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Rev Cubana Oftalmol 1995;8(2)
Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech". Camagüey

Scheie subescleral

Dra. Josefina de la Guardia Bajuelo,1 Dr. Armando Rodríguez Romero2 y Dr. Angel Robles Jacomino3

Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey.

Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital Militar "Octavio de la Concepción y de la Pedraja", Camagüey.

Especialista de I Grado en Cirugía. Hospital Clinicoquirúrgico "Amalia Simoni", Camagüey.

RESUMEN

Se presentan los resultados de un estudio realizado en 20 ojos operados por glaucoma, utilizando la técnica de Scheie subesclerar, en el Servicio de Oftalmología del Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech". Se utilizó una variante en la técnica quirúrgica. Se siguió la evolución de los pacientes operados durante más de un año y se analizaron las diferentes complicaciones, así como las ventajas del proceder. Se obtuvo el 75 % de pacientes compensados tonométricamente sin tratamiento, el 15 % de compensados con tratamiento y el 10 % que no obtuvieron mejoría.

Palabras clave: GLAUCOMA/cirugía; TECNICAS QUIRURGICAS

INTRODUCCION

El Sheie es una técnica quirúrgica antiglaucomatosa que data de 1956, cuando este oftalmólogo, tomando como base la operación de Lagrage, comienza a cauterizar el labio posterior de la herida hecha en el limbo córneo-escleral con la idea de provocar una fístula permanente que quedara cubierta por la conjuntiva. Esto último, al igual que en todas las operaciones antiglaucomatosas de aquellos tiempos, resultaba ser un gran riesgo de infección intraocular con la consiguiente pérdida del globo ocular; y es así que en 1964 Harms y Macken send comenzaron a hacer disección laminar escleral para facilitar la ejecución de la trabeculotomía.1 En 1968 Cairns publica la trabeculectomía como una combinación de ésta y la sinusotomía y resolvió así la mayor parte de los glaucomas; éste procedimiento quirúrgico se convirtió en el más popular, aun en nuestros tiempos.1

Por otra parte, se plantea que con la trabeculectomía se logra reducir la presión intraocular por términos medios en 16 mm de Hg,2 aunque existen algunos pacientes cuya presión intraocular se encuentra muy elevada y entonces el éxito alcanzado no es completo; así, Lunz dice que la trabeculectomía tiene entre 60 y 65 % de éxito en ojos con glaucoma de ángulo cerrado, mientras que alcanza el 80 % o más con el Scheie subescleral y además, aconseja esta técnica en glaucoma secundario y ojos afáquicos con hipertensión por encima de 35 mm de Hg con toda la medicación.3

En ocasiones, hemos observado en nuestro servicio que algunos pacientes operados con la técnica de trabeculecto mía no lograban su control con trata miento y había que someterlos a otra cirugía, por lo que decidimos comenzar a realizar Scheie subescleral y sacar nuestras propias conclusiones, siempre en busca de lo mejor para nuestros pacientes.

MATERIAL Y METODO

Realizamos 20 operaciones de Scheie subescleral en 13 pacientes que presentaban tensión ocular mayor de 35 mm de Hg con toda la medicación, independientemente del ángulo camerocular.

Utilizamos el instrumental propio para esta cirugía y un microscopio quirúrgico.

La cirugía se realizó según la técnica descrita por Lunz, sólo que en nuestros primeros pacientes decidimos dar un punto en cada extremo de la lamela escleral por temor a la complicación más frecuente mencionada por este autor, la ausencia de cámara; pero luego decidimos conocer nuestros propios resultados con la realización de la técnica descrita, aunque preferimos formar la cámara anterior y la bula subconjuntival con suero fisiológico valiéndonos de una paracentesis realiza da en el lado temporal de la córnea; la sutura conjuntival se realizó en 2 planos.

DISCUSION Y COMENTARIOS

En la tabla 1 se recogen los grupos de edades del total de los pacientes operados: 13 cantidad, 5 (38,5 %) al de mayores de 60 años; le sigue en orden descendente el grupo comprendido entre 41 y 60 años, 4 (30,8 %); 3 (23,0 %) al de 21-40 años y 1 (7,7 %) del grupo menores de 20 años.

TABLA 1. Distribución por edades

    Grupos de edades 
    No. de pacientes
    %
    Menores de 20 años
    1
    7,7
    21-40 años 
    3
    23,0
    41-60 años 
    4
    30,8
    Mayores de 60 años
    5
    38,5
    Total
    13
    100,0

Fuente: Archivo personal.

De nuestros pacientes, 10 (76,9 %) pertenecen al sexo masculino y sólo 3 (23,1 %) al femenino.

La raza blanca estuvo representada por 9 (69,3 %) de los pacientes, mientras que la raza negra se presentó en 3 (23,1 %) y sólo 1 (7,6 %) pertenecía a la raza mestiza, para un total de 13 pacientes (tabla 2).

TABLA 2. Distribución por raza

    Raza 
    No. de pacientes
    %
    Blanca 
    9
    69,3
    Negra 
    3
    23,1
    Mestiza 
    1
    7,6
    Total 
    13
    100,0

Fuente: Archivo personal.

La gunioscopia reveló que de 20 pacientes, 12 (60,0 %) presentaban un ángulo abierto y 8 (20,0 %) de ellos, tenían el ángulo estrechado en más del 75 % de la circunferencia.

Se muestra el proceder utilizado en relación con la lamela escleral, pues en 12 ojos (60,0 %) no se suturó según la técnica descrita por Lunz; pero en 8 de ellos (20,0 %) se dio un punto de sutura en cada extremo con el objetivo de evitar el retardo en la formación de la cámara anterior, aunque sabemos que algunos autores2,4 señalan que el suturar o no la lamela escleral no es lo que determina una mayor o menor salida de humor acuoso al espacio subconjuntival. Además, en todos los pacientes se realizó paracentesis en el lado temporal de la córnea a 1 mm del limbo córneo-escleral y se formó la cámara anterior y la bula subconjuntival al terminar la cirugía.

En cuanto a las complicaciones, (tabla 3) encontramos 10 ojos (50,0 %) con alguna complicación, mientras que 10 (50,0 %) evolucionaron satisfactoria mente. La más frecuente fue la señalada por todos los autores;1-7 la hipotalamia,8 pero en nuestros pacientes sólo 3 la presentaron de forma aislada, pues 4 de ellos también desarrollaron uveítis anterior y 2 la mostraron asociada a desprendimiento coroideo. Además, un paciente presentó desprendimiento coroideo con cámara anterior normal.

TABLA 3. Evolución posoperatoria

    Evolución 
    No. de ojos
    %
    Sin complicaciones 
    10
    50,0
    Complicaciones:    
    Hipotalamia 
    3
     
    Hipotalamia + uveítis anterior 
    4
     
    Hipotalamia + desprendimiento coroideo 
    210
    50,0
    Desprendimiento coroideo 
    1
     
    Total 
    20
    100,0

Fuente: Archivo personal.

La evolución posoperatoria se comportó en relación inversa según fuera suturada la lamela o no. Encontramos que 8 de los ojos a los que no se les suturó la lamela (40,0 % del total), presentaron diferentes complicaciones, mientras que sólo 2 ojos con lamelas suturadas (10,0 % del total) mostraron hipotalamia posoperatoria (tabla 4).

TABLA 4. Evolución posoperatoria en lamelas no suturadas

    Evolución
    No. de ojos
    %
    Sin complicaciones
    4
    33,3
    Complicaciones:    
    Hipotalamia    
    Hipotalamia + uveítis anterior 
    8
    66,7
    Hipotalamia + desprendimiento coroideo    
    Desprendimiento coroideo    
    Total 
    12
    100,0

Aunque no se pueden sacar conclusiones sobre esto debido a lo corto de la serie, pensamos que debe tenerse en cuenta para próximos trabajos. Además, en nuestra muestra se incluyen algunos pacientes a los que se les realizó la cirugía como último intento para salvar el globo ocular, por lo que creemos que de eso también depende mucho el resultado posoperatorio y final.

Los resultados finales se reflejan en la tabla 5.

Debemos señalar que 2 de los ojos compensados con tratamiento pertenecen a un joven de la raza negra, cualidades ambas señaladas por muchos autores2 como factores predisponentes a la fibrosis posoperatoria. Además, los 2 ojos que no lograron compensación ni con tratamiento corresponden a un anciano muy mal atendido en el seno familiar y a un joven con glaucoma congénito, miopía degenerativa y pupila rígida que ya había sido intervenido quirúrgicamente en otras ocasiones.

TABLA 5. Resultado final

    Resultado 
    No. de ojos
    %
    Compensados sin tratamiento 
    15
    75,0
    Compensados con tratamiento 
    3
    15,0
    No compensados 
    2
    10,0
    Total 
    20
    100,0

Fuente: Archivo personal.

CONCLUSIONES

El 90 % de los pacientes operados obtuvo compensación posoperatoria, al menos en un año de evolución.

Las complicaciones posoperatorias fueron muy frecuentes (50,0 %); la hipotalamia es la más observada.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

García Gil de Bernabé FI, López Abad C, Fernández Vila PC, Zato Gómez de Liaño MA. Nueva técnica quirúrgica de las fístulas, postrabeculectomía con seidel positivo. Arch Soc Esp Oftalmol 1984;47:415-24.

Lunz Maurice H. Cirugía del glaucoma. Barcelona: Soriba, 1983:45-8,84-5.

Domínguez Polo AM. Tratamiento quirúrgico del paciente afectado de glaucoma y catarata: cirugía combinada trabeculectomía-catarata. Arch Soc Esp Oftalmol 1984;47:453-66.

Chandler and Gant's. Glaucoma. Philadelphia: Lea and Febiger, 1986:415-64.

López Abad C, Zato MA, Rodríguez Unzurrunzaga A, Fernández Vila PC. Implante valvular en T en el glaucoma neovascular. Arch Soc Esp Oftalmol 1984;47:407-14.

Recibido: 23 de marzo de 1995. Aprobado: 8 de junio de 1995.

Dra. Josefina de la Guardia Bajuelo. Hospital Provincial Docente "Manuel Ascunce Domenech", Camagüey, Cuba.

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