permanecer la hialoides íntegra, lo que puede producir algunas complicaciones como: desprendimiento vítreo posterior, licuefacción del vítreo sin desprendimiento, glaucoma por presencia de un bloqueo pupilar y el contacto vítreo corneal.7,5

Cuando existe un prolapso vítreo hacia el exterior del ojo a través de una sutura profunda o por dehiscencia de la incisión, se produce el "síndrome de la mecha vítrea", por lo que existe el peligro de que agentes infecciosos o el epitelio penetren en el ojo siguiendo el tracto vítreo herniado.1,8

Otro trastorno que puede producir se es el desplazamiento pupilar. El contacto vítreo corneal puede llevar a una queratopatía bullosa. El glaucoma por bloqueo pupilar del afáquico se produce por obstrucción del área pupilar y las iridectomías después de la extracción del cristalino; se acumula humor acuoso en la parte posterior del iris y en la cavidad vítrea, con desplaza miento hacia delante del vítreo y esto conduce a hipertensión ocular.1,9

Como nuestros oftalmólogos no están exentos de esta complicación, realizamos un estudio de las alteraciones que produce el vítreo en la cámara anterior del ojo como complicación de la cirugía extracapsular del cristalino y el modo de tratarlo.

OBJETIVOS

MATERIAL Y METODO

Para el análisis de los ojos, éstos se dividieron en 4 grupos, según el momento de realizada la cirugía de vítreo anterior y la técnica quirúrgica:

• Vitrectomía inmediata con esponja de celulosa y tijera.
• Vitrectomía inmediata con vitreótomo.
• Vitrectomía mediata con vitreótomo.
• Vitrectomía tardía con vitreótomo.

A los pacientes que se les realizó vitrectomía anterior mediata y tardía se les hizo examen oftalmológico previo a la cirugía que consistió en: tonometría de aplanación con pesa de 10 gramos de Macklakof, biomicroscopia del segmento anterior, fondo de ojo y como pruebas complementarias la angiografía fluoresceínica de retina (AFR) y angiografía fluoresceínica de iris (AFI).

Todos los pacientes fueron examina dos de igual forma después de la vitrectomía anterior; a las 24 horas, al mes, a los 3, a los 6 meses y al año; se incluyó en el examen toma de la agudeza visual final. La AFR y AFI se realiza ron a partir de la tercera consulta (tercer mes).

Fueron excluidos de la investigación los siguientes pacientes:

• Los remitidos de otro hospital.
• A los que el tratamiento quirúrgico no se les realizó con fines visuales: ojos con sintomatología y visión nula.
• Los ojos con vítreo con hialoides íntegra sin contacto con el endotelio y sin bloqueo pupilar.
• Los ojos con vítreo sin hialoides íntegra asintomáticos.
• Los ojos con bridas vítreas enclavadas o no en la herida quirúrgica, asintomáticos, factibles de tratamiento con Yag-láser.

RESULTADOS

Fig.1

En la figura 2, de distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía inmediata con esponja y tijera o vitreótomo, vemos que en los ojos tratados con vitreótomo hubo menor número de complicaciones. En estos ojos la complicación más frecuente fue la queratitis estriada, 8 ojos (72,73 %). En los casos tratados con esponja y tijera, la frecuencia del EMQ y de la permeabilidad de los vasos del iris fue del 81,25 % en ambas complicaciones; no encontramos otras en los casos tratados con vitreótomo y sí se presentaron en pacientes tratados con esponja y tijeras.

Fig.2

En la tabla 1 de distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía mediata se observa cómo el por ciento de complicaciones disminuyó notablemente con la vitrectomía con equipo automatizado. Desaparecieron: la queratitis estriada, el edema corneal, la deformidad pupilar, la hipertensión ocular, el bloqueo pupilar y el EMQ angiográfico. Disminuyó la frecuencia de permeabilidad de los vasos del iris de 57,14 % a 19,05 % y de opacidad corneal de 28,57 % a 4,76 %. De 9 ojos con EMQ clínico (42,86 %) sólo 4 presentaron EMQ persistente (19,05 %).

TABLA 2. Distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía tardía (5 ojos)

El vítreo incarcerado en la herida quirúrgica existía en 16 ojos; este grupo ofreció las complicaciones más graves dadas por 4 ojos con queratopatía bullosa y 2 ojos con desprendimiento de retina. Todos los ojos presentaron edema corneal y 14 ojos mostraron hipertensión ocular. La deformidad pupilar existió en todos los ojos y 9 ojos presentaron EMQ clínico y de ellos 5 fueron EMQ persistente.

En la figura 3 que muestra la relación entre ojos con alteraciones en la AFR y AFI, se observa que del total de ojos estudiados, 36 ojos tenían AFR patológica (67,9 %) y todos éstos presentaron AFI con alteraciones en la permeabilidad de los vasos del iris.

Fig.3

En la tabla 4 que muestra la relación de la agudeza visual con los tratamientos empleados, se observa que el mejor resultado visual se obtuvo en los ojos tratados de forma inmediata con equipo de vitrectomía, todos tuvieron visión final de 0,5 o mejor y el peor resultado se obtuvo en ojos que recibieron tratamiento quirúrgico tardío; todos tuvieron visión final de 0,4 o peor.

DISCUSION

Berger en 1980 comparó los resultados visuales y las complicaciones de la vitrectomía con esponja de celulosa y tijera en 22 casos y vitrectomía automatizada en 37 casos y no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.10 En nuestro estudio se obtuvo mejor resultado con el empleo del equipo de vitrectomía cerrada. El uso de la esponja de celulosa debe ser considerado en la patogenia del edema corneal, pues nunca debe contactar con el endotelio.11

Es evidente que con el empleo del equipo de vitrectomía se evita el traumatismo corneal y se realiza un mejor corte del vítreo con lo que se eliminan las tracciones sobre la retina.

Se conoce que en los afáquicos que han tenido pérdida vítrea el desprendimiento de retina es frecuente (72 %).11 Berger encontró en 59 ojos con pérdida vítrea 2 casos con desprendimiento de retina, cifra esta similar a la obtenida en nuestros resultados.10

Homer, Peyman y Sugar en 1980 realizaron vitrectomía anterior a 17 pacientes que tenían toque vitreocorneal del afáquico asociado con edema corneal y obtuvieron resultados satisfactorios en 9 pacientes. Nosotros tuvimos el 100 % de ojos que resolvió el edema corneal con la vitrectomía mediata, mientras que persistió el edema en los operados con vitrectomía tardía.12

La deformidad pupilar por incarceración vítrea, asociada a EMQ (síndrome de Irvine-Gass) fue reportada por Menezo (1982) en el 15,5 % de pacientes con vitreorragia en el acto quirúrgico.7 Francois observó este síndrome en el 5 % de pacientes operados de catara ta.13 La asociación entre ruptura de la membrana vítrea anterior así como de la cápsula posterior en la EECC y el desarrollo del EMQ ha sido propuesta por varios autores.14-16 Cuando existe vítreo incarcerado en la herida quirúrgica y el EMQ está presente, existe alta frecuencia de mejoramiento del EMQ después de la cirugía del vítreo.15 En nuestro estudio el síndrome de Irvine-Gass con EMQ persistente se evitó con la vitrectomía inmediata con equipo; no sucedió así en los casos operados con vitrectomía inmediata con esponja y tijera y con vitrectomía anterior mediata y tardía con equipo en los que a pesar del tratamiento quirúrgico persistió el EMQ en el 18,9 % de los ojos; cifra similar a la encontrada por otros autores.

El vítreo con hialoides íntegra en contacto con el endotelio favorece la aparición de queratopatía. Un contacto vítreo corneal continuado más de 12 días se hace permanente y no es posible romper sin deterioro permanente del endotelio. Este contacto es más peligro so si el endotelio no es normal, bien porque sufra una degeneración anterior o lo hayamos lesionado en el acto quirúrgico.7,11 En nuestro trabajo todos los ojos que tenían hialoides íntegra en contacto con el endotelio mejoraron con la vitrectomía anterior, realizada ésta antes de los 15 días. Para los casos en que el contacto vítreo con el endotelio se mantiene por más de 7 días, Gostín propuso en 1972 romper la hialoides anterior que contacta con el endotelio, pensando que la circulación de acuoso es muy importante para resolver el problema.11,17 Este proceder nosotros no lo realizamos.

El resultado visual obtenido por nosotros fue mejor con la vitrectomía anterior con equipo inmediato y mediato, y peor cuando se realizó la vitrectomía tardía.

CONCLUSIONES

1. La ruptura de la cápsula posterior durante la EECC con paso del vítreo a la cámara anterior puede ocasionar serias complicaciones de no realizar se la vitrectomía anterior.
2. La esponja de celulosa y tijera es un método indicado para tratar la pérdida vítrea durante la cirugía de la catarata cuando no existe equipo automatizado.
3. La vitrectomía anterior inmediata con equipo automatizado es el método de elección para el tratamiento de la pérdida vítrea durante la cirugía de la catarata.
4. Los resultados funcionales son más pobres cuando la vitrectomía anterior se lleva a cabo de forma tardía.

RECOMENDACIONES

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Seetaer A, Peyman GA. Lensectomía-vitrectomía por el cirujano del segmento anterior. En: Menezo JL. Microcirugía de la catarata: lentes intraoculares. Barcelona: Scriba, 1983:186-8.
2. Michels RG. Prevention and treatment of vitreous complications in the anterior segment. En: Vitreous Surgery. St Louis: CV Mosby, 1981:21-3.
3. . Historical development: instrumentation and techniques for closed vitreous surgery through the pars plana. En: Vitreous Surgery St Louis: CV Mosby, 1981:46-9.
4. Muiños Simón A, Bonaparte S, Iglesias E. Cirugía del vítreo en trastornos del segmento anterior. Cirugía del vítreo. Barcelona: Jims, 1982.
5. Arruga H. Cirugía del cristalino. Cirugía ocular-5. ed. Barcelona: Salvat, 1963:560.
6. Menezo JL. Microcirugía de la catarata. Barcelona: Scriba,1983:143-6.
7. Pérez Hick A. Alteraciones del segmento posterior de los afáquicos. Arch Soc Esp Oftalm 1984; XLXI(2):69.
8. Castro Viejo R. Handling of eyes with vitreous prolapse following cataract extraction. Am J Ophthalmol 1955;48:397-9.
9. Vail D. After results of vitreous loss. Amer J Ophthalm 1965;19:573-86.
10. Berger BB, Zweig KO, Peyman GA. Vitreous loss managed by anterior vitrectomy, long term follow-up of 59 cases. Arch Opthalmol 1980;98:1245-7.
11. Giménez-Almenara P. Patología del ojo afáquico. Complicaciones del polo anterior: queratitis bullosa, degeneración endotelio-epitelial. Arch Soc Esp Oftalmol 1984;46:11.
12. Homer PI, Peyman GA, Sugar J. Automated vitrectomy in eyes with vitreocorneal touch associated with corneal dysfunction. Am J Ophthalmol 1980;89:500-6.
13. Francois J, De Laey IJ, Leutini F. Invinne-Gass syndrome Klin. Monatsbl Augenheilkd 1977;171:173-9.
14. Schepens, C, Avila M. Role of the vitreous in cystoid macular edema. Surv Opthalmol 1984;28(Su ppl):499-504.
15. Lampol LM, Sanders DR, Kraff MC. Prophilaxis and therapy of aphakic cystoid macular edema. Surv Opthalmol 1984;28(Suppl):535-9.
16. Miyake K. Indomethacin in the treatment of postoperative cystoid macular edema. Surv Opthalmol 1984;28(Suppl):554-68.
17. Gostin SB. Bullous keratopathy. 102 surgical management approaches. Current concepts in cataract surgery. St Louis: CV Mosby, 1972:276-8.

Dra. Vivian Padrón Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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