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Rev Cubana Oncol 1996;12(1)
Instituto de Oncología y Radiobiología

Analgesia morfínica intraventricular en el dolor por cáncer

Dra. Bertha Fé Redondo Rondón,1 Dr. Luis Sastre Sisto,2 Dr. Luis Zarrabeitía Oviedo,3 y Dr. Luis Nicot Verdecia4

RESUMEN

Como parte de la estrategia terapéutica del dolor por cáncer orientada por la OMS, se encuentra el proceder neuroquirúrgico con los implantes de catéteres intraventriculares laterales con reservorio. A este fin se emplea morfina a nivel del sistema nervioso central (SNC). Esta técnica fue realizada en 15 pacientes que presentan neoplasias en la cabeza y el cuello, bajo anestesia local y con el propósito de evaluar esta terapéutica en nuestros enfermos sistemáticamente. Se empleó la Escala Análoga Individual del Dolor de 0 a 3. Hubo un rango de variación morfínica de 1,2 a 3,9 mg/día con un promedio de permanencia del catéter de 49 días. El alivio del dolor fue efectivo en el 98,3 % de los casos, sin cambios neurológicos observados ni efectos adversos relevantes que invalidaran la continuidad del método. Las dosis morfínicas administradas fueron mínimas. Es una vía poco empleada mundialmente, sobre todo al conocerse de las ventajas actuales de la morfina oral, no existente aún en nuestro medio.

Palabras clave: NEOPLASMAS DE CABEZA Y CUELLO/quimioterapia. CATETERISMO/métodos. DOLOR INTRATABLE/quimioterapia. ANESTESIA LOCAL. VENTRICULOS CEREBRALES/cirugía. MORFINA/uso terapéutico.

INTRODUCCION

Es indudable que el dolor es un síntoma que aparece en cualquier momento en el cáncer; por lo que requiere de la máxima atención y de un correcto diagnóstico y tratamiento.1,2

La terapéutica del dolor crónico por cáncer permanece inadecuada en muchos casos. En el 91 % de los pacientes con tumores en la cabeza y el cuello, se constató evidencia de dolor intenso en hemicara, hemicráneo, con otalgia unilateral o bilateral, en cuello anterior y posterior y con irradiación o no a la espalda y al hombro.3

En estas localizaciones álgicas, sobre todo durante la fase terminal de la enfermedad, los medicamentos orales son difíciles de asimilar debido a la presencia de salivación constante, a la dificultad al tragar, a la contractura muscular existente y a otros.4

Autores como Leavens, Marini y Nurchi, han desarrollado la analgesia con morfina por esta vía; mediante un catéter insertado en el ventrículo lateral y, una válvula o reservorio subcutáneo, desde 1984, con un 92 a 100 % de calidad analgésica en períodos evolutivos de uno a nueve meses como promedio.3,5,6

Por esta vía, la droga entra en contacto con receptores específicos de elevada afinidad localizados en las estructuras subcorticales y periventriculares. La morfina, administrada a bajas dosis/día, crea por difusión una reserva de la droga en el compartimiento craneal del LCR; por lo que brinda un resultado analgésico potente y duradero debido a la activación de diversas estructuras moduladoras del dolor.6,7

Los resultados clínicos alentadores de la analgesia morfínica intraventricular cerebral, revisados en la literatura al respecto, nos motivó introducirla en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, y en el de Neurología y Neurocirugía en un grupo selectivo de pacientes paliativos con cáncer en la cabeza y en el cuello.

MATERIAL Y METODO

Se estudiaron los resultados de la administración de morfina por vía intraventricular cerebral (IVC) en 15 pacientes con dolor, como consecuencia de tumores en la cabeza y el cuello, en el período comprendido entre 1991 a 1994.

En estos casos fue aplicada la farmacoterapia inicial sin provocar alivio alguno, por lo que se decidió la implantación del catéter IVC bajo anestesia local.

Las edades oscilaron entre los 45 y los 87 años y sin tratamiento oncoespecífico previo.

CRITERIO DE INCLUSION

  1. Existencia de dolor crónico, resistente a los analgésicos habituales.
  2. Expectativa de vida menor de 6 meses.
  3. No haber recibido opiáceos con anterioridad.
  4. Imposibilidad de tragar, masticar, hablar por la contractura muscular peribucal con abundantes secreciones.
  5. Posición adecuada de los ventrículos cerebrales y descartada la presencia de otras lesiones ocupativas del espacio por medio del resultado del TAC de cerebro.
Los reservorios empleados fueron: Pudenz y Rickman.

El dolor fue evaluado diariamente por medio del método descriptivo de la Escala Análoga Individual (EAI) de 0 a 3; de base numérica tanto en el ingreso como por el médico de la familia a nivel del área de salud primaria. Esta evaluación fue procesada por puntaciones promedio.

CARACTERISTICAS DEL DOLOR

Fue calificado como crónico, intenso, unilateral, con otalgia e irradiación al cuello y al hombro. Cefaleas ocasionales e intensas.

El opioide administrado fue sulfato de morfina (10 mg) disuelta en 19 mL de solución salina fisiológica, con un rango de dosis de 0,4 a 1,3 mg. Punciones realizadas con agujas finas No. 26. Las dosis se incrementan de acuerdo con la calidad analgésica diaria.

Se realizó estudio citoquímico y bacteriológico del LCR a las 24 y 72 horas, a la semana y a los quince días después de implantado el reservorio.

RESULTADOS

Se empleó solución morfínica que osciló entre los 0,4 hasta los 1,3 mg en una inyección, autores enmarcan dosis de 0,1 a 4 mg.6,8 Las dosis iniciales de morfina tuvieron excelentes resultados analgésicos en el 100 % de los pacientes, con 80-100 % de alivio del dolor. Hubo dos casos que emplearon hasta de 3,9 mg en 24 horas (figura 1).

Fig. 1

Las convulsiones fueron prevenidas con la administración de hidantoinato de sodio de 100 mg durante las primeras 48 a 72 horas, después del implante del catéter, osciló de 200-300 mg/día. En la evolución de la calidad analgésica de cada enfermo, valoramos la EAI durante este proceder. En seis pacientes se observó la escala de 0-1 (figura 2).

Fig. 2

En cinco casos las dosis de morfina se incrementaron a partir de los quince días de tratamiento sin efectos adversos; dos pacientes refirieron prurito generalizado durante las primeras 24 horas, a tales efectos se les administró antihistamínico por lo que desaparecieron los síntomas.

El tiempo transcurrido entre la implantación y el fallecimiento fue de un mes en seis enfermos, de dos meses en cinco y de seis meses en tres. En la serie tenemos un paciente aún vivo, después de cinco meses de implantado el catéter con buena respuesta analgésica.

En nueve enfermos se realizaron estudios necrópsicos; en ellos se constató ligero edema y hemorragia periadyacente al ventrículo lateral en relación con la maniobra quirúrgica.

DISCUSION

Los pacientes en este estudio tuvieron como indicación analgésica inicial medicamentos no opioides y opioides débiles con los respectivos coadyuvantes, de acuerdo con la conocida "escalera analgésica" orientada por la OMS.1

Los principios orientados para la realización de la neurocirugía en el alivio del dolor por cáncer fueron los siguientes: el procedimiento no puede provocar defectos motores; el alivio de dolor debe ser completo, de larga duración hasta la etapa final de su enfermedad; y tener en cuenta la posible extensión del área del dolor.8,9

A pesar de conocerse la utilidad del reservorio de Ommaya10 requerimos de otros convencionales como el de Pudenz y Rickman, para desarrollar esta técnica neuroquirúrgica. No hubo dificultades con éstos a pesar de las múltiples punciones realizadas en el período terapéutico.

De los autores consultados, algunos emplearon por esta vía, morfina libre de preservo, y otros el sulfato de morfina; narcótico utilizado igualmente en nuestro estudio.6,8

La calidad analgésica obtenida fue del 98,3 % en los enfermos. Fue de gran ayuda y guía la EAI del dolor, llevado por ellos diariamente.

La tolerancia presente por los opioides al emplearse dosis cada vez más elevadas para mantener el mismo nivel de analgesia, no fue desarrollado en nuestros pacientes; quizás a las mínimas dosis de morfina empleada, en el cual el bajo nivel de activación de receptores puede explicar las repetidas microdosis de éste. Durante el período de tratamiento inicial, hubo enfermos que requirieron incremento escalonado de dosis morfínica; lo que ocurrió igualmente al emplearse ésta por otras vías.11 La disminución de las dosis fue de acuerdo con la evolución y la calidad analgésica en la etapa final de su enfermedad.

La depresión respiratoria no fue observada en el estudio, complicación relevante para desechar la posibilidad de llevar a cabo este método con morfina. No hubo cambios neurológicos que invalidaran en general la continuidad del tratamiento.

Los estudios citoquímicos y bacteriológicos del líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar y ventriculr, no reflejaron incidencia de contaminación séptica, aspecto relevante a destacar en el trabajo.

Los pacientes necesitaron de las evoluciones periódicas de nuestro grupos de estudio y tratamiento del dolor, pero en su período ambulatorio, la labor del médico de la familia ante el dolor fue primordial.9 Se permitió al enfermo desarrollarse de forma más humana ante la sociedad.

CONCLUSIONES

  1. La analgesia morfínica intraventricular lateral-cerebral, proporciona alivio localizado, constante y eficaz, en el dolor por cáncer.
  2. Mantiene una excelente calidad analgésica con dosis mínimas de morfina.
  3. Es un método simple de realizar bajo anestesia local al posibilitar el desarrollo del tratamiento en los pacientes ingresados y ambulatorios.
  4. Minimizamos la polifarmacia inicial al emplearse este proceder.

SUMMARY

As a part of the therapeutical strategy of cancer pain oriented by the WHO, there is the neurosurgical procedure with lateral intraventricular catheters implantations with reservoir. With this purpose, morphine is used at the central nervous system (CNS) level. This technique was carried out in 15 patients with head and neck neplasms, under local anesthesia and with the aim of systematically assess this therapeutics in our patients. The 0-3 Pain Individual Analogous Scale was used. There was a range of morphine variation from 1,2 to 3,9 mg/daily with a duration average of the catheter of 49 days. Pain alleviation was effective in 98,3 % of the cases without neurological changes observed, and without adverse effects that could invalidate the method continuity. Morphine doses administered were minimal. This is a scarcely used route in the world, specially with the current advantages of oral morphine, not yet existing in our environment.

Key wors: HEAD AND NECK NEOPLASMS/drug therapy; CATHETERIZATION/methods; PAIN, INTRACTABLE/drug therapy; ANESTHESIA, LOCAL; CEREBRAL VENTRICLES/surgery; MORPHINE/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. OMS. Alivio del dolor en el cáncer. Ginebra: OMS, 1987.
  2. Bonica JJ. Importance of effective pain control. Acta Anaesth Scand 1987;85(31):1-16.
  3. Nurchi G. Use of intraventricular and intrathecal morphine in intractable pain associated with cancer. Neurosurgery 1984;15:801-3.
  4. Brescia FJ, Walsh M, et al. A study of controlled-release oral morphine (MS Contin) in an advanced Cancer Hospital. J Pain Symptom Manage 1987;2(4):193-8.
  5. Foley KM, Fadul C. Tratamiento del dolor por cáncer. Rev Mex Dolor 1991;3(4):101-14.
  6. Lobato RD, Madrid JL, Fatela LV, et al. Intraventricular morphine for intractable cancer pain: rationel, methods, clinical results. Acta Anaesth Scand 1987;85(31):68-74.
  7. Gebbart GF. Opiate and opioid peptide effects on brain stem neurons: relevance to nociception and antinociceptive mechanism. Pain 1982;12:93-140.
  8. Cohen SR, Abbott FV, Melzack R. Unilateral analgesia produced by intraventricular morphine. Brain Res 1984;303:277-87.
  9. Sastre L. El tratamiento del dolor por cáncer y el médico de la familia. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1992.
  10. Sundaresan N, Suite ND. Optimal use of the ommaya reservoir in clinical oncology. Oncology 1989;3(12):13-22.
  11. Cousins MJ, Mather L. Intrathecal and epidural administration of opioids. Anesthesiology 1984;61:276-310.
Recibido: 3 de octubre de 1995. Aprobado: 13 de noviembre de 1995.

Dra. Bertha Fé Redondo Rodón. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq. E, Vedado, Ciudad de la Habana.

1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefe de la Clínica del Dolor. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.
2 Anestesiólogo. Jefe de la Clínica del Dolor. Instituto de Neurología y Neurocirugía.
3 Especialista de II Grado en Neurocirugía.. Vicedirector Docente. Instituto de Neurología y Neurocirugía.
4 Especialista de I Grado en Neurología. Miembro de la Clínica del Dolor. Instituto de Neurología y Neurocirugía.

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