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Revista Cubana de Oncología, julio-diciembre, 1995
Hospital Provincial Docente "V.I.Lenin". Ciudad de Holguín

Experiencia en el tratamiento quirúrgico de la neoplasia vesical. Categoría T1 y T2

Dr. Jorge Sagué Larrea1 y Dr. Alfredo Gómez Sampera2
  1. Profesor Auxiliar de Urología. Hospital V.I.Lenin. Holguín.
  2. Profesor Titular. Hospital "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana.

RESUMEN

Se realizó un estudio prospectivo en 39 pacientes, estableciéndose diferencias entre los tumores T1 (27 pacientes) y T2 (12 pacientes), evaluados durante 8 años, a los que se aplicó tratamiento quirúrgico conservador. Los criterios adoptados para la selección de los pacientes fueron: tumor único, grado I-II y unifocal. La supervivencia general fue de 91 % para ambas categorías (p < 0,01), similar mortalidad 2/27(7,40 %) en T1 y 1/12(8,33 %) en T2, predominó la recurrencia inicial en tumores T2 (75,00 %) y de complicaciones en T1 (25,92 %). La cistectomía parcial fue la técnica quirúrgica más frecuente 22/39(56,41 %) practicándose la linfadenomectomía ilíaca y obturatriz en 17/39 (43,68 %) pacientes.

Palabras clave: NEOPLASMAS DE LA VESICULA BILIAR/cirugía;; NEOPLASMAS DE LA VESICULA BILIAR/mortalidad; NEOPLASMAS DE LA VESICULA BILIAR/clasificación; CISTECTOMIA/métodos; TECNICAS QUIRURGICAS/método.

INTRODUCCION

Diversas modalidades de tratamiento se efectúan sobre la neoplasia vesical T1 y T2: resección transuretral (RTU) asociada a instilación de quimioterápicos,1,2 exéresis total del órgano,3 radiación intersticial,4 etc' En el servicio de urología del hospital Lenin, a partir de 1982 se realizó tratamiento quirúrgico conservador en un grupo de pacientes, resultados que exponemos.

MATERIAL Y METODO

Durante el período enero 1982 y enero 1990, 39 pacientes clasificados clínicamente T1 y T2 con igual correspondencia anatomopatológica, fueron tratados en base al criterio de selección siguiente: tumor único, grado I-II y unifocal (determinado por biopsias múltiples peritumorales endoscópicas). Valoramos comparativamente las categorías T1 y T2 en base a recurrencia inicial, complicaciones, mortalidad y supervivencia general (método de Kaplan Meier).

Las técnicas quirúrgicas compren dieron: cistectomía parcial, RTU, electrofulguración endoscópica así como linfadenomectomía ilíaca y obturatriz en un grupo de pacientes. Los datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico microsta, soportado en una microcomputadora compatible IBM.

RESULTADOS

La cirugía endoscópica se aplicó en 16:39(41,03 %) pacientes, 11/27 (40,74 %) T1 y 5/12(41,67 %) T2. La cirugía abierta fue practicada en 23/39(58,47 %) enfermos, 16/27 (59,26 %) T1 y 7/12 (58,33 %) T2 (tabla 1). En 10/27(37,03 %) pacientes T1 y 7/12(58,33 %) T2 fue realizada la linfadenomectomía ilíaca externa y obturatriz desde el inicio del acto quirúrgico, lo cual fue útil para correlacionar la categoría clínica con el estadio ganglionar posquirúrgico. Durante el estudio 6/27(22,22 %) pacientes T1 tuvieron recurrencia inicial y 9/12 (75,00 %) T2 también (tabla 2). 7/27(25,92 %) pacientes T1 sufrieron complicaciones con los procederes quirúrgicos y 2/12( 16,60 %) T2 de igual forma (tabla 3). Las causas de muerte se relacionan en la tabla 4. Un paciente fallecido por tromboembolismo pulmonar no se consideró en relación directa con la enfermedad. La supervivencia de los tumores T1 (figura) a los 8 años es de 91 % (EE 0,0798) manteniéndose igual hasta finalizar el estudio. En los tumores T2 a partir del primer año fue de 91 % (EE, 0798).

Ambas supervivencias se igualan a partir del quinto año (p < 0,01).

DISCUSION

La cistectomía parcial fue la técnica quirúrgica más frecuente, aplicándose en 22/39(56,41 %) pacientes, 15 veces en T1 y 7 en T2. Tiene evidente ventaja sobre la cistectomía total en relación con la conservación del órgano, así como reducida morbilidad y mortalidad,5 con preservación de la potencia sexual. En nuestra experiencia la multifocalidad o toma del cuello vesical no ha constituido contraindicación mientras tengamos margen suficiente para realizar la exéresis tumoral. Algunos autores6 son contrarios al empleo de esta técnica porque es opuesta a los principios generales de la cirugía oncológica. La resección transuretral (RTU) fue realizada en 11/39(2 8,20 %) pacientes, 7 y 4 veces en tumores T1 y T2 respectivamente. Teórica mente es capaz de facilitar la implantación de células tumorales pero no se ha demostrado en la práctica.7 En tres ocasiones realizamos RTU del adenoma prostático, debido a que la estasis urinaria puede favorecer la incidencia de tumores vesicales.8 La electrofulguración endoscópica se practicó en 5/39(1 2,82 %) de los pacientes como forma inicial de tratamiento, en cuatro ocasio nes sobre T1 y en una sobre T2. En su contra se invoca que no conocemos la profundidad de la zona electrofulgurada. Con la aplicación de la linfadenomecto mía bilateral ilíaca externa y obturatriz en 17 pacientes no se presentaron complicaciones, habiendo sido sus resultados negativos en todos los casos. Esta técnica ha sido empleada principal mente en tumores profundos, en un esfuerzo por prolongar la supervivencia para prevenir la invasión linfática y las metástasis distantes,9 pero nosotros la empleamos con fines de estadiamiento en esta categoría anatomopatológica, lo cual no es frecuente en la literatura internacional. De 39 pacientes T1 y T2 Nx Mo, tuvimos 17p(T1-T2) NoMo, dato importante porque ayuda en la predicción exacta del pronóstico de los pacientes. Existió mayor recurrencia en los tumores T2, explicándonos esto por el predominio de tumores con características infiltrantes en dicho grupo. Además, no aplicamos quimioterápicos intravesicales en la serie y en la mayoría de los estudios10 la recurrencia es más alta cuando no se utiliza la quimioterapia. La sepsis de la herida fue la complicación más frecuente en tumores T1 con 3 pacientes (11,11 %) y en tumores T2 la sepsis y dehiscencia de la herida con 1 (8,33 %) paciente respectivamen te. Novick11 tiene 12 % de complicaciones empleando la cistectomía parcial como única forma de tratamiento y en un estudio nuestro12 tuvimos 8 % de pacientes complicados. En el presente trabajo consideramos tener similitud con la literatura revisada. En tumores T1, dos pacientes fallecieron (7,40 %), uno en relación directa a la enfermedad por caquexia y otro por tromboembolismo pulmonar, al que se le realizó cistectomía parcial. En los tumores T2, un paciente murió (8,33 %) por caquexia. Jackse13 tiene 20 % de mortalidad aplicando cirugía, Malthur14 34 % en tumores T1-T2, Kanetti5 63 % en tumores T2. La mortalidad del presente estudio se encuentra dentro de límites aceptables. Diferentes autores aportan cifras de probabilidad de supervivencia en tumores T1 que fluctúan entre 42-100 %, en tumores T2 de 15-88 % y en ambas categorías de 47-64 % empleando procederes terapéuticos desde la resección transuretral hasta la cistectomía radical.4,7 Los resultados obtenidos en nuestro estudio son satisfactorios. Puede corroborarse que con diferentes métodos de tratamiento, la supervivencia no es tan dispar.

CONCLUSIONES

  1. La cirugía conservadora presentó supervivencia del 91 % al final del estudio (p < 0,01) en tumores T1 y T2, similar mortalidad en ambos grupos, 2/27(7,40 %) en T1 y 1/12 (8,3 %) en T2, predominio de recurrencia inicial en tumores T2(75,00 %) y de complicaciones en T1(25,92 %).
  2. La cistectomía parcial 22/39 (56,41 %) fue la técnica quirúrgica más frecuente.
  3. La linfadenomectomía ilíaca externa y obturatriz se practicó en 17/39 (43,68 %) pacientes, contribuyendo a la determinación posquirúrgica de la categoría N.
  4. Las operaciones basadas en el criterio de selección adoptado en el servicio de nuestra institución nos ha brindado resultados aceptables.
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