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Revista Cubana de Oncología, enero-junio, 1995
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Hemostasia y cáncer

Dra. Guillermina Alujas Sotolongo,1 Dr. Fernando Miralles Alonso,2 Dr. Raúl Peralta Pérez,3 Dr. Gilberto Fleites González,4 Téc. Elsie Mesana Valdés5 y Lic. Raúl Alvarez Fuentes6
  1. Especialista de I Grado en Hematología. Jefa de la Sección Inmuno-Hematología.
  2. Especialista de I Grado en Medicina Interna.
  3. Especialista de II Grado en Cirugía General.
  4. Especialista de I Grado en Cirugía General.
  5. Técnica especializada en Hematología.
  6. Químico Analista.

RESUMEN

Se estudia la asociación entre el cáncer y los mecanismos de hemostasia. Se encontraron fenómenos trombóticos en el 14,9 % de 2 094 necropsias de fallecidos por cáncer. En 885 medulogramas se encontró hiperplasia del sistema megacariopoyético en el 11,1 % de los casos, del eritropoyético en el 5 % y del granulopoyético en el 2,0 %. Los pacientes con cáncer tuvieron una frecuencia 1,4 veces mayor de trastornos del coagulograma que aquéllos con lesiones benignas. La vigilancia y el tratamiento de los trastornos de la coagulación en el paciente con cáncer son ya una necesidad reconocida y un reto para el oncólogo.

Palabras clave: NEOPLASMAS/patología; TROMBOEMBOLISMO/patología; EPIDEMIO-LOGIA DESCRIPTIVA; TROMBOSIS/epidemiología; HUMANO.

INTRODUCCION

La asociación de cáncer y enfermedad tromboembólica se conoce desde el siglo pasado, cuando Trousseau observó una alta incidencia de trombosis venosas en pacientes con cáncer gástrico.1 Hoy está ya demostrada tanto la influencia del sistema de la coagulación sobre el desarrollo del cáncer como el proceso inverso. En numerosos pacientes con cáncer se han demostrado aumento de plaquetas y fibrinógeno -de forma secundaria a una mayor síntesis como respuesta a su consumo acelerado por un aumento en la generación de trombos-2,3 trastornos de la función plaquetaria,4 y otros trastornos. Se ha encontrado que la segunda causa de muerte en pacientes con cáncer es un grupo de trastornos trombóticos y/o hemorrágicos.5

Para obtener una visión de conjunto del problema "hemostasia/cáncer" en nuestro instituto, se realiza un estudio descriptivo de: a) la incidencia de trombosis en 2 094 necropsias de fallecidos por cáncer entre 1985 y 1990; b) 885 medulogramas de enfermos con cáncer en ese mismo período; c) 141 coagulogramas, incluyendo 43 enfermos por lesiones benignas y 98 con cáncer.

RESULTADOS Y DISCUSION

HALLAZGOS DE TROMBOSIS EN NECROPSIAS

Entre 2 094 necropsias realizadas en fallecidos por cáncer, se encontraron fenómenos trombóticos en 311 (14,9 %); pudimos precisar la localización del tumor primitivo en 777 casos (tabla). De este grupo, en 75 (24,1 %) la trombosis se localizaba al nivel de vasos gruesos, y de ellos en 15 existían trombos "en silla de montar" al nivel de la bifurcación aortoilíaca.

HALLAZGOS EN MEDULOGRAMAS

De 885 medulogramas realizados en enfermos con cáncer, encontramos hiperplasia del sistema megacariopoyético en 98 (11,1 %), del sistema eritropoyético en 44 (5 %) y del sistema granulopoyético en 18 (2,0 %).

En los medulogramas de enfermos con neuroblastoma o cáncer de pulmón hemos observado megacariocitos con células aparentemente tumorales en su interior, fenómeno conocido como "emperipolesis", que es la incorporación de una célula en el citoplasma de otra, dentro de la cual conserva su integridad biológica, como ocurre con la migración de los linfocitos a través de ependimocitos.5 Esto pudiera constituir un mecanismo protector de la célula maligna -e incluso de migración pasiva-, que permanece en fase de reposo hasta que determinadas circunstancias, o la destrucción del megacariocito, les permita salir de la célula hospedero. Durante la emperipolesis podrían establecerse relaciones de identificación entre la célula huésped (tumoral) y hospedero (megacariocito), y estas relaciones se expresarían como cambios bioquímicos, explicando las interrelaciones ulteriores entre las células tumorales y las plaquetas.

HALLAZGOS EN COAGULOGRAMAS

Al revisar los coagulogramas de 141 pacientes, se encontró una diferencia en la incidencia de alteraciones entre los enfermos con afecciones benignas y aquéllos con cáncer (figura 1). Al estudiar un grupo particular de 39 pacientes con carcinoma de próstata, identificamos un número elevado de alteraciones en el coagulograma (figura 2). Con frecuencia coexistieron varios trastornos en el mismo enfermo.

HEMOSTASIA Y CANCER: UN RETO TERAPEUTICO

La trombocitosis es uno de los trastornos más comunes en pacientes con enfermedades malignas, con una incidencia que oscila entre el 50 y el 60 %,5 y puede ser producida por una coagulación intravascular diseminada (CID) subclínica o por un aumento de trombopoyetina. La hiperplasia del sistema megacariopo yético fue la alteración más frecuente de nuestro estudio. La formación de agregados plaquetarios con incorporación de células malignas, facilita su detección y adhesión a la pared de los pequeños vasos, y crea un "santuario" protector contra los mecanismos defensivos biológicos, que favorece el desarrollo de las metástasis.

Los episodios trombóticos se han encontrado con mayor frecuencia en enfermos con carcinomas de páncreas, pulmón, estómago y colon, y también de próstata y ovario. En nuestro estudio encontramos una gran frecuencia de trombosis en cáncer de páncreas y próstata, seguidos por estómago y ovario. La hipercoagulabilidad puede deberse a la activación de las plaquetas por las propias células tumorales o sus productos, o a la liberación de sustancias procoagulantes por macrófagos / monocitos activados o por el propio tumor.6-8 Recordamos el triste caso de un joven de 25 años en quien se realizó exitosamente la resección de una masa tumoral retroperitoneal (a partir de una neoplasia de células germinales), que el día antes de la fecha programada de alta hospitalaria falleció inesperadamente por un tromboembolismo pulmonar masivo.

Estos resultados respaldaron el criterio de instituir el tratamiento profiláctico con heparinización perioperatoria en los enfermos con cáncer sometidos a intervenciones quirúrgicas, que hemos evaluado ya en la cirugía de tumores craneofaciales (30 pacientes), de pulmón (31 pacientes), de vías biliares (14 pacientes), de esófago (10 pacientes), de estómago (7 pacientes), y de colon y recto (56 pacientes).

CONCLUSIONES

El oncólogo moderno debe tener presente la asociación frecuente entre el cáncer y trastornos de los mecanismos de hemostasia. Es necesario valorar la terapia de hipocoagulación asociada con los tratamientos oncoespecíficos tradicionales, para disminuir las complicaciones trombóticas que unas veces son causa principal y otras contribuyentes del fa-llecimiento. Esperamos que en un futuro inmediato podamos seleccionar el anticoagulante que se debe emplear, según su mecanismo de acción, de acuerdo con las alteraciones de la hemostasia que cada tipo de cáncer provoca.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. Rickles FR, Edwards RL. Activation of blood coagulation in cancer: Trousseau's syndrome revised. Blood 1983;62:14.
  2. Maruyama M, Yagawa K, Hayashi S, et al. Presence of thrombosis-inducing activity in plasma from patients with lung cancer. Am Rev Respir Dis 1989;140:778.
  3. Rickles FR, Hancock WW. Antimetastatic agents. II Summary of the interations of tumor cells with blood coagulation factors, platelets, fibrinolytic factors and inflammatory cells and their soluble mediators: potential for therapeutic interventions. Sem Thromb Hemost 1988;14:126.
  4. Gerrard JM, Stoddard SF, Shapiro RS, et al. Platelet storage pool deficiency and prostaglandins synthesis in chronic granulocytic leukaemia. Br J Haematol, 1978;40:597.
  5. Shakhlamov-Va, Bitner EG. Morphological aspects of broad-plasma lymphocyte migration through ependymal cells of mammalian vascular plexus. Biull Eksp Biol Med 1992;114:81-3.
  6. Cohen JR, Grella L, Citron M. Greenfield filter instead of heparin as primary treatment for deep venous thrombois or pulmonary embolism in patients with cancer. Cancer 1992 1992;70:1993-6.
  7. Callander NS, Varki N, Mohan Rao LV. Immunohistochemical identification of tissue factor in solid tumors. Cancer 1992;70:1194-201.
  8. Gabazza E, Taguchi O, Yamakami T, et al. Correlation between increased granulocyte elastase release nad activation of blood coagulation in patients with lung cancer. Cancer 1993;72:2134-40.
Recibido: 21 de junio de 1994. Aprobado: 19 de octubre de 1994.

Dra. Guillermina Alujas Sotolongo. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 y E, Vedado, Ciudad de La Habana 4, Cuba.

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