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Rev Cubana Oftalmol 1996;9(1)
Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Técnica quirúrgica de reforzamiento corneal para el queratocono (RCQ)

Dr. Generoso Díaz Cominches,1 Téc. Moisés Anderes Alvarez,2 Opt. Migdalia Iglesias Fernández,3 y Dra. María del Carmen Benítez Meriño4
  1. Doctor en Ciencias, Profesor Auxiliar y Especialista de II Grado en Oftalmología del Instituto de Oftalmología "Ramón Pando Ferrer" y del Instituto Superior de Ciencias Médicas de La Habana, Cuba.
  2. Tecnólogo del Laboratorio de Lentes de Contacto. La Habana, Cuba.
  3. Optometrista, Jefe del Departamento de Contactología del Hospital "Salvador Allende". La Habana.
  4. Especialista de I Grado en Oftalmología. Servicio de Córnea. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer".

RESUMEN

Desde enero de 1989 hasta diciembre de 1992 en el Hospital Docente Clinicoquirúrgico "Salvador Allende" y en el Hospital Pediátrico del Cerro se realizó un tratamiento quirúrgico de reforzamiento corneal para el queratocono, sin trasplante corneal. Se intervinieron 600 ojos a los cuales se les hizo un estudio oftalmológico completo preoperatorio. Se demostró una mejoría del grado de visión en todos los pacientes en dependencia de la visión preoperatoria, con una excelente tolerancia a las lentes de contacto, incluso en aquéllos que no la toleraban. Este proceder constituye una alternativa en la terapéutica quirúrgica, preferentemente en los estadios incipientes, para evitar graves daños corneales y permite retrasar e inclusive eludir el trasplante corneal en el queratocono.

Palabras clave: QUERATOCONO, CIRUGIA DEL QUERATOCONO.

INTRODUCCION

En el queratocono (Q) las más variadas y arriesgadas operaciones y no pocos medicamentos tan inócuos como optimistas quedaron relegados al olvido tras el advenimiento de las lentes de contacto1. En la actualidad esta afectación tiene 2 métodos quirúrgicos basa dos en trasplantes corneales, la queratoplastia y la epiqueratoplastia.2

El papel de la técnica quirúgica de reforzamiento corneal para el queratocono (RCQ) se limita a favorecer y a facilitar la tendencia natural que tienen los tejidos a cicatrizar y a estimular los procesos vitales que se elaboran en los tejidos.

La hipótesis que se usó fue que la curvatura corneal debía mejorar, si la córnea se moldeaba a una forma más plana durante la fase de cicatrización estromal y de esta forma se mejoraría la regularidad de la superficie corneal, el engrosamiento y el aumento de la resistencia corneal posquirúrgica.

MATERIAL Y METODO

A partir de 1989, se comenzó a aplicar en los hospitales docentes clinicoquirúrgicos "Salvador Allende" y "Pediátrico del Cerro" la técnica RCQ a 600 ojos con Q, donde se mantuvo como criterio de inclusión de que el ojo fuera portador de un Q en cualquier estadio del mismo, con intolerancia a la lente de contacto o sin ella. Los criterios de exclusión fueron: Q con marcada opacidad corneal central, pacientes donde no está indicado el uso de lentes de contacto, asociado a enfermedades sistémicas descompensadas y procesos oftalmológicos inflamatorios y/o alérgicos y embarazadas o puérparas.

A todos los ojos se les realizó examen oftalmológico completo, refracción, queratometría, biomicroscopía, pruebas de lente de contacto, ultrasonido (biometría y paquimetría), electrorretinograma, potenciales evocados, microscopía especular y tonometría pareada.

Basado en lo descrito por diversos autores,3,4 en nuestra experiencia y teniendo como criterio la objetivización de los síntomas y signos, para este estudio hemos clasificado el Q en: incipientes, medianos y avanzados. Las características de los Q incipientes son: ligera distorsión de las miras queratométricas (aún son medibles), posibilidad de realizar refracción, buena tolerancia a las lentes de contacto, discreto aumento de la curvatura corneal y la no existencia de opacidades corneales; los medianos: hay distorsión de las miras queratométricas (es posible medir un meridiano), refracción imprecisa, mala tolerancia a las lentes de contacto, cono moderado y opacidades corneales discretas; los avanzados: hay distorsión completa de las miras queratométricas, es imposible la refracción, no tolera las lentes de contacto, cono marcado, opacidades corneales moderadas y/o marcadas, lesiones corneales tales como: edemas , rupturas y pliegues en Descemet.

Se consideraron ojos sin opacidades de la córnea y con opacidades corneales, las que se clasificaron en: opacidad discreta, moderada y marcada. La opacidad discreta es una opacidad epitelial y/o subepitelial tenue: la moderada es una opacidad que afecta el estroma en sus capas anteriores o externas y la marcada es una opacidad que afecta los dos tercios anteriores del estroma, pudiendo haber pliegues y/o ruptura de la membrana Descemet. Todas las opacidades se localizaron en relación con la zona óptica a sus alrededores.

Para evaluar el grosor corneal por paquimetría ultrasónica, se sumaron los valores paquimétricos periféricos: nasal y temporal, superior e inferior y el resultado se dividió entre 4, para encontrar un valor paquimétrico promedio del grosor corneal periférico; lo que se expresó en cifras de porcentajes para poder ser evaluados, antes de la cirugía y posterior a ella.

La curvatura corneal posquirúrgica se determinó por queratometría indirecta, basada en la curvatura de las lentes de contacto que aceptara el ojo intervenido, pues los valores queratométricos directos en estos ojos no nos indican una predictibilidad por el astigmatismo que presentan si se evalúa el radio de curvatura corneal antes de la cirugía por queratometría indirecta, y después.

La resistencia corneal se evaluó por el método de la tonometría pareada con tonómetro de Schiotz, para encontrar la rigidez escleral (E), al apoyar el tonómetro de Schiotz sobre la córnea; lo que realmente medimos es la depresión corneal que ocurre. Esta depresión depende de: presión ocular (Po) y resistencia a la distensión o rigidez escleral (E). Por lo que, para que la cifra de (Po) sea la real, es necesario conocer E, pues a una mayor E, menor depresión corneal (Sampaolesi5) por lo que al evaluar E, evaluamos (K) o rigidez corneal, pues el tonómetro deprime la córnea que es donde realizamos el proceder quirúrgico RCQ.

La morfología y la densidad de la población endotelial se estudia me-diante la microcopía especular, antes de la cirugía y al año de intervenido.

Se desarrolló el instrumental apropiado para realizar el proceder quirúrgico de RCQ.

Cuando un paciente padece de queratocono bilateral, la técnica RCQ se le realiza simultáneamente en ambos ojos. Para minimizar las posibilidades de una manipulación iatrogénica transoperatoria se ha usado la anestesia general, aunque hemos aplicado exitosamente la anestesia local en casos muy excepcionales.

DESCRIPCION DE LA TECNICA QUIRUGICA DE RCQ

  1. La zona óptica de la córnea se marca con marcador de 3 mm.
  2. Se realiza incisión corneal paralela al limbo en hora 12, a 1 mm del mismo y de una extensión de 3 a 4 mm aproximadamente, con una profundidad del 60 %.
  3. A través de la incisión se procede a separar la córnea, mediante instrumental ad hoc en 360° ; respetando la zona óptica de 3 mm, nos adentramos en el limbo hacia esclera en unos 2 ó 3 mm en 360° .
  4. En los casos de Q avanzados, se hace necesario realizar además otras incisiones "en hora 3 y 9", para facilitar el proceder.
A los 10 días de habérsele realizado la técnica quirúrgica RCQ, se le aplica lentes de contacto semirrígidos de polimetilmetracrilato (PMMA), para comenzar el nuevo modelo de la córnea in situ. Se utiliza la curva más plana que acepte en los lentes de contacto, la cual se irá aplanando paulatinamente en el transcurso de los 3 meses posteriores a la cirugía, hasta lograr el modelado de la córnea.

Como criterio de efectividad se tuvo en cuenta el engrosamiento corneal, la resistencia, la aplanación corneal, la agudeza visual y la tolerancia de la lente de contacto.

RESULTADOS

En el estudio se incluyeron 325 pacientes diagnosticados de Q; se excluyeron 4 pacientes por embarazo y por no concurrir a la consulta. La distribución por grupos etáreos de los pacientes fue la siguiente: de 0 a 14 años, 40 pacientes de; 15 a 39 años, 260 pacientes; de 10 a 59 años, 19 pacientes y de más de 60 años, 2 pacientes. Del sexo masculino 165 pacientes y del femenino 166. De los 321 pacientes con Q, a 279 pacientes se les operó ambos ojos para un total de 558 ojos con Q y a 42 pacientes se les operó un sólo ojo para un total de 600 ojos afectados. De los 42 pacientes a los que se les operó un ojo, también lo padecían bilateralmente, pero por diversas causas tales como: 14 pacientes en el otro ojo presentaban trasplantes fallidos en Q, 15 pacientes presentaban en el otro ojo protesis ocular después de cirugía de trasplante por Q, 7 pacientes presentaban trasplante exitoso en un ojo, pero era posible por diversas causas realizarle trasplante en el otro ojo y 6 pacientes con trasplante exitoso de un ojo en Q que no, aceptaban trasplante del otro ojo con queratocono.

De los 600 ojos con Q, a los cuales se les realizó las técnica quirúrgica de RCQ, 84 ojos presentaban Q avanzados, 289 ojos con Q medianos y 227 ojos Q incipientes.

Al evaluar los resultados a los 2 años de intervenidos por el proceder quirúrgico de RCQ, hemos obtenido los siguientes resultados en la agudeza visual según ojos con Q (tabla 1).

TABLA 1. Técnica quirúrgica de reforzamiento corneal para el queratocono. Agudeza visual
Antes de la cirugía
Después de la cirugía
Sin lentes
Con lentes
Con lentes
Agudeza visual 
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Bultos o cuenta dedos
30
5,0
54
9,0
0
0,0
0,1 - 0,3
16
2,7
273
45,5
55
9,2
0,4 - 0,6
-
-
227
37,8
231
38,5
0,7 - 1,0
-
-
-
-
314
52,3
Total
46
7,7
554
92,3
600
100,0
Antes de cirugía, tenían visión de bultos o cuenta dedos 84 ojos con Q avanzados; de ellos, 30 ojos no usaban lentes de contacto y 54 ojos si lo hacían. Con visión entre 0,1 a 0,3, 289 ojos con Q medianos; de ellos, 16 no usaban lentes de contacto y 273 ojos sí. Con visión entre 0,4 a 0,6, 227 ojos con Q incipientes; todos usaban lentes de contacto.

Posterior a la cirugía de RCQ se obtuvo una visión de entre 0,1 a 0,3 de 55 ojos; de 0,4 a 0,6 de 231 ojos y de 0,7 a 1,0; 314 ojos, todos con uso de lentes de contacto.

La tolerancia a los lentes de contacto (tabla 2), antes de la cirugía era la siguiente 74 ojos toleraban los lentes de contacto, 285 ojos presentaban mala tolerancia a éstos, 195 ojos intolerancia y 46 ojos no los usaban.

TABLA 2. Técnica quirúrgica de reforzamiento corneal para el queratocono. Lentes de contacto
 
Antes de la cirugía
Después de la cirugía
Lentes de contacto 
Frecuencia
%
Frecuencia
%
Tolerancia
74
12,3
582
97,0
Mala tolerancia
285
47,5
18
3,0
Intolerancia
195
32,5
-
-
No usaban lentes de contacto
600
100,0
600
100,0
Después de realizada la cirugía de RCQ, 582 ojos (97 %) tenían buena tolerancia a los lentes de contacto y 18 ojos (97 %) tenían buena tolerancia a los lentes de contacto y 18 ojos (3 %), en ocasiones, mala tolerancia.

Las opacidades de la córnea en los ojos con Q se comportaron de la manera siguiente: antes de realizada la cirugía de RCQ 100 ojos con Q no presentaban opacidades, 140 ojos con Q presentaban opacidades discreta, 170 ojos con Q con opacidad moderada y 190 ojos con Q con opacidad marcada. Después de ésta observamos que 140 ojos no presentaban opacidades corneales, 250 ojos tenían opacidad discreta, 160 ojos opacidad moderada y 50 ojos opacidad marcada. (tabla 3).

TABLA 3. Técnica quirúrgica de reforzamiento corneal para el queratocono. Opacidades corneales
 
Antes de la cirugía
Después de la cirugía
Opacidades corneales 
Frecuencia
%
Frecuencia
%
No opacidad
100
16,7
140
23,3
Opacidad discreta
140
23,3
250
41,7
Opacidad moderada
170
28,3
160
26,7
Opacidad marcada
190
31,7
50
8,3
Total
600
100,0
600
100,0
El grosor corneal al evaluar paquimetría ultrasónica, por método descrito en material y método, aumentó su grosor en un promedio del 10 %, de su espesor inicial, posterior a la cirugía de RCQ.

Basándonos en los datos de la curvatura corneal, por lentes de contacto, la córnea aplanó en un promedio de 0,40 mm posterior a la cirugía. Por tonometría pareada en busca del valor de E, todos los ojos con Q presentaron una disminución de E antes de la cirugía. Posterior a ésta, pudimos comprobar que después de aplicada la técnica quirúrgica de RCQ a la córnea de estos ojos con queratocono, hubo un aumento de la resistencia. Un gran porcentaje de estos ojos son miopes altos, por los que E está baja, por su miopía y por el queratocono, y se nota un aumento de E a pesar de lo señalado. En el 40 % de los ojos con Q por esta característica, la E no era medible al inicio, y después de la cirugía se encontraron paramétros mesurables por el método de la tonometría pareada.

Comprobamos que ojos con Q presentaban antes de la cirugía cifras no mayores de 2 500 células por mm2, con cambios morfológicos tales como: pleomorfismo, polimegatismo, espacios acelulares, etc, que evaluados a los 2 años posteriores a la cirugía de RCQ, aún mantenían las mismas disminuciones observadas inicialmente. Las complicaciones observadas fueron las siguientes: (tabla 4)

TABLA 4. Técnica de reforzamiento corneal para el queratocono "complicaciones"
Complicaciones 
Frecuencia
%
Microperforación
2
2,9
Incisión Incisión insuficiente
3
4,3
Desgarro incisión
2
2,9
Anterior
5
7,1
Microperforación Posterior
3
4,3
Desgarro conjuntival
14
20,0
Hemorragia subconjuntival
18
25,7
Penetración sangre intracorneal
3
4,3
Cuerpo extraño intracorneal
5
7,1
Flujo humor acuoso por microperforación posterior
2
2,8
Neovascularización corneal
1
1,5
Queratitis parenquimatosa
4
5,7
Enfermedad ocular alérgica
8
11,4
Total
70
100,0
 
  1. Incisión: microperforación,5 incisión insuficiente3 y desgarro de la incisión.2
  2. Microperforación anterior5 y posterior.3
  3. Desgarro conjuntival.
  4. Hemorragia subconjuntival.
  5. Penetración de sangre intracorneal.6
  6. Cuerpo extraño intracorneal.5
  7. Flujo de humor acuoso por microperforación posterior.2
  8. Neovascularización corneal.1
  9. Queratitis parenquimatosa.4
  10. Enfermedad ocular alérgica.

Las enfermedades atópicas con el 98 % y las miopías y astigmatismos con el 98,5 % fueron las enfermedades más frecuentes asociadas al Q.

Solamente hubo 4 pacientes que tenían familiares con Q; fue escasa la asociación del Q a otras enfermedades en nuestro medio.

A 4 ojos con Q avanzados intervenidos por la técnica de la RCQ hubo que reintervenirlos con el mismo proceder quirúrgico.

DISCUSION

El proceder quirúgico de RCQ produce una estimulación cicatrizal al nivel del estroma corneal, lo cual permite un nuevo modelado de la córnea, en fase de cicatrización, sin necesidad de un trasplante corneal.

Bagrov,6 y Bruce AB7 comprobaron que si la cicatrización de la córnea es debida a la estimulación de los queratocitos, entonces su estructura y transparencia se restaura totalmente.

El RCQ proporciona el nivel necesario de estímulo en la actividad del queratocito, produce un aplanamiento de la córnea por la tracción cicatrizal y por el moldeado de la misma mediante los lentes de contacto durante la fase de cicatrización estromal y mejora la regularidad de la córnea.

Apoya este estudio la hipótesis desarrollada por Friedman8 sobre el uso del lente de contacto como molde para optimizar los resultados visuales en la cicatrización posquirúrgica en el trasplante corneal, ya que en éste, la agudeza visual está frecuentemente comprometida debido a la presencia del astigmatismo regular o irregular y sugiere que las lentes de contacto rígidos podían ser usados como molde para mejorar la topografía corneal.

El estudio que realizamos ha permitido comprobar el potencial terapéutico de las lentes de contacto, como molde en la cicatrización posquirúrgica de la córnea.

El proceder quirúrgico de RCQ permitió una buena tolerancia a las lentes de contacto con el 97 %. Sólo hubo que reintervenir con el mismo proceder a 4 ojos, por el poco tiempo de tolerancia a las lentes de contacto y en ocaciones a la caída de la lente, lo que demuestra que, no obstante, las características evolutivas de la cicatrización, la córnea mantiene propiedades de plasticidad, por lo que en susceptible de ulterior remodelación, si sus condiciones de moldeado no cumplieron los objetivos deseados.

Hubo una evidente mejoría visual posquirúrgica y disminuyeron a su vez las opacidades corneales (tablas 1 y 4).

Es vital el uso posquirúrgico de las lentes de contacto8 para el modelado de la córnea en este proceder quirúrgico RCQ.

El trasplante corneal en el Q tiene éxito indiscutible. Los Q generalmente son bilaterales como lo demuestra nuestra casuística y por regla sólo se le realiza el trasplante a un sólo ojo, por diversas causas, por lo que es necesario, generalmente, el uso de las lentes de contacto para mejorar la agudeza visual en los ojos con trasplante corneal debido al astigmatismo residual o inducido,9-10,11

Goosey y Pager9 en un estudio en 40 pacientes con Q bilaterales sólo realizaron trasplante a 47 ojos para el 58 % del total de ojos con Q y en 7 pacientes el trasplante fue bilateral para el 8,7 % con el 31 % de reacciones al trasplante y el 93 % de los trasplantados necesitó el uso de lentes de contacto para su mejoría visual después de la operación.

Así, Sharif y Casey13 en 100 queratoplastias en ojos con Q, en 18 años desde 1968 a 1986, encontraron 21 % de rechazo, 12 % de los ojos desarrollaron cataratas entre los 9 meses y los 3 años por terapia esteroidea y 8 % de los ojos presentaron astigmatismo que no pudieron ser neutralizados ni por cristales ni lentes de contacto y fue necesario valorar la cirugía refractiva.

Estos pacientes con Q a quienes se les realiza trasplante no están exentos de las reacciones al trasplante ni al uso de las lentes de contacto. En general, en nuestro medio, no todos los pacientes con Q diagnosticados aceptan el trasplante y consideramos que sólo el 60 % de ellos se somete a la cirugía de trasplante; basamos este criterio en que sólo se le ofrece una opción, el trasplante bilateral, que se usa entre el 5 y 10 % del total de los pacientes con Q.

Analizamos que más de la mitad de los pacientes trasplantados de un ojo por Q resuelven su afección sólo en el 50 % y los que no aceptan tal proceder, no cuantan con ninguna opción quirúrgica; sólo el uso de las lentes de contacto, que se va haciendo progresivamente menos tolerante.13-16

El trasplante corneal no elimina totalmente el uso de las lentes de contacto.8,17 Los parámetros que sugieren un trasplante corneal en el Q en general, lo son la intolerancia creciente a las lentes de contacto, al aumentar el cono corneal, así como el daño de las estructuras corneales que comprometen la visión.

Mediante este nuevo proceder quirúrgico RCQ sin trasplante corneal, se logra una mejor tolerancia a las lentes de contacto, mejoría de la visión, además de mejorar estructuralmente la córnea en su curvatura, espesor y resistencia.

En esta serie de casos de RCQ no se detectó pérdida de ostensible de células endoteliales durante 2 años de observación. En cambio, en los casos de trasplante corneal son ampliamente conocidas las notables alteraciones cuantitativas del endotelio corneal por numerosos autores.18 Las complicaciones fueron escasas con el 11,7 % del total dadas fundamentalmente por los desgarros conjuntivales y las hemorragias subconjuntivales.

Posquirúrgicamente, los Q avanzados disminuyeron en curvatura corneal, toleraron mejor las lentes de contacto, no presentaron lesiones corneales y mejoraron su agudeza visual; los Q medianos regresaron al estadio de incipiente, otros a la normalidad de acuerdo con su curvatura y grosor corneal. Los Q incipientes a una curva corneal normal; se mantuvieron en esta condición por más de 2 años de observación.

En el presente estudio la asociación de enfermedades atópicas y las miopías, nos hacen pensar que estos hallazgos sugieren que están muy ligados al Q, tal como han reportado otros autores.19-22

Para el diagnóstico y el planeamiento preoperatorio con esta nueva técnica quirúrgica de RCQ, sería importante el estudio computadorizado de la topografía corneal como sugieren varios auto-res.23-27 Reconocemos como cierta la conveniencia de este examen, pero lamentablemente hasta ahora carecemos del mismo.

El RCQ debe realizarse con preferencia en los estadios incipientes de la enfermedad para evitar graves daños corneales.

Esta técnica quirúrgica es una alternativa terapéutica para retrasar e incluso eludir el momento del trasplante corneal en el Q.

La técnica quirúrgica propuesta se inscribe en la tendencia actual de que la cirugía está dejando de dedicarse solamente a la exéresis, para dirigirse más hacia el amplio concepto de la rehabilitación del paciente en la bús-queda de mejorar un sistema alterado.

CONCLUSIONES

  1. Se aplica simultáneamente en ambos ojos, con posibilidades de cirugía ambulatoria, no necesita sutura y el tiempo quirúrgico es mínimo.
  2. Se debe aplicar preferentemente en los estadios incipientes del queratocono, pero es factible de utilizarse en cualquier otro estadio.
  3. Se puede usar en aquellos pacientes en que existan contraindicaciones específicas, ambientales y socioeconómicas para el trasplante.
  4. Aplicable en el ojo congénere, sin riesgos, luego de un trasplante fallido en el otro ojo, o que haya sido exitoso pero que por múltiples razones no sea aconsejable un trasplante en el otro ojo.

SUMMARY

A corneal reinforcement surgical treatment for keratoconus without corneal transplantation was performed from January, 1989 to December, 1992 at "Salvador Allende" Clinicosurgical and teaching hospital, and at Cerro Pediatric hospital. Six hundred eyes were operated on after a complete postoperative ophthalmologic examination. An improvement of the visual degree was proven in all patients with regard to preoperative vision, with an excellent tolerance to contact lens, even in those who did not tolerate them. This technical procedure constitutes an alternative for surgical therapeutics, particularly at early stages, in order to avoid severe corneal damages. It also permits to retard or even avoid corneal transplantation in cases of keratoconus.

Key words: KERATOCONUS/surgery; CORNEA/surgery.

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Recibido: 23 enero de 1996. Aprobado: 20 de febrero de 1996.

Dr. Generoso Díaz Cominches. Hospital Oftlmológico Docente "Ramón Pando Ferrer" 76 y Ave. 31, Marianao, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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