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Revista Cubana de Oncología, julio-diciembre, 1995
Hospital Provincial Docente V. I. Lenin

Resultados del tratamiento quirúrgico y de la cobaltoterapia posoperatoria en la neoplasia vesical. Categoría T1 y T2

Dr. Jorge Sagué Larrea,1 Dr. Alfredo Gómez Sampera2 y Dr. Luis Borrego Pino3
  1. Profesor Auxiliar de Urología. Hospital Provincial Docente V. I. Lenin, Holguín.
  2. Doctor en Ciencias Médicas. Profesor Titular. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana.
  3. Especialista de I Grado en Oncología. Hospital V. I. Lenin. Holguín.

RESUMEN

Un estudio prospectivo sobre 39 pacientes fue realizado, estableciéndose diferencias entre tumores T1 (22 pacientes) y T2 (19 pacientes), evaluados durante 8 años. Se aplicó tratamiento quirúrgico conservador seguido de cobaltoterapia basándonos en un criterio de selección empleado en nuestro centro que comprende: 2-3 tumores, grado I-II, unifocal o si existiera toma ganglionar. Predominó la sobrevivencia en tumores T1 (63 %) sobre T2 (57 %) (p < 0,10), mayor recurrencia inicial en tumores T2 (64,70 %) que en T1 (50,00 %), similar mortalidad en ambas categorías 5/22 (22,72 %) en T1 y 4/17 (23,32 %) en T2, siendo las complicaciones quirúrgicas y radiantes mayores en tumores T2 19/17 (58,82 %) que en T1 10/22 (45,45 %). La técnica quirúrgica más empleda fue la cistectomía parcial, 12/22 (54,54 %) veces en T1 y 14/17 (82,35 %) en T2.

Palabras clave: NEOPLASMAS DE LA VESICULA BILIAR/cirugía; NEOPLASMAS DE LA VESICULA BILIAR/mortalidad; COBALTO/uso terapéutico; CISTECTOMIA; CUIDADOS POSOPERATORIOS.

INTRODUCCION

La consideración de radioterapia en tumores vesicales se basa en la posible extensión microscópica de células tumorales detrás de las márgenes quirúrgicas,1 la combinación con el tratamiento quirúrgico debe rendir teóricamente buenos resultados. Diversos autores han empleado esta modalidad de tratamiento,2-4 y han aplicado múltiples criterios. Gómez Sampera5 obtiene buenos resultados principalmente en tumores de alta malignidad. Lago Tirador6 utiliza la radioterapia posoperatoria con carácter paliativo o en recurrencias tumorales con dosis que fluctúan entre 3 000 a 6 000 rad. En la sección de urooncología del hospital Lenin, a partir de 1982, realizamos tratamiento quirúrgico conservador seguido de cobaltoterapia a un conjunto de pacientes; los resultados que exponemos son una experiencia más en esta categoría tumoral.

MATERIAL Y METODO

Durante enero de 1982 y enero de 1990, 39 pacientes clasificados clínicamente y por anatomía patológica en T1 y T2 fueron incluidos en el siguiente criterio de selección: 2-3 tumores, grado I-II, unifocal o si existiera toma ganglionar.

Se estudiaron diferentes parámetros en ambos grupos: supervivencia general, recurrencia inicial, complicaciones y mortalidad. Las técnicas quirúrgicas empleadas fueron: cistectomía parcial, RTU (resección transuretral) y electrofulguración endoscópica.

La linfadenomectomía ilíaca y obturatriz se realizó en un grupo de pacientes. La radiación se aplicó en 2 campos (anterior y posterior) en dosis de 4 000 a 5 000 rad.

Para el análisis de la supervivencia escogimos el método de Kaplan Meier; se tomó el índice de MantelHaenzel para comparar probabilidades. Los datos fueron procesados en una microcomputadora compatible IBM.

RESULTADOS

En 10/22 (45,46 %) y 12/22 (54,54 %) tumores T1 se empleó la vía endoscópica y abierta respectivamente. De igual manera se procedió en 3/17 (17,65 %) y 14/17 (82,35 %), pacientes clasificados como T2 (tabla 1).

La linfadenopatía ilíaca externa y obturatriz se hizo en 9/22 (75 %) pacientes T1 y en 6/17 (35,29 %) T2, sin existir complicaciones inherentes al proceso, y fueron negativas.

La recurrencia inicial se produjo en 11/22 (50 %) pacientes T1, principal mente durante el primer año (31,82 %) y 11/17 (64,70 %) T2, sobre todo a partir del primer año (47,05 %) (tabla 2). Los pacientes con tumores T1 presentaron 10 complicaciones (45,45 %) y los T2 igualmente (58,82 %) (tabla 3).

El tromboembolismo pulmonar (2 pacientes T2) ocurrió al encontrarse dichos enfermos sin heparina profiláctica. La radiodermitis se produjo por igual en ambos grupos, lo que implicó suspensión temporal del tratamiento. Las causas de muerte se relacionan en la tabla 4. La supervivencia de los tumores T1 a los 8 años fue del 63 % (RE 0,1928) y en los T2 del 57 % (EE 0,1530) .

DISCUSION

En los pacientes con tumores muy próximos, susceptibles de cistectomía parcial, prácticamente la exéresis incluyendo los 2 o 3 tumores; se dejó el margen quirúrgico oncológico.

En 8 pacientes, 4 T1 e igual número de T2, se añadió adenomectomía para valorar la repercusión sobre la recurrencia que puede tener la estasis urinaria. La linfadenomectomía ilíaca externa y obturatriz permitió conocer el verdadero estadio de los ganglios en un grupo de pacientes. La mayor frecuencia de recurrencia en los tumores T2 pudiera explicarse por el predominio de tumores con características infiltrantes y papilo-infiltrantes. Cumming2 obtiene el 56 % de recurrencia en una serie de 25 casos y Schade7 el 62 %. La mortalidad fue similar en ambos grupos. Los tumores T1 tuvieron 5/12 (22,7 %) y los T2 4/17 (23,52 %). De forma general 9/39 (23,07 %) de mortalidad. Todos tuvieron relación directa con la enfermedad. La infiltración pélvica se produjo en pacientes T1 y T2. Cumming2 irradió a 25 enfermos sometidos anteriormente a diferentes tratamientos quirúrgicos, siendo clasificado el 44 % en el grupo I (O,A,B1), y la probabilidad de supervivencia fue equivalente a series tratadas por irradiación y cistectomía. Mathieu4 señala que los T1 tratados con resección endoscópica seguido por irradiación, tienen una mayor sobrevida, y opina que en los tumores T2 y T3 la dosis no tiene influencia sobre la sobrevida. Mathieu 3 al estudiar 205 pacientes a los que les aplicó diferen tes variantes de tratamiento, afirma que la RTU seguida de radioterapia, es un proceder bien aceptado en tumores infiltrantes vesicales con poca morbilidad y mortalidad; la tasa de sobrevivencia es equivalente a la de cirugía mutilante, en casos desfavorables puede practicarse la derivación urinaria.

CONCLUSIONES

  1. La cobaltoterapia posoperatoria tuvo predominio de la supervivencia en tumores T1 (63 %) a los 8 años de evolución, sobre tumo res T2 (57 %) (p < 0,01); mortalidad parecida en las 2 categorías 22,72 % (T1) y 23,5 % (T2) y mayor recurrencia inicial y complicaciones en tumores T2 con 64,70 % y 58,82 % respectivamente.
  2. La cistectomía parcial fue la técnica quirúrgica más empleada en tumores T1 y T2 con 12/22 (54,54 %) y 14/17 (82,35 %) respectivamente.
  3. La cirugía conservadora asociada a la cobaltoterapia, basada en el presente criterio de selección, nos ha brindado resultados aceptables en el tratamiento de la categoría T1 y T2.
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