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Rev Cubana Oftalmol 1996;9(1)
Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora". Santiago de Cuba

Caracterización clinicoterapéutica de la dacriocistitis crónica traumática

Dr. José Manuel Díaz Fernández,1 Dr. Felipe Segundo Fernández Pérez,2 Dra. Madelín García Gali3 y Dra. Moraima Rodríguez Alba4
  1. Especialista de II Grado en Cirugía Maxilofacial. Hospital Provincial "Saturnino Lora". Profesor Asistente de la Facultad No. 1 ISCM de Santiago de Cuba.
  2. Especialista de I Grado en Cirugía Maxilofacial. Policlínico Comunitario Integral "Carlos J. Finlay", La Maya.
  3. Especialista de I Grado en Oftalmología. Hospital Clinicoquirúrgico General Santiago de Cuba.
  4. Residente de 3er año de Oftalmología. Hospital Provincial "Saturnino Lora".

RESUMEN

Se estudiaron 12 pacientes con diagnóstico de dacriocistitis crónica traumática, tratados quirúrgicamente por un grupo multidisciplinario durante el período comprendido entre enero de 1992 y junio de 1994 en los servicios de cirugía maxilofacial y oftalmología del Hospital Provincial Docente "Saturnino Lora" de Santiago de Cuba. La edad promedio de los pacientes fue de 25,3 años con un rango de 18 a 39 años y predominio del sexo masculino. La mayoría de las lesiones se debieron a accidentes automovilísticos. Además, se demostró que las fracturas bilaterales del complejo nasoorbitoetmoidal aisladas, tratadas por procedimientos cerrados, constituyen las variedades clínico-terapéuticas que se asocian con la dacriocistitis crónica por lesión del sistema excretor lagrimal; en este último caso predomina el lado izquierdo. La fístula fue la complicación acompañante de esta afección. El Bypass lagrimal secundario resultó el proceder de elección en la corrección de esta entidad, por la efectividad mostrada en todos los pacientes tratados. Se emiten criterios para prevenir esta afección durante la evolución de las fracturas del tercio medio superior de la cara.

Palabras clave: DACRIOCISTITIS/diagnóstico. DACRIOCISTITIS/cirugía. DACRIOCISTORRINOSTOMIA. RECOLECCION DE DATOS.

INTRODUCCION

El sistema excretor lagrimal consiste en una porción proximal (canalículos) y otra distal (saco lagrimal y conducto nasolagrimal). Las lesiones del sistema proximal son bastante comunes y casi

siempre ocurren por trauma ocular y palpebral aislados, razón por la cual el oftalmólogo y el maxilofacial deben participar en el tratamiento primario (figuras 1a y 1c).1
Figura 1a Figura 1b
a) b) Vista frontal.
Figura 1c Figura 1d
c) Vista lateral D) Sistema excretor lagrimonasal
La porción distal del sistema de drenaje está protegida por los elementos del esqueleto facial. Para la disrupción de estas vías generalmente se requiere la fractura de su manto óseo, que en raras ocasiones ocurre de forma aislada, ya que con frecuencia afectan amplias áreas de la región central de la cara y tienen lugar en un marco de trauma multisistema y extenso.2 La lesión del sistema lagrimal puede pasar inadvertida o la reparación puede diferirse hasta que la epífora y la dacriocistitis aparezcan como secuelas tardías (figuras 1b y 1c).3,4

Antes de la disponibilidad de la tomografía axial computadorizada (TAC) de corte reducido, las fracturas de la fosa y del conducto nasolagrimal no podían detectarse con cierto grado de precisión. Como consecuencia, la presencia de estas fracturas por lo general no se sospechaba clínicamente hasta que aparecían las complicaciones asociadas con la obstrucción del conducto nasolagrimal.

Unger5 opina que aunque se realice comúnmente la TAC en los huesos faciales de pacientes con fracturas complejas, las del conducto y canal nasolagrimal en ocasiones pueden estar enmascaradas por lesiones faciales más profundas. Merville6 y Gruss7 recomiendan la exploración, valoración y reparación del sistema nasolagrimal con fijación de las fracturas durante el tiempo inicial de reparación. Sin embargo, la incidencia de lesiones del sistema nasolagrimal u obstrucción siguiendo las fracturas de la región nasoorbitoetmoidal, parece ser menor que lo informado por Cruse et al.8 La reducción cerrada de estas lesiones con placas de compresión externa dan lugar a una mayor incidencia de obstrucción nasolagrimal, probablemente debido a la compresión del sistema nasolagrimal por fragmentos óseos mal reducidos.7,8 Estos propios autores preconizan la reducción abierta y fijación interna meticulosa de todas las fracturas, con el objetivo de minimizar la deformidad postraumática y las complicaciones.

El propósito de la presente investigación es:

  1. Determinar las variables edad, sexo, origen y sitio afectado de la dacriocistitis crónica postraumática.
  2. Precisar las entidades traumáticas del complejo maxilofacial de mayor prevalencia en el desarrollo de la dacriocistitis crónica.
  3. Establecer los resultados posoperatorios de la dacriocistorrinostomía.
  4. Resaltar de forma sintetizada los factores capaces de prevenir el desarrollo de esta entidad nosológica.

METODOS

Se solicitaron a los Departamentos de Codificación y Archivo los informes operatorios e historias clínicas de los pacientes intervenidos por dicha entidad nosológica, con la finalidad de extraer la información requerida.

Para la recolección de los datos primarios se elaboró una planilla de encuesta donde se plasmaron las variables de interés, acordes con los objetivos de la investigación.

Se confeccionó una tabla resumen, se utilizó para ello el diseño estadístico de valor porcentual apoyado en la técnica de tabulación de datos.

RESULTADOS

El promedio de edad de los pacientes fue de 25,3 años, con un rango de oscilación de 19 y 39 años. Hubo predominio del sexo masculino (75 % del total).

Obsérvese en la tabla resumen que las principales causas de las lesiones en el aparato lagrimonasal recayeron en los accidentes del tránsito (58,3 %), las agresiones físicas (33,3 %) y los accidentes industriales (8,4 %).

TABLA RESUMEN. Datos clínicos y terapéuticos en 12 pacientes con dacriocistitis crónica postraumática
Edad promedio:  25,3 años   
Rango de oscilación:  18-39 años   
Sexo: Masculino: 9 pacientes 
(75 %)
Femenino: 3 pacientes 
(25 %)
Causas:  Accidentes automovilísticos: 7 pacientes
(50,3 %)
Agresiones físicas: 1 paciente 
(33,3 %)
Accidentes industriales: 1 paciente 
(8,4 %)
Tipos de fracturas:  
Nasoorbitoetmoidal aisladas:  Bilateral: 6 pacientes
(50,0 %)
(66,7 %)  Unilateral: 2 pacientes
(16,7 %)
Extendida al complejo nasoorbito-etmoidal  Bilateral: 1 paciente
( 8,3 %)
(33,3 %) Segmentaria: 3 pacientes
(25,0 %)
Compromiso del aparato lagrimal:  Izquierdo: 8 pacientes 
(66,7 %)
Derecho: 4 pacientes 
(33,3 %)
Método de tratamiento: Cerrado:  12 pacientes
(100,0 %)
Resultado: Satisfactorio 
(100 %)
Complicaciones de la dacriocistitis crónica:  
Fístula: 8 pacientes 
(66,7 %)
Epífora: 4 pacientes 
(33,3 %)
Con respecto a las lesiones traumáticas del esqueleto facial, en primer término aparecen las fracturas aisladas del complejo nasoorbitoetmoidal (66,7 %) y entre ellas la forma bilateral con 6 pacientes, para el 75 % del total de este tipo de lesión. La otra modalidad de fractura que produjo disrupción del sistema excretor lagrimal fue la nasoorbitoetmoidal extendida (33,3 %), En todos los casos se observan combinaciones de los ya clásicos Le Fort a alto nivel, fundamentalmente en su forma segmentaria o unilateral (tabla resumen y figura 2).
Figura 2
FIGURA 2.

Como era de esperarse, la modalidad terapéutica empleada en todos los casos de corrección de las lesiones traumáticas del tercio medio del esqueleto facial correspondió al método de reducción cerrada, con resultados regulares en el orden morfofuncional, cuyo análisis escapa de los propósitos de este estudio.

En relación con el compromiso del aparato lagrimal, se observó un predominio de las lesiones del lado izquierdo (66,6 %) , en comparación con el 33,3 % del lado derecho.

La dacriocistitis crónica se presentó en toda la serie y en el 66,7 % había fístula.

Estas resultaron las complicaciones detectadas en las lesiones traumáticas del sistema excretor lagrimal en su fase tardía, y que motivaron la aplicación técnica quirúrgica correctora conocida como dacriocistorrinostomía en los 12 casos que integraban la casuística.

La técnica de derivación o Bypass lagrimal secundaria resultó satisfactoria en todos los pacientes, tanto en el orden estético como en el funcional.

DISCUSION

Si bien es cierto que actualmente contamos en nuestro medio con un nuevo método diagnóstico como la TAC para detectar el compromiso de las estructuras tanto blandas como duras del sistema excretor lagrimal nasal, éstas pasan inadvertidas por mala utilización de tan preciada técnica.

Unger5 en un estudio de 25 pacientes con fracturas del tercio medio de la cara, constató 36 fracturas de fosa, canal nasolagrimal o ambas, mediante el empleo de TAC de corte reducido, 19 involucraron a la fosa nasolagrimal y 17 el canal. Siete de ellas envolvieron primariamente a la fosa nasolagrimal, mientras que 17 fracturas estuvieron limitadas al canal nasolagrimal; las 12 restantes resultaron combinadas de fosa y canal, de las cuales 11 fueron bilaterales.

Este propio autor constató 3 tipos de patrones de fracturas del manto óseo lagrimonasal: avulsivas, conminutas y lineales.

Las fracturas con avulsión de fragmentos se deben a otras que ocurrieron a través del hueso lagrimal y proceso frontal de la maxila, que separó la porción mayor del hueso las estructuras nasolagrimales de las óseas adyacentes, mientras quedó intacto el surco del saco lagrimal. Por su parte, las fracturas conminutas afectaron las paredes de la fosa o canal nasolagrimal, en tanto que las lineales, solamente el canal nasolagrimal.

El tipo de fractura predominante de la fosa nasolagrimal fue la forma avulsiva y la conminuta en las del canal nasolagrimal.

Estos resultados muestran que las fracturas del esqueleto nasolagrimal ocurren en asociación con las fracturas faciales unilaterales simples y con las fracturas más complejas de la porción media de la cara que involucran al complejo nasoorbitoetmoidal.

Sin el empleo de la TAC las fracturas del complejo lagrimonasal no pueden detectarse con cierto grado de precisión. Como consecuencia, la presencia de estas fracturas por lo general no se sospecha clínicamente hasta que aparecen las complicaciones asociadas con la obstrucción del conducto nasolagrimal, como dacriocistitis, epífora o mucocele,5-7 lo cual quedó plenamente demostrado en nuestro estudio.

Actualmente existen pautas bien definidas para prever las secuelas tardías de las lesiones del sistema excretor lagrimal, como la dacriocistitis crónica. Estos criterios están encaminados a evitar intervenciones quirúrgicas como la cirugía de derivación lagrimal secundaria. Entre ellos se citan los siguientes:

  1. Realizar de forma sistemática la TAC a las lesiones que afectan el complejo nasoórbito-etmoidal, con la finalidad de poner en evidencia las fracturas de fosa, canal nasolagrimal o ambas.
  2. Llevar a cabo la técnica preconizada por Pashby et al. de intubación del sistema lagrimal distal con disrupción como parte de la reparación interdisciplinaria primaria de las fracturas de la porción central de la cara que involucran al complejo nasoorbito-etmoidal.
  3. Efectuar un acceso abierto extendido con reducción meticulosa de las fracturas del complejo nasoorbito-etmoidal mediante el empleo de la fijación interna con alambre en forma de cadena o mediante el sistema de miniplacas (figura 3).
  4. Contraindicar el método de reducción cerrada con empleo de láminas de compresión externa en las fracturas del complejo nasoorbitoetmoidal, por cuanto ello conlleva a una mayor agresión a las ya dañadas estructuras nasolagrimales y a la aparición de dacriocistitis crónica, epífora, etcétera.
Figura 3
FIGURA 3.

SUMMARY

Twelve patients diagnosed as having chronic traumatic dacryocystitis and surgically treated by a multidisciplinary team during January, 1992 and June, 1994 at the maxillofacial and ophthalmology service of "Saturnino Lora" Provincial Teaching Hospital, Santiago de Cuba, were studied. The average age of patients was 25.3 years and male sex was found to be predominant. Most of the lesions were due to traffic accidents. Besides, it was demonstrated that isolated bilateral fractures of the naso-orbitoetmoidal complex, treated by closed procedures, are the clinicotherapeutical entities which are associated with chronic dacryocystitis due to a lesion of the lacrimal excretory system; in the latter case the left side is predominant. Fistulae was the accompaning complication of this afection. The secondary lacrimal bypass was the choice procedure in the correlation of this entity, because of the effectiveness proven in all patients treated. Certain criteria for the prevention of this lesion during the evolution of the fractures of the superior Mid third of the face are pointed out.

Key words: DACRYOCYSTITIS/diagnosis. DACRYOCYSTITIS/surgery; DACRYOCYSTORHINOSTOMY. DATA COLLECTION.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  6. Merville IC, Rcal JP. Fronto-orbitol-nasal dislocations. Scand J Plast Reconstr Surg 1981;15:287-91.
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  8. Cruse CW, Belvins PK, Oneal RM. Naso-ethomoide-orbital fractures. J Trauma 1980;20:551-9.
Recibido: 1ro de febrero de 1996. Aprobado: 20 de febrero de 1996.

Dr. José Manuel Díaz Fernández. Independencia No. 125 entre 4ta y Ave. de Céspedes, Reparto Sueño, Santiago de Cuba, Cuba.

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