Indice Anterior Siguiente
Rev Cubana Oncol 1996;12(1)
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Control dosimetrico in vivo para el tratamiento del cáncer de cérvix uterino

Ing. Jorge L. Morales López,1 Dr. Pedro Piquet del Castillo,2 Dr. Juan W. García Riverón,3 Ing. Rodolfo Alfonso Laguardia,4 Ing. José L. Alonso Samper,1 Dr. Luis Frank Castillo2 y Téc. Jorge Almiral Gómez5

RESUMEN

Se ha realizado un estudio detallado sobre las posibilidades del polvo de LiF encapsulado, para la dosimetría in vivo en implantes intracavitarios por medio del Sistema de Carga Diferida Manual Amersham (Amersham Manual Afterloading System). La dosimetría in vivo se realizó en 40 pacientes seleccionados aleatoriamente y a los cuales se trató según su estadío clínico. La dosis absorbida fue medida en puntos de interés ubicados en vejiga y recto por medio de dosimetría termoluminiscente (TLD); los resultados de estas mediciones se compararon con los valores calculados usando placas ortogonales y las curvas de isodosis brindadas por Amersham.

Palabras clave: NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/terapia. BRAQUITERAPIA. TELETERAPIA POR RADIOISOTOPO. DOSIFICACION DE RADIACION.

INTRODUCCION

El cáncer en Cuba representa la segunda causa de muerte en el país, precedida por las enfermedades cardiovasculares. En las mujeres el cáncer de cérvix está en el tercer lugar por incidencia y en el quinto por mortalidad. Tiene una incidencia anual de 19,47/100 000 mujeres en una población femenina de 5 millones. Aproximadamente el 20 % de estos casos son tratados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Los estadios más frecuentes son el IIb y IIIa, en los cuales la radioterapia es empleada (Registro Nacional de Cáncer, 1994).

Realizar un tratamiento óptimo representa un reto para el radioterapéuta. La implantación intracavitaria de radioisótopos únicamente o combinada con la radioterapia externa, juega un mejor papel en lograr el control local del tumor, especialmente en muchos estadios avanzados de la enfermedad; sin embargo, en braquiterapia debe tenerse un cuidado extremo para prevenir complicaciones en el tracto genitourinario, partes del intestino o en ambos.

El objetivo de este trabajo es presentar un método óptimo para determinar la dosis en el tejido normal, para lo cual se hizo una comparación entre la dosis calculada en los órganos críticos (vejiga y recto) y la dosimetría in vivo. Para terapia con haces externos la determinación de la dosis en la vejiga y en el recto es relativamente fácil, pero no ocurre lo mismo en braquiterapia. Uno de los principales problemas es decidir cuál punto brinda una idea apropiada de la dosis recibida por tales órganos. La ICRU 38 ha propuesto un punto para vejiga, pero que no es suficiente para considerar la dosis en ella.1

MATERIAL Y METODO

METODO DOSIMETRICO

En nuestro trabajo usamos LiF (TLD-700) en polvo encapsulado, pues no contamos con barras de este material, lo cual conlleva a un trabajo más arduo y cuidadoso.2,3 Para la lectura de estas cápsulas empleamos un Pitman Toledo 654 Reader. El borrado (annealing) de este material TLD fue realizado por medio de un horno Pitman, programado para aplicar 400 oC durante una hora seguido por 80 oC durante 16 horas.

Para la determinación de la sensibilidad del material TLD y para las mediciones in vivo, el polvo fue depositado en cápsulas cilíndricas de 13,0 mm de altura, 5,0 mm de diámetro externo y 3,0 mm de diámetro interno, para ello se usó un dispensador para polvo.

Durante la determinación de la sensibilidad las cápsulas fueron irradiadas a 5 cm de profundidad, en agua, con el empleo de un equipo de Cobalto-60 del tipo THERATRON-780C. La potencia de la dosis fue previamente determinada por medio de un NPL 2560/NPL 2561 Secundary Standar System, calibrado en un Laboratorio Estándar Secundario (SSDL) del Organismo Internacional de Energía Atómica (OIEA). Las dosis impartidas a estos dosímetros TLD fueron de 50, 100 y 150 cGy. Realizando para cada punto dos series de 10 mediciones.

Los parámetros seleccionados para el módulo de lectura fueron los recomendados en el Manual de Instrucciones del Toledo Reader (Toledo TLD Reader Instruction Manual 3rd Edition, October 1994):

temperatura de precalentamiento: 135 ± 1 oC; temperatura de lectura: 270 ± 2 oC; tiempo de lectura: 16 s.

Para la determinación de la sensibilidad se siguieron las recomendaciones dadas por el fabricante; para lo cual una primera serie fue medida con la sensibilidad propuesta por éste para radioterapia, y a partir de ella, se determinó una nueva sensibilidad, con la cual se llevó a cabo la medición de la segunda serie y el resto de las lecturas. Esto se hizo como sigue:

SB= (SA *D)/(M-B); B, = (B*D)/(M-B)

donde:

SB y B' son los valores de la nueva sensibilidad y del fondo, dadas como dosis absoluta.

SA y B es el valor de la sensibilidad para radioterapia y el valor de fondo de los dosímetros.

M es el valor medio de la medición.

D es la dosis real aplicada a los dosímetros.

Durante la lectura de los dosímetros irradiados con dosis desconocidas, se introdujeron a intervalos regulares algunos dosímetros irradiados a dosis conocidas.

Los resultados obtenidos en la determinación de la sensibilidad fueron:

D[cGy]
s[cGy]
51,68
0,69
101,94
3,02
151,29
4,48
D- dosis real impartida a los dosímetros.
s- desviación estándar de las lecturas.

Los resultados en la segunda serie de calibración fueron:

D[cGy]
s[cGy]
[%]
51,68
0,85
-2,0-
101,94
2,86
-0,8
151,29
2,15
+2,5
D - Error relativo entre las dosis calculadas y la aplicada.

La determinación de la sensibilidad y la evaluación de la segunda serie de calibración mostró que el sistema dosimétrico empleado posee una gran repetibilidad y que el error en la determinación de la dosis desconocida en dosímetros irradiados está dentro de ± 5 % del valor esperado para este tipo de dosimetría.

SISTEMA DE TRATAMIENTO

Nosostros empleamos el Sistema Amersham de Carga Diferida Manual con cesio-137, para braquiterapia ginecológica. Empleado durante ocho años. Los colpostatos usados de acuerdo con la anatomía de la paciente fueron ovoides pequeños y medianos, y tubos uterinos largos y medios. Los trenes de fuentes fueron verificados por medio de un dosímetro FARMER y una cámara de ionización de 600 cc (NE 2575). Con esta verificación se corrigieron las tablas de dosis para los tratamientos de acuerdo con los valores obtenidos para la potencia de kerma, en aire para nuestras fuentes. Estas mediciones se llevaron a cabo en un banco de calibración como el que se muestra en la figura 1.

Fig. 1

En el cálculo de la dosis impartida al paciente seguimos el modelo propuesto por el sistema Amersham para la ubicación de los puntos A, como una modificación del sistema Manchester. La evaluación de la dosis en los puntos A y B y en los órganos de riesgo, fue realizada por medio de placas ortogonales y las tablas de potencia de dosis brindadas en el Manual Amersham.4

SELECCION DE LOS PACIENTES Y ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

En la selección de los pacientes no hemos considerado el estadio clínico de éstos. El tratamiento llevado a cabo fue estandarizado de acuerdo con la etapa clínica del paciente; sin embargo, en todos los casos intentamos aplicar la siguiente dosis:
Punto
Dosis[cGy]
Organo
Dosis[cGy]
A
7 000
vejiga
< 6 000
B
6 000
recto
< 5 000
 

Acorde al estadio, se llevó a cabo la siguiente estrategia de tratamiento.
 

Estadio Tipo de Tratamiento
Ia Cirugía
Ib Cirugía o radiación
IIa-IVb Radiación
Para los estadios tratados por radiación se siguió el siguiente esquema:
 
 
Estadio
Teleterapia
(Pelvis completa)
 
Braquiterapia
Ib*
-
70 Gy
Ib, IIa- IIIa
20 Gy
50 Gy
IIIb-IVb
30 Gy
40 Gy
 
Teleterapia (Parametrios)
completar 60 Gy
completar 60 Gy
completar 60 Gy
* Cuello permeable.

Si no existe permeabilidad que posibilite colocar el aplicador después de la primera aplicación de teleterapia, continuamos con radioterapia externa hasta que se logre dicha permeabilidad. Se imparte braquiterapia en la dosis restante requerida para completar la dosis prescrita.

Así, con este esquema de tratamiento tenemos:

Dosis por braquiterapia[cGy]
No. de Aplicaciones
5 000; 4 000
3
3 000; 2 000
2
En todos los casos realizamos una aplicación semanal.

Con el objetivo de completar la dosis prescrita a los linfonodos de la región parametrial, utilizamos radioterapia externa al aplicar campos pélvicos contrapuestos con bloqueo central.5

De diciembre de 1994 a junio de 1995 evaluamos cuarenta pacientes con dosimetría in vivo en cada aplicación de braquiterapia. La colocación de los dosímetros fue de 1-2 horas; cada valor fue obtenido por aplicación normalizada a una hora; la dosis calculada por medio de las placas ortogonales también fue normalizada a una hora.

La colocación de los dosímetros en cada aplicación fue la siguiente: en un catéter de Foley se colocaron dos cápsulas llenas con TLD, una en el borde inferior del balón y la otra en el extremo superior del catéter. Esto nos permitió determinar la dosis en el cuello y en el interior de la vejiga, cercana al centro, respectivamente. El balón de este catéter vesical, fue llenado con 2 cc de material radioopaco, para facilitar su ubicación en las radiografías.

Para medir la dosis en el recto se usó una sonda rectal # 24, en la cual se colocaron cinco cápsulas con TLD separadas por 1,3 cm de material radioopaco, formando un arreglo de 11,7 cm de longitud. Esta sonda fue introducida a 12,0 cm desde el borde del canal anal. Partiendo de que en todos los pacientes los implantes fueron empaquetados por medio de gasa queda claro que los dosímetros quedaron casi en contacto con la pared frontal interna del recto.

Utilizando un juego de colpostatos (ovoides + tubo uterino), realizamos la simulación de la irradiación del cérvix uterino en agua, colocando los dosímetros de la misma forma que en los pacientes, como se muestra en la figura 2.

Fig.2

RESULTADOS

Los cálculos manuales y la lectura de los dosímetros fueron hechos por la misma persona, no siendo ésta en cada caso.

COMPARACION DE LA DOSIS EN EL FANTOMA DE AGUA

Los resultados derivados del cálculo manual y de las mediciones de los dosímetros son:
Puntos
Dmedida
Dcalculada
%
1
28,75
28,0
+3
2
36,22
34,0
-5
3
60,8
67,3
+10
4
89,32
100,1
+12
5
15,23
13,5
-5
6
21,68
22,0
+14
7
20,20
17,0
-16
Los puntos 1 y 2 corresponden a la vejiga y el resto al recto.

Esto muestra que el sistema dosimétrico es bueno en la determinación de la dosis al usar el sistema Amersham, partiendo de que el valor medio de la dosis calculada y medida para cada punto no difieren en más de un 20 %, lo cual es un buen valor en la dosimetría in vivo.2,3

APLICACIONES INTRACAVITARIAS

Cuando medimos la dosis por medio de la LiF la razón entre la dosis medida en el cuello de la vejiga y cerca de su interior fue de 1,98 con una desviación estándar de 0,61. Evidentemente, el punto de mayor dosis en este órgano es justamente en su base, y no en su cuello. Pero, en nuestro experimento no podemos medir la dosis en dicho punto.

Los valores de dosis medidos en el cuello de la vejiga en relación con la dosis de tolerancia para este órgano no es mayor del 100 % de la dosis prescrita por aplicación para el órgano crítico.

En la determinación de la dosis en el recto por TLD, la zona entre 3 y 9 cm (zona que contiene al ICRU Point rectal) desde el borde del canal anal, recibe una dosis promedio no mayor que el 70 % de la dosis de tolerancia para este órgano por aplicación. Podemos considerar que estos valores son representativos de la dosis en la pared frontal interior del recto; partiendo del hecho de que a todos nuestros pacientes se les hizo un empaquetamiento vaginal con gasa, como dijimos anteriormente.

En los casos estudiados, el ángulo a varió entre 170o y 190O, fue el más común, el de 180o. Por otro lado el ángulo b varió entre -10o y +10o siendo el más común 0o. Como las curvas del manual Amersham en el plano YZ para cualquier combinación de tubo-ovoide son obtenidas para un a=120o, decidimos hacer nuestras curvas de isosdosis si usamos el principio de superposición, lo cual trae consigo una gran inexactitud para los altos gradientes de dosis que tienen lugar en pequeñas zonas; está claro que tales curvas brindan poca confianza.

La comparación entre las dosis calculadas y las medidas se realizó con la siguiente expresión:

D = (Dmedida/Dcalculada(x100 %)

obteniendo que:

CONCLUSIONES

El método presentado para la dosimetría in vivo con TLD, es apropiado para determinar la dosis en órganos críticos en implantes intracavitarios, lo cual debe ser aplicado aleatroriamente a pacientes, y comparados sus resultados con las dosis calculadas con el uso de placas ortogonales.

El cálculo manual de la dosis al utilizar las curvas de isodosis del Manual Amersham introduce incertidumbre para a=120o, aún cuando nuevas curvas sean obtenidas al aplicar el método de superposición, debido a los grandes errores que se pueden introducir para la zona de altos gradientes.

Para calcular la dosis en los puntos de interés, es necesario emplear un programa de computación previamente validado.

El método de placas ortogonales ofrece buenos resultado y es fácil de operar.

La determinación de la dosis en el cuello de la vejiga y en un punto interior de ésta no permite una evaluación del máximo de la dosis en este órgano.

AGRADECIMIENTOS

Los autores agradecemos a la OIEA por la ayuda brindada en la realización de este trabajo. Queremos también dar las gracias al Doctor José Marcos de nuestro Instituto por sus importantes consejos en la fase primera de la realización de este trabajo. Así como al grupo de enfermeras y a los otros compañeros del Departamento de Radioterapia que colaboraron en la culminación de éste.

SUMMARY

A detailed study has been carried out on the possibilities of LiF encapsulated powder, for in vivo dosimetry in intracavitary implants by means of the Amersham manual afterloading system. In vivo dosimetry was carried out in 40 patients randomly selected, which were treated as for their clinical stage. The absorbed dose was measured in points of interest placed in the urinary bladder and the rectum by thermoluminiscent dosimetry (TLD); the results of these measures were compared with the calculated values, using perpendicular plates and the isodose curves given by Amersham.

Key words: CERVIX NEOPLASMS/therapy; BRACHYTHERAPY; RADIOISOTOPE TELETHERAPY; RADIATION DOSAGE.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

  1. ICRU Report 38 Dose and volumen specification for reporting intracavitary therapy in ginecology. ISBN 0-913394-32-7, Issued: 1 March 1985.
  2. Bengt-Inget R. In vivo and clinical dosimetry/Brachyterapy. TLD, diodes, film portal imaging. Conference Interregional Training Course. Finland-Sweden 1992.
  3. Kapp KS. Dosimetry of intracavitary placements for uterine and cervical carcinoma: results of orthogonal film, TLD, and CT assisted techniques. Radiother Oncol 1992;137-46.
  4. Mould RF. Radiation dosimetry for the Amersham Caesium-137 manual afterloading system for gynaecological brachyterapy ISBN 0-90125908 The Whiterfrias Press Ltd. London and Tonbrige.
  5. Dobbs J, Barret A, Ash D. Practical radiotherapy planning. 2 ed, 1992;241-6.
Recibido: 11 de noviembre de 1995. Aprobado: 12 de diciembre de 1995.

Ing. Jorge L. Morales. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq. F, Vedado, Ciudad de La Habana.

1 Ingeniero en Física Nuclear. Aspirante a Investigador.
2 Especialista de I Grado en Oncología.
3 Especialista de II Grado en Radiología.
4 Ingeniero Nuclear. Investigador Agregado.
5 Técnico en Radiofísica.

Indice Anterior Siguiente