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Rev Cubana Oftalmol 1995;8(2)
Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana

Vítreo en la cámara anterior del ojo como complicación de la cirugía extracapsular de la catarata

Dra. Vivian Padrón Alvarez,1 Dra. Beatriz Avila Alvarez1 y Dra. María Teresa Alemañy González1
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.

RESUMEN

Se le estudiaron las complicaciones producidas, así como el resultado de la vitrectomía anterior realizada a un total de 53 ojos en pacientes operados mediante la técnica de extracción extracapsular del cristalino y complicados por ruptura de la cápsula posterior, con pérdida de vítreo, contacto de la hialoides con el endotelio, o bloqueo pupilar. Se dividieron en 4 grupos según el momento de realizada la cirugía anterior del vítreo. Las complicaciones encontradas incluyen: queratopatía, permeabilidad de los vasos del iris, hipertensión ocular, deformidad pupilar, bloqueo pupilar, edema macular quístico y desprendimiento de retina. Los mejores resultados fueron encontrados en el grupo de ojos tratados con vitrectomía inmediata con equipo de vitrectomía; todos tuvieron visión final de 0,5 o mayor y hubo resultados menos favorables en los ojos tratados con vitrectomía tardía.

Palabras clave: EXTRACCION DE CATARATA/efectos adversos; CUERPO VITREO/cirugía; VITRECTOMIA/efectos adversos.

INTRODUCCION

La pérdida vítrea está considerada como una de las complicaciones más graves de la cirugía de la catarata. Su tratamiento se viene practicando desde hace varios años con diferentes técnicas. Maumeneé en 1957, Boyd en 1959 y Castroviejo en 1959 describieron un método para remover el vítreo de la incisión después de un prolapso vítreo durante la cirugía de la catarata.1,2

Kasner recomendó la práctica de vitrectomía mediante esponja de celulosa y sección con tijera.2,3

En abril de 1970 Machemer realizó la primera vitrectomía por medio de pars plana con el uso de un sistema cerrado y fue quien estableció los principios básicos y las técnicas de la cirugía de vítreo moderna.4 Posterior mente ha existido un perfeccionamiento vertiginoso en el instrumental y en los equipos de vitrectomía.

La pérdida vítrea puede ser debida a diversos factores entre los que se destacan: maniobras inadecuadas con el equipo de irrigación-aspiración, aumento de la presión en la cámara anterior por el líquido perfundido, las alteraciones y consistencia de la cápsula posterior y la zónula de Zinn, vítreo degenerado y cristalino luxado o subluxado o a una hemorragia expulsiva.5-7

El vítreo puede prolapsarse hacia la cámara anterior sin pérdida de éste y permanecer la hialoides íntegra, lo que puede producir algunas complicaciones como: desprendimiento vítreo posterior, licuefacción del vítreo sin desprendimiento, glaucoma por presencia de un bloqueo pupilar y el contacto vítreo corneal.7,5

Cuando existe un prolapso vítreo hacia el exterior del ojo a través de una sutura profunda o por dehiscencia de la incisión, se produce el "síndrome de la mecha vítrea", por lo que existe el peligro de que agentes infecciosos o el epitelio penetren en el ojo siguiendo el tracto vítreo herniado.1,8

Otro trastorno que puede producir se es el desplazamiento pupilar. El contacto vítreo corneal puede llevar a una queratopatía bullosa. El glaucoma por bloqueo pupilar del afáquico se produce por obstrucción del área pupilar y las iridectomías después de la extracción del cristalino; se acumula humor acuoso en la parte posterior del iris y en la cavidad vítrea, con desplaza miento hacia delante del vítreo y esto conduce a hipertensión ocular.1,9

Como nuestros oftalmólogos no están exentos de esta complicación, realizamos un estudio de las alteraciones que produce el vítreo en la cámara anterior del ojo como complicación de la cirugía extracapsular del cristalino y el modo de tratarlo.

OBJETIVOS

Los objetivos fueron: determinar las complicaciones que produce el vítreo en la cámara anterior, como consecuencia de la ruptura de la cápsula posterior en la cirugía extracapsular del cristalino y describir los resultados de los tratamientos quirúrgicos empleados: vitrectomía anterior inmediata con esponja de celulosa y tijera a cielo abierto y vitrectomía anterior con equipo de vitrectomía cerrada.

MATERIAL Y METODO

A un total de 53 ojos en 51 pacientes operados en el Servicio de Oftalmología del Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" (HCQHA) mediante la técnica de extracción extracapsular del cristalino (EECC) y complicados por ruptura de la cápsula posterior con pérdida de vítreo, contacto de la hialoides con el endotelio o bloqueo pupilar, se les estudiaron las complicaciones producidas.

Para el análisis de los ojos, éstos se dividieron en 4 grupos, según el momento de realizada la cirugía de vítreo anterior y la técnica quirúrgica:

Se consideró tratamiento inmediato el que se realizó en el mismo acto quirúrgico; mediato el que se realizó entre 1 y 30 días después de la cirugía de catarata, y tardío cuando se hizo después de 1 mes de la cirugía de catarata.

A los pacientes que se les realizó vitrectomía anterior mediata y tardía se les hizo examen oftalmológico previo a la cirugía que consistió en: tonometría de aplanación con pesa de 10 gramos de Macklakof, biomicroscopia del segmento anterior, fondo de ojo y como pruebas complementarias la angiografía fluoresceínica de retina (AFR) y angiografía fluoresceínica de iris (AFI).

Todos los pacientes fueron examina dos de igual forma después de la vitrectomía anterior; a las 24 horas, al mes, a los 3, a los 6 meses y al año; se incluyó en el examen toma de la agudeza visual final. La AFR y AFI se realiza ron a partir de la tercera consulta (tercer mes).

Fueron excluidos de la investigación los siguientes pacientes:

RESULTADOS

En la figura 1 de distribución de frecuencias de las complicaciones causadas por el vítreo en la cámara anterior, observamos que las complicaciones más frecuentes fueron el edema macular quístico (EMQ) y la permeabilidad de los vasos del iris que en ambos casos fueron 36 ojos (67,9 %); el EMQ clínico se presentó en 23 ojos (43,4 %) y de ello, 10 fueron persistentes (18,9 %) y el EMQ angiográfico se presentó en 13 ojos (24,5 %). Hubo 27 ojos con edema corneal (50,9 %) y 21 ojos con hipertensión ocular (39,6 %). Las complicaciones menos frecuentes fueron la queratopatía bullosa, 4 ojos (7,5 %) y el desprendimiento de retina, 2 ojos (3,8 %).

Fig.1

En la figura 2, de distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía inmediata con esponja y tijera o vitreótomo, vemos que en los ojos tratados con vitreótomo hubo menor número de complicaciones. En estos ojos la complicación más frecuente fue la queratitis estriada, 8 ojos (72,73 %). En los casos tratados con esponja y tijera, la frecuencia del EMQ y de la permeabilidad de los vasos del iris fue del 81,25 % en ambas complicaciones; no encontramos otras en los casos tratados con vitreótomo y sí se presentaron en pacientes tratados con esponja y tijeras.

Fig.2

En la tabla 1 de distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía mediata se observa cómo el por ciento de complicaciones disminuyó notablemente con la vitrectomía con equipo automatizado. Desaparecieron: la queratitis estriada, el edema corneal, la deformidad pupilar, la hipertensión ocular, el bloqueo pupilar y el EMQ angiográfico. Disminuyó la frecuencia de permeabilidad de los vasos del iris de 57,14 % a 19,05 % y de opacidad corneal de 28,57 % a 4,76 %. De 9 ojos con EMQ clínico (42,86 %) sólo 4 presentaron EMQ persistente (19,05 %).

TABLA 1. Distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía mediata (21 ojos)
 
Complicaciones
 
Antes de la vitrectomía
%
Después de la vitrectomía
%
Deformidad pupilar
18
85,71
   
Edema corneal 
18
85,71
   
Hipertensión ocular 
13
61,90
   
Permeabilidad de los vasos del iris
12
57,14
4
19,05
Queratitis estriada 
11
52,38
   
Edema macular quístico clínico
9
42,86
   
Opacidad corneal
6
28,57
1
4,76
Bloqueo pupilar
4
19,05
   
Edema macular quístico angiográfico
3
14,29
   
Edema macular quístico persistente 
4
19,05
   
La tabla 2 de distribución de frecuencias de complicaciones en ojos tratados con vitrectomía tardía muestra que todos los ojos tenían EMQ clínico y permeabilidad de los vasos del iris y que el 80 % de los ojos tuvo EMQ persistente después del tratamiento quirúrgico. Todos los ojos presentaron deformidad pupilar la que se resolvió con la vitrectomía; 3 ojos (60 %) tenían hipertensión ocular y edema corneal y después de la vitrectomía en estos ojos, a pesar de que desapareció la hipertensión ocular, persistió el edema corneal; 2 ojos (40 %) se mantuvieron con queratopatía bullosa y los 2 ojos complicados con DR resolvieron con cirugía combinada de vitrectomía y cerclaje.

TABLA 2. Distribución de frecuencias de las complicaciones en ojos tratados con vitrectomía tardía (5 ojos)

 
Complicaciones 
Antes de la vitrectomía
%
Después de la vitrectomía
%
Permeabilidad de los vasos del iris
5
100
4
80,0
Deformidad pupilar
5
100
   
Edema macular quístico clínico 
5
100
   
Queratitis estriada 
3
60,0
   
Edema corneal 
3
60,0
3
60,0
Hipertensión ocular
3
60,0
   
Opacidad corneal 
3
60,0
2
40,0
Queratopatía bullosa
2
40,0
2
40,0
Desprendimiento de retina
2
40,0
   
Bloqueo pupilar
2
40,0
   
Edema macular quístico persistente 
4
80,0
   
En la tabla 3 se muestra la relación del estado del vítreo con las complicaciones; se observa que de los 17 ojos que no tuvieron en el posoperatorio vítreo en la cámara anterior por habérseles realizado vitrectomía inmediata, sólo 1 presentó edema corneal. De 7 ojos con hialoides íntegra en contacto con el endotelio, todos tuvieron edema corneal, opacidad corneal, EMQ y permeabilidad de los vasos del iris. Sólo 2 ojos tuvieron hipertensión ocular, bloqueo pupilar y queratitis estriada. De 6 ojos con vítreo en contacto con el endotelio sólo 2 presentaron edema corneal y 3 ojos tuvieron hipertensión ocular y bloqueo pupilar; hubo 3 ojos con EMQ clínico.
TABLA 3. Relación del estado del vítreo con las complicaciones
SVCA           
Complicaciones 
VC/HIE/CE
VS/HIE/CE
VS/HIS/CE
V/INCAR
H
 
17 ojos
7 ojos
6 ojos
7 ojos
16 ojos
Edema corneal 
1
7
2
1
16
Queratitis estriada
12
2
4
3
10
Hipertensión ocular 
2
3
2
1
4
Permeabilidad de los vasos del iris 
9
7
4
4
12
Opacidad corneal 
7
5
     
Queratopatía bullosa 
4
       
Deformidad pupilar
4
3
4
5
16
Bloqueo pupilar 
2
3
2
   
Edema macular quístico 
5
4
1
3
 
Edema macular quístico clínico
4
3
3
4
9
Edema macular quístico persistente 
2
3
5
   
Desprendimiento de retina 
2
       
Nota: SVCA: Sin vítreo en la cámara anterior. VC/HIE/CE: Vítreo con hialoides íntegra en contacto con endotelio. VS/HIE/CE: Vítreo sin hialoides íntegra en contacto con endotelio. VS/HIS/CE: Vítreo sin hialoides íntegra sin contacto con endotelio.

El vítreo incarcerado en la herida quirúrgica existía en 16 ojos; este grupo ofreció las complicaciones más graves dadas por 4 ojos con queratopatía bullosa y 2 ojos con desprendimiento de retina. Todos los ojos presentaron edema corneal y 14 ojos mostraron hipertensión ocular. La deformidad pupilar existió en todos los ojos y 9 ojos presentaron EMQ clínico y de ellos 5 fueron EMQ persistente.

En la figura 3 que muestra la relación entre ojos con alteraciones en la AFR y AFI, se observa que del total de ojos estudiados, 36 ojos tenían AFR patológica (67,9 %) y todos éstos presentaron AFI con alteraciones en la permeabilidad de los vasos del iris.

Fig.3

En la tabla 4 que muestra la relación de la agudeza visual con los tratamientos empleados, se observa que el mejor resultado visual se obtuvo en los ojos tratados de forma inmediata con equipo de vitrectomía, todos tuvieron visión final de 0,5 o mejor y el peor resultado se obtuvo en ojos que recibieron tratamiento quirúrgico tardío; todos tuvieron visión final de 0,4 o peor.

TABLA 4. Relación de agudeza visual con los tratamientos empleados
 
Agudeza visual
Tratamiento
No. 1-0,5
0,4-0,08
menor de 0,08
Inmediato con esponja y tijera 
16
6
73
Inmediato con equipo de vitrectomía
11
11
 
Mediato con equipo de vitrectomía
21
12
9
Tardío con equipo de vitrectomía
5
41
 

DISCUSION

La pérdida vítrea como resultado de la ruptura de la cápsula posterior del cristalino durante la EECC da lugar a serias complicaciones.

Berger en 1980 comparó los resultados visuales y las complicaciones de la vitrectomía con esponja de celulosa y tijera en 22 casos y vitrectomía automatizada en 37 casos y no encontró diferencias significativas entre ambos grupos.10 En nuestro estudio se obtuvo mejor resultado con el empleo del equipo de vitrectomía cerrada. El uso de la esponja de celulosa debe ser considerado en la patogenia del edema corneal, pues nunca debe contactar con el endotelio.11

Es evidente que con el empleo del equipo de vitrectomía se evita el traumatismo corneal y se realiza un mejor corte del vítreo con lo que se eliminan las tracciones sobre la retina.

Se conoce que en los afáquicos que han tenido pérdida vítrea el desprendimiento de retina es frecuente (72 %).11 Berger encontró en 59 ojos con pérdida vítrea 2 casos con desprendimiento de retina, cifra esta similar a la obtenida en nuestros resultados.10

Homer, Peyman y Sugar en 1980 realizaron vitrectomía anterior a 17 pacientes que tenían toque vitreocorneal del afáquico asociado con edema corneal y obtuvieron resultados satisfactorios en 9 pacientes. Nosotros tuvimos el 100 % de ojos que resolvió el edema corneal con la vitrectomía mediata, mientras que persistió el edema en los operados con vitrectomía tardía.12

La deformidad pupilar por incarceración vítrea, asociada a EMQ (síndrome de Irvine-Gass) fue reportada por Menezo (1982) en el 15,5 % de pacientes con vitreorragia en el acto quirúrgico.7 Francois observó este síndrome en el 5 % de pacientes operados de catara ta.13 La asociación entre ruptura de la membrana vítrea anterior así como de la cápsula posterior en la EECC y el desarrollo del EMQ ha sido propuesta por varios autores.14-16 Cuando existe vítreo incarcerado en la herida quirúrgica y el EMQ está presente, existe alta frecuencia de mejoramiento del EMQ después de la cirugía del vítreo.15 En nuestro estudio el síndrome de Irvine-Gass con EMQ persistente se evitó con la vitrectomía inmediata con equipo; no sucedió así en los casos operados con vitrectomía inmediata con esponja y tijera y con vitrectomía anterior mediata y tardía con equipo en los que a pesar del tratamiento quirúrgico persistió el EMQ en el 18,9 % de los ojos; cifra similar a la encontrada por otros autores.

El vítreo con hialoides íntegra en contacto con el endotelio favorece la aparición de queratopatía. Un contacto vítreo corneal continuado más de 12 días se hace permanente y no es posible romper sin deterioro permanente del endotelio. Este contacto es más peligro so si el endotelio no es normal, bien porque sufra una degeneración anterior o lo hayamos lesionado en el acto quirúrgico.7,11 En nuestro trabajo todos los ojos que tenían hialoides íntegra en contacto con el endotelio mejoraron con la vitrectomía anterior, realizada ésta antes de los 15 días. Para los casos en que el contacto vítreo con el endotelio se mantiene por más de 7 días, Gostín propuso en 1972 romper la hialoides anterior que contacta con el endotelio, pensando que la circulación de acuoso es muy importante para resolver el problema.11,17 Este proceder nosotros no lo realizamos.

El resultado visual obtenido por nosotros fue mejor con la vitrectomía anterior con equipo inmediato y mediato, y peor cuando se realizó la vitrectomía tardía.

CONCLUSIONES

  1. La ruptura de la cápsula posterior durante la EECC con paso del vítreo a la cámara anterior puede ocasionar serias complicaciones de no realizar se la vitrectomía anterior.
  2. La esponja de celulosa y tijera es un método indicado para tratar la pérdida vítrea durante la cirugía de la catarata cuando no existe equipo automatizado.
  3. La vitrectomía anterior inmediata con equipo automatizado es el método de elección para el tratamiento de la pérdida vítrea durante la cirugía de la catarata.
  4. Los resultados funcionales son más pobres cuando la vitrectomía anterior se lleva a cabo de forma tardía.

RECOMENDACIONES

El mejor tratamiento para evitar las complicaciones que produce el vítreo en la cámara anterior como consecuencia de la ruptura de la cápsula posterior en la cirugía extracapsular del cristalino, es evitarla. Si se produce, el cirujano debe practicar una vitrectomía anterior antes de que ocurran daños irreversibles.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Recibido: 9 de junio de 1995. Aprobado: 10 de junio de 1995.

Dra. Vivian Padrón Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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