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Rev Cubana Oftalmol 1995;8(2)

Artículos Novedosos

Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Servicio de Oftalmología

Tratamiento quirúrgico de las membranas epimaculares

Dra. Beatriz Avila Alvarez1 y Dra. María Elena Marín Valdés1
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.

RESUMEN

Se trataron 25 pacientes entre noviembre de 1986 y mayo de 1993 agrupados según su enfermedad en: retinopatía diabética 8 (32 %), traumáticas 5 (20 %), inflamatorias 5 (20 %), idiopáticas 4 (16 %), oclusión de rama venosa 2 (8 %) y miope operado de desprendimiento de retina 1 (4 %); con el objetivo de determinar el momento oportuno de tratar quirúrgicamente las membranas epimaculares y evitar así el daño retineano permanente, el grado de afectación retineana se clasificó por angiofluoresceinografía en: grado I, membrana transparente con discreto escape de los vasos y finos pliegues retineanos; grado II, lo anterior más rectificación vascular y edema macular difuso; grado III, los 2 grados anteriores y edema macular quístico con densa membrana que deforma la arquitectura vascular del área macular. La agudeza visual mejoró en 20 pacientes (80 %) y empeoró en 2 de ellos (8 %) lo que coincidió con la complicación que más afectó la agudeza visual que fue la recurrencia de la membrana epimacular.

Palabras clave: MACULA LUTEA/cirugía; ACUIDAD VISUAL.

INTRODUCCION

Determinar el momento oportuno de tratar quirúrgicamente las membranas epimaculares (MEm) y evitar así el daño retineano permanente, es un reto para aquellos oftalmólogos encargados del tratamiento de estos pacientes.

Machemer, el primer oftalmólogo que en 1974 realizara un pelado quirúrgico de una membrana epirretineana, demostró que este proceder puede mejorar considerablemente la agudeza visual (AV) en estos pacientes, y además eliminar las tracciones vítreas y las complicaciones aparejadas que éstas puedan producir.1

Con la actuación quirúrgica se cumple un doble interés; con el pelado de las membranas se puede conseguir eliminar la tracción tangencial sobre la retina y con la vitrectomía evitar la tracción centrípeta protagonizada por las adherencias vitreomaculares.

Según Roldan, la tracción vitreomacular puede crear agujeros en la membrana limitante interna que faciliten la migración celular y el desarrollo de una MEm; por lo tanto, el estudio sistemático de la relación vitrorretineana con la observación de las adherencias vitreomaculares pueden ayudar a plantear la cirugía en el tiempo apropia do para evitar así un daño retineano permanente.2

Justamente, el propósito de analizar el resultado visual que hemos obtenido en nuestros pacientes, es tratar de demostrar lo útil del tratamiento quirúrgico para la recuperación visual del paciente, así como mostrar las complicaciones y secuelas que pueden entorpecer una visión final satisfactoria y relacionar ésta con la causa de la MEm.

Los objetivos de este trabajo fueron: demostrar la eficacia del tratamiento quirúrgico de las MEm expresada en el resultado visual final de cada paciente, relacionar el resultado visual final del paciente con la causa de la MEm y mostrar las secuelas y las complicaciones propias de la presencia de una MEm.

MATERIAL Y METODO

En el Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras" se trataron 25 pacientes con MEm en el período de noviembre de 1986 a mayo de 1993.

En el examen preoperatorio se realizó un estudio oftalmológico que comprendió:

Clasificación del grado de daño macular y afectación de la red perifoveolar (según Treese et al.)3

Grado I. Membranas transparentes con tracción evidente sobre la membrana limitante interna, con pliegues radiales y tortuosidad de las arcadas vasculares con algunas fugas capilares intrarretineanas.

Grado II. El grado I con marcadas fugas y escatoma paracentral.

Grado III. El grado II y edema macular quístico (EMQ).

Grado IV. Marcada distorsión macular con membranas opacas.

Estudios complementarios de campimetría estática mostraron un escatoma central en relación con la presencia de la MEm.

Todos los pacientes fueron hospitalizados para realizar el tratamiento. La técnica quirúrgica consistió en la vitrectomía por pars plana con equipo Optikon y 3 puertas esclerales a 3 ó 4 mm del limbo corneoescleral, una para la irrigación continua de solución salina fisiológica ubicada generalmente en el sector temporal inferior y otras 2 a las 10 y las 2 horas para la fibra óptica y los instrumentos de corte, aspiración, tijeras y pinzas para la disección y pelado de las membranas. Cuando se comprobaron grandes tracciones vitreorretineanas (origen traumático y retinopatía diabética), se colocaron el cerclaje ecuatorial y la criopexia profiláctica. En el posoperatorio se utilizaron antibióticos y antiinflamatorios locales y sistémicos. En la evolución posoperatoria se tuvieron en cuenta los siguientes criterios visuales a los 3 meses del tratamiento quirúrgico:

Se realizó AFR posoperatorio y se fotocoaguló con láser de argón en las áreas de escape de fluoresceína cuando fue necesario.

Criterios de exclusión

Se excluían a todos aquellos pacientes que además de la presencia de una MEm tenían complicaciones tales como hemorragia vítrea y desprendimiento de retina.

RESULTADOS

Se trataron quirúrgicamente 25 pacientes con MEm, los cuales según la clasificación angiográfica presentaban membranas opacas con deformación y escape de los vasos de la red perifoveolar, enmarcados en los grados III y IV de la clasificación.

Las membranas fueron secundarias a retinopatía diabética en 8 pacientes (32 %); traumáticas en 5 (20 %); infla matorias en 5 (20 %); idiopáticas en 4 (16 %); oclusión de rama venosa en 2 (8 %) y hubo 1 paciente miope operado de desprendimiento de retina (DR) (4 %), como se muestra en la figura 1.

Fig. 1

Las barras de la figura 2 represen tan la edad promedio de los pacientes y su relación con la causa de la MEm. La edad promedio fue de 36 años y se destaca que en los casos de origen traumático la edad fue de tan sólo 18,5 años; todos éstos del sexo masculino, como se observa en la figura 3, donde se muestra la relación del sexo con la causa de la MEm; de ellos, 12 pacientes pertenecen al sexo femenino y 13 pacientes al masculino. No se muestra diferencia significativa en cuanto al sexo.

Figs. 2 y 3

El resultado visual final de los 25 pacientes operados se muestra en la figura 4, y es significativo que el 80 % (20 pacientes) mejoraran su agudeza visual después del tratamiento quirúrgico y que sólo 2 pacientes (8 %) empeoraron su visión.

Fig. 4

La figura 5 representa la visión tomada en el examen preoperatorio y el resultado visual posoperatorio según el origen de la MEm. Se observa que la AV antes de la cirugía en todos los pacientes es menor de 0,4 décimas y más de la mitad con menos de 0,08 décimas de la cartilla de Seellen . En cuanto a los pacientes operados con membrana de causa diabética, todos mejoraron la visión y la mitad entre 0,6 y 1,0; no sucedió así en los pacientes con membranas secundarias a traumatismos que de 5 pacientes 3 obtuvieron una visión de 0,16 o menos, después de la cirugía.

Fig. 5

En 1 paciente con membrana de origen idiopático y en otro de origen inflamatorio, observamos que empeora ron su visión final; estos fueron los pacientes con peores resultados en este trabajo.

La figura 6 muestra las secuelas encontradas en el posoperatorio de los 25 pacientes operados. Apareció con mayor frecuencia la persistencia de finos pliegues retineanos con deformación de la red perifoveolar en 9 pacientes para el 36 %, seguido por el EMQ en 3 pacientes (12 %), la coriorretinitis cicatrizal atrófica presente en 3 pacientes (12 %) con membranas de causa traumática y el agujero macular en 1 paciente (4 %).

Fig. 6

De las complicaciones posteriores al tratamiento quirúrgico se señala como la más grave para la recuperación visual la recurrencia de la MEm en 2 pacientes (8 %) y el desarrollo de catarata también en 2 pacientes, para el 8 % de los casos.

DISCUSION

En nuestro trabajo no hemos tenido la oportunidad de valorar un paciente antes de desarrollar una MEm, pues todos asistieron a consulta después de años de evolución de una membrana, por lo que no podemos inferir acerca del momento oportuno de realizar este tratamiento; sin embargo, esta experiencia nos ha demostrado que el vítreo y su fuerza de tracción sobre la superficie retineana son los mayores responsables de la afectación macular y de la red perifoveolar, lo que trae invariablemente aparejado un deterioro de la visión que empobrece el resultado quirúrgico como bien expresa Treese et al.3

Las causas de la MEm son muy variadas y es bien sabido que en todos los casos estamos frente a un ojo enfermo. La retinopatía diabética, que es reconocida como uno de los problemas más graves de la oftalmología y una de las indicaciones más frecuente de vitrectomía, fue también la que se presentó con mayor frecuencia en nuestros pacientes, y a pesar del compromiso vascular de éstos para eliminar el vítreo patológico y en algunos casos asociar un cerclaje ecuatorial, mostraron muy buenos resultados y una satisfactoria recuperación visual seguidos en frecuencia por las membranas de causa traumática a la cual se asocian invariablemente, alteraciones del polo posterior del tipo de coriorretinitis cicatrizal que desafortunadamente afectan el área papilomacular y comprometen la visión central.4-6

Según el estudio realizado por Roldan et al.1 en 21 pacientes, 6 presentaron una membrana posterior a una cirugía de desprendimiento de retina. En nuestros casos sólo mostramos 1 tratado con vitrectomía y pelado de membrana, pues a pesar de lo positivo de una vitrectomía en estos pacientes, hemos sido en extremo conservadores al analizar las posibilidades de recuperación visual en un ojo previamente afectado por la miopía y la agresión de una cirugía de desprendimiento de retina, lo que supuestamente le resta calidad a la visión, por lo que muchos pacientes se niegan a este tratamiento al explicarle que no está exento de riesgos.

Treese et al. consideran que el EMQ es el principal obstáculo para la recuperación visual, y para evitarlo, aconsejan el pelado de la membrana lo más precozmente posible.3 En nuestro trabajo, a pesar de haberlo encontrado en 3 pacientes, fueron la presencia de finos pliegues retineanos con deformación de los vasos retineanos y las fugas de fluoresceína las que necesitaron de un tratamiento con láser de argón. Esta fue la secuela que se presentó en el mayor número de nuestros casos y consideramos que cuando ésta se establece, es irreversible, aun después de un exitoso tratamiento quirúrgico.

El desarrollo de una opacidad del cristalino es una complicación que es posible después de cualquier agresión quirúrgica al globo ocular. La recurrencia de la MEm es poco frecuente, ya que con sólo eliminar el vítreo y con ello la tracción centrípeta que éste produce sobre la superficie retineana se mejoran las alteraciones vasculares asociadas a la membrana.7-9 Sin embargo, pensamos que el hecho de eliminar una MEm fuertemente adherida a la retina no deja de estar exenta del riesgo de producir pequeñas rupturas en la superficie retineana que favorezcan la migración celular (cell de la glía y del epitelio pigmentario) que pueden favorecer el desarrollo de una nueva MEm.

No es preciso concluir esta experiencia afirmando que el pelado de una MEm es esperanzador para aquellos pacientes afectados y que el sistemático examen oftalmológico de aquellos casos en que es más frecuente su aparición como en las retinopatías diabéticas, los traumatismos y las inflamaciones, hacen que este proceder quirúrgico se realice, justo en el momento preciso antes de que el daño retineano sea irreversible; y a pesar de la temida recurrencia de la membrana, ésta es poco frecuente ya que al eliminar el vítreo y sus tracciones, esta posibilidad disminuye.

CONCLUSIONES

  1. El tratamiento de la MEm brinda posibilidades esperanzadoras a los pacientes afectados.
  2. La MEm más frecuente fue la secundaria a retinopatía diabética y mostró una buena recuperación visual la mayoría de los pacientes, seguida por las secundarias a traumatismo en los que la secuela del trauma empobreció el resultado visual final del paciente.
  3. La persistencia de finos pliegues de retina con deformidad de la red vascular perimacular fue la secuela más frecuente y la complicación más devastadora de la AV fue la recurrencia de la MEm.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Roldan M, Talentino FL, Nassiff J. Macular Pucker: vitrectomía y pelado. Arch Soc Esp Oftalmol 1988;6:881.
  2. Roldan M, Serrano JM. Interfase vitreorretiniana. Arch Soc Esp Oftalmol 1988;54:557.
  3. Trese MT, Chandler DB, Machemer R. Macular pucker. I Prognostic criteria. Albrecht Van Graefes. Arch Clin Exp Ophthalmol 1983;221:12-5.
  4. Kanski JJ. Maculopatías adquiridas. Membrana Epirretiniana. En: Kanski JJ; Oftalmología. Doyma 1992:287.
  5. Sidd RJ, Fine SL, Owens SL et al. Idiopathic fluretinal gioses. Am J Ophthalmol 1982;94-44.
  6. Shirakawa H, Ogino N. Idiopathic epirretinal membranes with spontaneus posterior vitreous separation. Ophthalmol Bosel 1987;194:90-4.
  7. Michels RG. Vitretomy for macular pucker. Ophthalmology 91,1384,17984.
  8. Reese AB, Jones IS, Cooper WC. Macular changes secondary to vitreous traction. Am J Ophthalmol 1967;64:544-9.
  9. Roldan M, Talentino F, Albert D, Kraft J, Naseriff J, Chan I. Vitreorretinopatía proliferativa (VRP). Estudio ultraestructural. Arch Soc Esp Oftalmol 1985;49:225-30.
Recibido: 9 de junio de 1995. Aprobado: 10 de junio de 1995.

Dra. Beatriz Avila Alvarez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". San Lázaro esquina a Belascoaín, municipio Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.

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