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Rev Cubana Oftalmol 1996;9(2)
Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer"

Valor de la ecografía en las afecciones de las vías lagrimales excretoras

Dra. Nereyda Martínez Suárez,1 Dr. Angel Castro Mestre,2 Dr. Raúl Pérez Suárez3 y Dra. Aley Hernández Hurtado4
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología. Jefa del Servicio de Oculoplastia.
  2. Especialista de I Grado en Oftalmología.
  3. Especialista de I Grado en Oftalmología. Responsable de la Sección de Ultrasonido.
  4. Especialista de I Grado en Oftalmología. Vicedirectora de Investigaciones.

RESUMEN

A un grupo de 20 pacientes con síntomas obstructivos lagrimales se le realizó la prueba de Jones I y II, dacriocistografía (DCG) y gammagrafía de las vías lagrimales excretoras. Posteriormente fueron evaluados con ultrasonografía B-Scan y estandarizado A-Scan. Se compararon los resultados ecográficos con los obtenidos en las pruebas realizadas inicialmente. Además, se examinaron con ultrasonido las vías lagrimales normales de 10 voluntarios. En los casos normales el saco lagrimal y la porción superior del ductus lacrimonasal se visualizaron fácilmente como un defecto ecolúcido limitado por las crestas lagrimales óseas. En los que tenían síntomas obstructivos, se observaron dilataciones anormales del saco, exudados inflamatorios dentro del mismo, osteotomía en 2 casos sometidos a dacriocistorrinostomía (DCR), membranas obstructivas que cerraban la misma en 1 caso así como el tutor de silicona colocado en el otro operado. Los déficits funcionales no pudieron demostrarse con este método así como tampoco el lugar exacto de la obstrucción del ductus en los pacientes con dacriocistitis.

Palabras clave: OBSTRUCCION DEL CONDUCTO LACRIMAL/diagnóstico; ULTRASONOGRAFIA/métodos.

INTRODUCCION

El diagnóstico de las enfermedades de la porción excretora del aparato lagrimal se ha ido desarrollando a la par de otros métodos de estudio.

La dacriología fue revolucionada con la introducción por Edwing, en 1909, de la dacriocistografía (DCG), estudio radiográfico contrastado de las vías lagrimales excretoras. Este es el paso más importante en el desarrollo de los métodos diagnósticos de las vías lagrimales excretoras.1 Dichos métodos continuaron perfeccionándose y en 1972, Rossomondo publicó un trabajo en el cual plasmó la aplicación de la gammagrafía en la patología y la fisiología del drenaje lagrimal utilizando el tecnecium-99. A partir de este momento se contó con un método objetivo y simple que no altera la fisiología de la evacuación lagrimal.2-5

Entre otros, con el decursar del tiempo, se fueron introduciendo diversos métodos diagnósticos como son: la tomografía, termografía, dacriocanaliculocistometría, dacrioscopía, endoscopía retrógrada y electromanometría, cuyos valores no son siempre suficientes en algunos casos y en otros, el costo de la técnica es demasiado alto.6,7

Con la aparición del ultrasonido (US) en oftalmología aparece una nueva posibilidad diagnóstica; la introduce oskala (A-Scan) en 1959, Scott en 1979 y Rochels (B-Scan) en 1982.8-10

Varios han sido los estudios sobre ultrasonido en el examen del sistema lagrimal excretor. Nosotros evaluamos lo satisfactorio de esta modalidad y la comparamos con los resultados obtenidos con otros métodos diagnósticos.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron 20 pacientes procedentes de la consulta de oculoplástica de nuestro Centro con epífora como síntoma principal y sugestivo de presentar obstrucción en las vías lagrimales excretoras, así como 10 pacientes asintomáticos (voluntarios).

De los pacientes sintomáticos, 16 eran mujeres y 4 hombres, comprendidos entre los 25 y 68 años de edad. Desde 6 meses antes, todos habían presentado síntomas unilaterales, con un discreto predominio en el ojo izquierdo. Dos de ellos habían sido sometidos a dacriocistorrinostomías (DCT) hacía 2 y 6 meses, respectivamente.

Los 10 voluntarios fueron 5 hombres y 5 mujeres y sus edades oscilaban entre los 25 y 55 años.

A todos los pacientes se les realizó un examen oftalmológico completo para descartar que la epífora no fuera debido a obstrucción de las vías excretoras.

A los sintomáticos se les realizó la prueba de Jones I y II (prueba de color con fluoresceína), así como una DCG (utilizando el lipiodol ultrafluido como contraste) y gammagrafía de las vías lagrimales excretoras con el isótopo radiactivo Tecnecium-99.

Posteriormente, en todos ellos fueron examinados los sistemas lagrimales excretores con el ultrasonido B-Scan y A-Scan con el equipo Ultrascan Digital B System IV Cooper Vision.

Para obtener el B-Scan se orientó la sonda en el canto medio con su punta dirigida hacia la fosa lagrimal y se obtuvo un corte oblicuo longitudinal del saco y la porción superior del ductus. Se examinó el saco por barrido desde el área medial hacia el lateral y hacia arriba (tendón cantal medio) para ver la cúpula del saco y hacia abajo, hasta el reborde orbitario inferior donde observamos la porción superior del ductus.

Con el A-Scan se colocó la punta de la sonda en el canto medial con el haz del eco dirigido hacia el saco detrás de la cresta lagrimal anterior. Las imágenes observadas fueron posibles de imprimir.

Posteriormente, se compararon los hallazgos obtenidos con cada una de las pruebas anteriormente realizadas (prue-ba de Jones I, II, DCG y gammagrafía) con las observadas en el estudio ultrasonográfico.

RESULTADOS

Los pacientes incluidos en este trabajo presentaban una distribución por sexo del 70 % de mujeres y del 30 % de hombres y en cuanto al ojo afectado hubo un discreto predominio del OI (55 %).

En los 10 casos con vías excretoras normales se observó el saco lagrimal como una imagen ecolúcida situada entre 2 sombras ecogénicas densas que se corresponden con las crestas lagrimales.

Los 10 casos normales midieron entre 2,5 a 3 mm de ancho, de 4 a 5 mm de diámetro anteroposterior y de 10 a 12 mm de longitud (figura 1).

FIG. 1

Del conducto lacrimonasal sólo pudimos observar su porción superior adyacente al saco. No se observaron los canalículos ni el conducto común.

Cuatro de los pacientes (20 %) con epífora presentaban las vías lagrimales parcialmente permeables y la imagen ultrasónica del saco en ellos fue normal (A y B-Scan) en apariencia; se observó una reflectividad interna de baja a mediana.

En 11 de éstos con epífora (55 %) se llegó al diagnóstico de dacriocistitis (figura 2). La imagen ecográfica del saco en cada uno de ellos apareció mucho más dilatada de lo normal con una reflectividad interna alta e irregular. En ninguno se pudo demostrar con el ultrasonido el sitio de la obstrucción del conducto lacrimonasal.

FIG. 2

A 2 pacientes (10 %) que se les practicó DCT se le observó con el US el área de la osteotomía como un defecto circular oval en la pared medial de la fosa lagrimal, en el caso permeable al retirar los tutores de silicona y en el otro, se comprobó la obstrucción de dicha osteotomía con la observación de ecoseñales centrales en la misma (figura 3).

FIG. 3

En 3 pacientes (15 %) se llegó al diagnóstico de hipofunción del drenaje lagrimal por medio de las pruebas convencionales. No se pudo observar alteraciones patológicas con el US, ya que las imágenes de los sacos fueron normales.

ANALISIS DE LOS RESULTADOS

Las medidas obtenidas ecográficamente en los 10 sacos lagrimales normales examinados coincidieron con las cifras internacionales publicadas, Jonathan plantea que los sacos mayores de 4 mm de ancho y de 7 de profundidad se consideran anormalmente dilatados.11,12 Con el US (modos A y B), que es una técnica sencilla, no invasiva y que puede realizarse en niños sin necesidad de anestesia general, podemos obtener datos importantes sobre tamaño y estructura del saco lagrimal.

En el 20 % de los casos con epífora, al realizar la prueba de Jones I obtuvimos resultados negativos y con el II positivos discretamente, ya que el líquido inyectado en la vía lagrimal excretora pasaba con dificultad a las fosas nasales y también refluía por el punto lagrimal opuesto; en la DCG se comprobó el paso con dificultad del contraste a la nasofaringe y un llenado morboso de los sacos lagrimales; la gammagrafía arrojó una imagen de obstrucción pos-saco; al realizarle el US observamos que los sacos tenían una apariencia normal según A y B-Scan, con una reflectividad interna de baja a mediana intensidad debido a la presencia de secresiones homogéneas. En estos pacientes llegamos a la conclusión de que padecían de una obstrucción parcial del conducto lacrimonasal, lo que se comprobó con las pruebas realizadas previas al US, ya que con él las imágenes de los sacos se visualizaban normales. Se plantea que esto sucede cuando aún no se ha instalado la dacriocistitis. En el 55 % de los pacientes se llegó al diagnóstico de dacriocistitis con todas las pruebas realizadas.

La prueba de Jones I y II fueron negativas, en la DCG se observó el sitio de la obstrucción del conducto lacrimonasal. En 10 fue a nivel de su unión con el saco y en 1 en su tercio medio; los sacos se dilataron anormalmente en diversos grados con la inyección de lipiodol; la gammagrafía arrojó imágenes de obstrucción pos-saco y con el US se visualizaron imágenes de los sacos mucho más dilatados de lo normal (más de 4 mm de ancho y de 7 en profundidad) con una reflectividad interna más alta e irregular en unos que en otros, debido a la presencia de grumos de material purulento y exudados inflamatorios. Por tanto, con este método (US) podemos confirmar el diagnóstico de dacriocistitis así como la presencia de secresiones, litiasis, pólipos, etc., dentro del saco lagrimal.

En ocasiones, el pus grueso y homogéneo puede producir ecos irregulares muy bajos según A-Scan y un saco que ultrasónicamente semeja estar vacío y dilatado con el B-Scan.

En los 2 casos en que se realizó DCR, se observó la zona de la osteotomía permeable; en uno, al retirar los tutores de silicona (comprobada también la permeabilidad con el resto de las pruebas); en el otro caso operado, en el área de osteotomía aparecían ecoseñales centrales en la misma debido a la presencia de tejido cicatrizal.13 Esta obstrucción se corroboró con las demás pruebas.

El US facilita la observación de los tutores de silicona, polietileno, etc. en casos operados, así como la ubicación de la osteotomía y la obstrucción o no de la misma.

En los 3 pacientes restantes se llegó al diagnóstico de una hipofunción de las vías de drenaje donde la prueba de Jones I dio negativa; la II positiva; la DCG permeabilidad anatómica, con un retardo en la eliminación del contraste (a los 30 minutos aún permanecía lipiodol en la vía excretora) y en la gammagrafía apreciaron como una obstrucción pos-saco. Con el US no se apreciaron alteraciones morbosas ya que las imágenes de los sacos fueron normales, o sea, que la hipofunción del drenaje lagrimal no pudo ser evaluada con el ultrasonido.

El estudio de las enfermedades de las vías lagrimales excretoras se complementa con la realización del ultrasonido además de las pruebas convencionales.

SUMMARY

A group of 20 patients presenting with obstructive symptoms of the lacrimal duct underwent the Jones I and II tests, dacryocystography (DCG), and gammagraphy of the lacrimal ducts. Subsequently, patients were also evaluated with the use of ultrasonographic B-scan and standardized A-scan techniques. Echographic results were compared with the ones obtained in the tests previously performed. In addition, the normal lacrimal ducts of 10 volunteers were examined by ultrasonography. In normal cases the lacrimal sac and the upper portion of the nasolacrimal duct were easily visualized as an echoluscent defect limited by the bone lacrimal groove. In patients presenting with obstructive symptoms, abnormal dilatations of the lacrimal sac were observed, as well as inflammatory exudate, osteotomy in 2 cases who underwent a dracryocystorrhinostomy, obstructed membranes in 1 case, and a silicon tutor placed in the other duct operated on. Neither functional deficits nor the exact site of the duct obstruction could be demonstrated by this method in patients with dacryocystitis.

Key words: LACRIMAL DUCT OBSTRUCTION/diagnosis; ULTRASONOGRAPHY/methods.

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  4. Hurwitz JJ, Masey MN, Welham RAN. Quantitative lacrimal scintilloggraphy II. Br J Ophtalmol 1975(59):313-21.
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  13. Aguirre Vila-Coro, Pragent D. Lacrimal tube reposioning: technique and ultrasonic assessment. Ophthalmic Surg 1990;21(6):428-30.
Recibido: 22 de abril de 1996. Aprobado: 3 de mayo de 1996.

Dra. Nereyda Martínez Suárez. Hospital Oftalmológico Docente "Ramón Pando Ferrer". Calle 76 entre 31 y 41, municipio Playa, Ciudad de La Habana, Cuba.

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