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Revista Cubana de Oncología, julio-diciembre, 1995
Instituto de Oncología y Radiobiología

El tumor de células de Merkel

Dra. Argelia Collazo de la Maza1 Dr. Juan Cassola Santana,2 Dr. Miguel Alvarez Fornaris3
  1. Especialista de I Grado en Oncología. Hospital Docente "General Calixto García".
  2. Especialista de II Grado en Cirugía General del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
  3. Especialista de II Grado en Fisiología Normal y Patológica.

RESUMEN

Se realiza una revisión bibliográfica acerca del tumor de células de Merkel; tumoración de origen neuroendocrino poco frecuente, encontrándose varios aspectos importantes para su diagnóstico: los estudios de inmunohistoquímica y los estudios genéticos. Se exponen también sus caracterísicas clínicas, las localizaciones más frecuentes y sitios posibles de metástasis. Se revisan los tratamientos más empleados para la curación y su pronóstico.

Palabras clave: CARCINOMA DE CELULA DE MERKEL/tratamiento; TUMORES NEUROENDOCRINOS/tratamiento; CARCINOMA DE CELULA DE MERKEL/diagnóstico; TUMORES ENDOCRINOS/diagnóstico; METASTASIS DEL NEOPLASMA.

EL TUMOR DE CELULAS DE MERKEL

En 1989 fue intervenido quirúrgicamente en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), un paciente portador de un nódulo subcutáneo del brazo derecho y con gruesas adenopatías axilares.

El diagnóstico histopatológico fue: tumor de células de Merkel. La poca casuística existente, ya que fue el primer caso conocido en el INOR, despertó en todo el colectivo médico el interés por conocer más profundamente la entidad y de ahí surgió la idea de revisar la bibliografía al respecto.

ANTECEDENTES HISTORICOS

En 1875 el anatomista alemán Friedrich S. Merkel1 describió un tipo de células claras de la capa basal de la epidermis. Estas se presentan formando cúpulas táctiles especializadas o discos capilares de células no queratinocíticas, y funcionan como mecanorreceptores cutáneos de adaptación lenta. Intervienen en el sentido del tacto y del movimiento direccional del pelo.2

En 1972 Toker reconoce por primera vez el tumor de células de Merkel, y en 1978 Tang y Toker demostraron la presencia de gránulos neurosecretores asociados a la membrana de la célula tumoral, además de la presencia del neuropéptido metaencefalina.3

LAS CELULAS NORMALES

Las células de Merkel, nombre con que se les identifica, aparecen en la epidermis de todos los mamíferos y se ha observado también en la dermis.

Su ubicación es diversa y puede presentarse alrededor de los pelos, las encías, el paladar, el pelo abdominal y cervical y alrededor del vello facial.

Los rasgos característicos de las células de Merkel aparecen en ocasiones como "células de transición" que al parecer representan estados intermedios de su desarrollo.4

La inmunohistoquímica ha demostrado la presencia de la enolasa neuroespecífica, que identifica dicha célula como el sistema-APUD, lo que ha reafirmado la hipótesis de que su origen se encuentra en la cresta neural. Estas células segregan también hormonas polipeptídicas como calcitonina, ACTH y polipéptido intestinal vasoactivo (VIP).5

EL TUMOR

En estos tumores las células de Merkel se pueden encontrar aisladas, en racimos, en láminas o en trabéculas que se anastomosan; por lo que también se les llama "tumor de células trabeculares".4

Otros estudios realizados por Krall y Toker plantean que el carcinoma trabecular surge de una célula primitiva que puede diferenciarse en una direc ción neuroendocrina o en una sudorípara. La célula madura es incapaz de dar origen al tumor, por lo que es más descriptivo el nombre de carcinoma de células trabeculares de la piel.

Mediante métodos de inmunohistoquímica se han detectado en la célula tumoral la proteína neuronal mediadora periferín, la proteína del neurofilamento NF-L y la citoqueratina 8;6,7 en el estroma encontramos exclusivamente la vimentina.

Estos estudios han llevado a considerar que la presencia de periferia constituye un marcador para la identificación del tumor.6 Los cariotipos muestran la translocación recíproca entre cromosomas 1 y 5 t (1;5) (p36; p13), deleción (1) (p22) y deleción (1) (q21); así como translocación que involucran material de origen desconocido al brazo largo t (1;¿) (q2;¿). En algunos casos se encontró pérdida del cromosoma 13.8

Otros hallazgos genéticos son trisomía parcial del cromosoma 11 y pérdida del cromosoma 22.

Estudios genéticos sugieren que la pérdida de un alelo heterocigótico en el cromosoma distal 1p en el tumor, puede ser un marcador de su origen en la cresta neural.9

La gammagrafía con un análogo de la somastotatina, marcado con una molécula radiactiva, aporta igual o mayor sensibilidad que con la tomografía axial computadorizada y el ultrasonido para detectar el tumor y sus metástasis.10

Se ha utilizado para el diagnóstico del tumor que nos ocupa la citología por aspiración con aguja fina; se reporta que el extendido que se obtiene es altamente celular y permite realizar un diagnóstico efectivo y ayuda a diferenciar otros tumores de células pequeñas que pueden presentarse en la piel.11 Desde su descripción original hasta la fecha, este tumor se ha observado en pacientes de edad avanzada y de piel blanca, sobre todo en áreas expuestas al sol.12,14 Es poco frecuente en la raza negra12,15,16 y predomina en el sexo femenino.17

Clínicamente el tumor puede presentarse como nódulo único o múltiple; asintomático, de coloración roja o rosada, a veces violácea, ulcerado en ocasiones16,18 y casi siempre con márgenes difusos; con tendencia a formar nódulos satélites y de crecimiento lento, aunque con un alto índice mitótico y gran agresividad.18

Las localizaciones más frecuentes son la cabeza y el cuello; se disemina a los ganglios linfáticos regionales y posteriormente a distancia, en ocasiones hasta dos años después del tratamiento.15,16 Las metástasis ocurren general mente en el hígado, los huesos, los pulmones, mediastino, los ganglios linfáticos paraaórticos y el cerebro.17-19

Deben diferenciarse clínica e histológicamente de los carcinomas de las glándulas sudoríparas, del carcinoma de células pequeñas,6,7 del tumor carcinoide, de los linfomas, de las metástasis viscerales de tumores anaplásicos, de los melanomas, de los neuroblastomas , del carcinoma medular del tiroides, de las lesiones cutáneas de las leucemias mieloides y de los tumores pancreáticos entre otros; para lo cual se emplean los análisis inmunohistoquímicos que, ciertamente, han permitido el diagnóstico de un mayor número de casos en los últimos 10 años.

El tratamiento del tumor de células de Merkel aún no ha sido establecido con seguridad, aunque se recomienda la exéresis quirúrgica amplia con márgenes semejantes a los que se observan en el melanoma cutáneo, ya que se reportan recidivas en el 25-60 % de los casos.5

En recientes estudios se han obtenido buenos resultados con la combinación de la cirugía y la radioterapia adyuvante,20,21 y aún la radioterapia sola como tratamiento primario.22 Se ha comprobado su alta radiosensibilidad, por lo que se aplica también en los linfáticos regionales.22-24

Se ha empleado la quimioterapia sola o combinada en tumores metastásicos, utilizándose VP-16, cisplatino, doxorrubicina y bleomicín;25 así como ciclofosfamida, vincristina y prednisona,26-28 asociados a la radioterapia y la hipertermia.

En cuanto al pronóstico de estos pacientes, se estima que su sobrevida puede ser de 5 años cuando los sitios de drenaje linfáticos están libres de tumor en el momento del diagnóstico.28 Se ha observado la regresión espontánea del tumor en algunos casos.30

Varios factores pronósticos31 deben tenerse en cuenta para su correcto tratamiento y seguimiento de estos pacientes, entre los cuales podemos citar la agresividad biológica individual del tumor, la presencia o no de metástasis a distancia, el sexo masculino que comporta peor pronóstico que el femenino, y por último, el trata miento inicial que reciben estos enfermos, que como en todos los tumores malignos define el futuro y la curación.

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