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Rev Cubana Oncol 1996;12(1)

TEMAS DE REVISION

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Calidad de vida y sus instrumentos de medición. Una herramienta en oncología

Dra. Josefina Lugo Alonso,1 Dra. María del Carmen Barroso Alvarez,2 y Dra. Leticia Fernández Garrote3

RESUMEN

La literatura aborda la calidad de vida no sólo desde el punto de vista teórico, sino investigativo; por ello nos dimos a la tarea de profundizar en este tema, que nos parece útil y actual. Pretendemos hacer un llamado a los oncólogos sobre este concepto y sus instrumentos de medición, que les permita ampliar el pensamiento médico-científico y obtener conocimientos profundos en las evaluaciones clínico-terapeúticas en oncología. Se revisan artículos publicados en diferentes revistas cientificas entre los años 1980 y 1994. Todos los autores coinciden en que la calidad de vida relacionada con la salud es un concepto multidimencional que incluye las áreas del status funcional, bienestar psicológico y funcional, las percepciones médicas y los síntomas relacionados con la enfermedad y el tratamiento y que además actualmente no existe un instrumento único, genérico o específico de cáncer que pueda considerarse patrón oro para la evaluación de la calidad de vida.

Palabras clave: CALIDAD DE VIDA. ONCOLOGIA MEDICA/normas.

INTRODUCCION

En la década de los 80 se comenzaron a ampliar los alcances de los parámetros de evaluación empleados en la investigación de los servicios clínicos y de salud; más allá de los indicadores tradicionales del éxito terapéutico, tales como supervivencia prolongada y control de los síntomas clínicos. Particularmente en el terreno de la enfermedad crónica se ha aducido que la evaluación de tecnologías médicas requiere la atención de la salud funcional, psicológica y social del individuo. Esta tendencia es quizás más evidente en el campo de la oncología que en cualquier otro. Aunque la respuesta al tumor, el intervalo libre de enfermedad y la supervicencia global siguen en el centro del interés en la investigación clínica del cáncer, han surgido consideraciones sobre la calidad de vida (CV) como componente legítimo del proceso de evaluación.

Las evaluaciones de la CV se han utilizado para una variedad de fines investigativos dentro de la oncología, entre las cuales se incluyen: descripción de la naturaleza y alcance de los problemas funcionales y psicosociales que confrontan los pacientes en diversas etapas de la enfermedad; pesquisaje de los casos para posibles intervenciones conductuales o psicofarmacológicas; monitoreo de la calidad de la atención y la evaluación de la eficacia de las intervenciones médicas o psicosociales.1

Los avances de la oncología han posibilitado que existan terapéuticas con un gran potencial curativo. Sin embargo, el tratamiento oncoespecífico puede afectar física, social y psicológicamente la vida y el estado de los pacientes, que a las consecuencias de la terapéutica deben añadir un esfuerzo adaptativo considerable. La amenaza a la existencia, el sentimiento de incertidumbre e incontrolabilidad que suscita el diagnóstico de cáncer, los cambios corporales tras la cirugía; los síntomas y signos secundarios a la quimio y radioterapia; los cambios en el estilo de vida, así como las repercusiones que el proceso de la enfermedad tiene en la vida socio-familiar y laboral de los enfermos legitiman la investigación de las consecuencias del diagnóstico y su tratamiento. Estas son las razones por las cuales la medición de la calidad de vida echó raíces en la oncología.2

Para algunos oncólogos evaluar la CV es importante, pero su propósito debe estar muy claro para ellos. Después de una considerable inversión en el desarrollo de instrumentos confiables y válidos para la medición de la CV se ha generado un creciente número de herramientas de trabajo que debe convencer, incluso a los escépticos, del valor de estos datos en la toma de decisiones médicas. La evaluación de la CV avanza rápidamente en la evaluación del impacto del tratamiento en los resultados; tanto en el ensayo clínico como en la práctica médica diaria. La literatura de hoy, aborda la CV no sólo desde el punto de vista teórico sino investigativo y por ello nos dimos a la tarea de profundizar sobre este tema, que nos parece muy útil y actual; por lo que pretendemos hacer un llamado a los oncólogos sobre este concepto y sus instrumentos de medición con el objeto de ampliar el pensamiento médico-científico y obtener conocimientos más profundos en las evaluaciones clínico-terapéuticas en oncología.

MATERIAL Y METODO

Se revisan artículos publicados en diferentes revistas científicas entre los años 1980 y 1995; éstos se refieren en general a los instrumentos de medición de la calidad de vida, de la forma general en la Salud, y otros más específicos en el campo de la oncología. Sólo incluimos aquéllos que aportaron datos útiles y vigentes, para la aclaración del concepto de CV y sus instrumentos de medición.

DISCUSION

Los usuarios potenciales de las medidas de CV necesitan apreciar su complejidad conceptual y el gran conjunto de instrumentos disponibles. La incomprensión de lo que se mide o la pobre selección entre las medidas existentes, puede conducir a errores lamentables (pero evitables). El punto más importante a comprender es que la CV, el estado de salud, el estado funcional y términos similares no son sinónimos. El concepto de CV se emplea de forma indiscriminada y sus instrumentos no son siempre intercambiables para diferentes propósitos. Las inferencias prácticas que se extraen de la aplicación de estas medidas en las investigaciones biomédicas y clínica, podrían variar la política de salud y la práctica clínica en dependencia de qué se cree que se mide.3,4

El estado de salud a veces llamado CV relacionada con la salud, es una estructura compleja y multidimensional. Una lista parcial de variables conocidas incluye aspectos muy disímiles como: la supervivencia (SV) y la esperanza de vida; varios estados sintomáticos (dolor y naúseas); estados fisiológicos (tensión arterial o la glicemia); la función física (la movilidad y la deambulación); la función sensorial y la sexual, incapacidades relativas a la minusvalidez; las funciones emocionales y cognoscitivas (ansiedad, depresión); percepciones sobre la salud presente y futura y la satisfacción con su cuidado.4-6

Las mediciones del estado de salud difieren en muchos aspectos como por ejemplo: la muerte, el dolor, la vejez y otros. Las nociones modernas del estado funcional y la satisfacción del paciente con la atención de la salud son muy recientes.

Conceptos objetivos (la muerte y los estados fisiológicos) están bien definidos y medidos con considerable precisión, en cambio otros subjetivos (estabilidad emocional y las percepciones de salud) se miden con menor rigor cuantitativo. Algunas variables fisiológicas deben ser medidas por personal técnico.

En las dos últimas décadas se han desarrollado numerosos instrumentos para la medición del estado de salud individual, así como su confiabilidad y validez. Según Bergner7,8 en Perfil del Impacto de la Enfermedad (MGS), En 12 dimensiones incluye: deambulación, movilidad, cuidado del cuerpo (primera medida de la salud física), conducta vigil y emocional (medición colectiva y psicosocial), sueño, descanso, alimentación, conducción del hogar y recreación o pasatiempo. En éste y en otros instrumentos se pide a las personas que respondan a una serie de afirmaciones relacionados con la salud; en el caso del SIP se pide responder afirmativamente si la declaración describe su estado actual y si está relacionada con su salud. Las preguntas concernientes a su actividad se formulan en términos de ejecución actual y no de capacidad de hacer alguna actividad. El ïndice MGS desarrollado por Lohr y Ware,8,9 solicita a las personas que evalúen su salud en general. Esta medición valora sus propias opiniones de su salud anterior, presente y futura, y su susceptibilidad a las enfermedades.

Un conjunto completo de mediciones de la CV, también abarcan una extensa escala de atributos internos y externos del individuo: atributos de vivienda, vecindario o comunidad, relacionados con el confort, la seguridad, la ausencia del crimen, la conveniencia de tiendas o transporte al trabajo y otros factores similares. Otros aspectos ambientales de la CV podrían incluir: situaciones laborales, carga de trabajo y relaciones estresantes. La situación laboral como medición requiere un comentario especial.

El estado laboral antes y después del tratamiento tiene un interés fundamental para la sociedad y los pacientes. Depende de si los enfermos tenían empleo o no al iniciar el tratamiento, su edad, el apoyo postratamiento y su desenlace. Algunos pueden posponer terapéuticas que los mantendrán alejados de sus puestos de trabajo por temor a su repercusión laboral; otros, en cambio, se muestran deseosos del método sin importar las consecuencias laborales y económicas sobre todo, si pueden recibir apoyo o compensación que les permita no trabajar o hacerlo por menos tiempo; esto se presenta sobre todo cuando no hay motivación laboral. Las políticas sociales en diversos países no son comparables. Así, el estado laboral, aunque tiene importantes consecuencias sociales y económicas, posee características muy particulares, por lo tanto, no puede contemplarse, sin profundizar en su estudio como una medición muy directa del éxito de la terapia o de la CV. Algunos hallarán reducida su CV si ya no tienen acceso a su trabajo y otros quedarán muy satisfechos.

Otros atributos personales o ambientales podrían ser incluidos en una definición de la CV tales como: logro educacional u oportunidades, ingresos, nivel de vida y similares elementos financieros, sociales o demográficos; no obstante, otros contemplan mediciones de la capacidad individual para enfrentar períodos cortos o largos de situaciones estresantes. Estas nociones pueden extenderse también a las relaciones sociales.10 Una lista de variables de CV utilizada en ensayos clínicos y quirúrgicos, consigna también escalas o mediciones de la imagen corporal, confianza, autoimagen, autoestimación y nivel de esperanza.11

Muchos expertos coinciden en que no existe un instrumento ideal y único para evaluar todos los atributos disponibles; ellos deben ser medidos por parte, comparados unos con otros y en el contexto de los patrones aceptados comúnmente acerca de la confiabilidad y la validez. También algunos autores están en contra del desarrollo de nuevas mediciones porque existen muchos buenos instrumentos generales y específicos, en relación con la salud. Algunos estudios combinan con provecho las mediciones ya probadas en un conjunto de instrumentos creados por los investigadores.

Este método "hecho a la medida" puede ser valioso si se evalúa una tecnología que supone aspectos distintivos de la CV en poblaciones especiales. Por ejemplo, las evaluaciones de procedimientos quirúrgicos alternativos para cáncer de mama demandan un énfasis especial en la imagen corporal y la función sexual. Por tanto hay un acuerdo creciente en que el uso de una buena medición de la salud general, complementada por instrumentos específicos de diagnóstico, puede ser la estrategia de evaluación más eficiente y satisfactoria en este caso.

Existe un gran conjunto de instrumentos para evaluar la CV globalmente y otros son más específicos de enfermedad. Una ventaja de los instrumentos genéticos reside en la capacidad que ofrecen para comparar puntuaciones de la CV en diferentes grupos de pacientes (de cáncer y con otras enfermedades), además si se eligiera un sólo instrumento para uso general, los clínicos tendrían una medida simple de la CV que pudieran comprender fácilmente. Un ejemplo de ello es el índice de la CV creado por Spitzer3 que incluye un punto para: las actividades de la vida diaria, las actividades principales, la salud, la actitud y el sostén. La principal desventaja de los instrumentos genéricos es que no abordan cuestiones únicas de CV (por ejemplo efectos secundarios de la QTP, temores de progresión o de recurrencia de la enfermedad, etcétera). En contraste, los instrumentos específicos para el cáncer se diseñan para tener en cuenta cuestiones de la cV relacionada con el cáncer; pero estas medidas generalmente no son comparables en el contexto de diferentes estados de la enfermedad. Otros instrumentos como el Cuestionario de Cáncer de Mama de Levine12 están diseñadas para que los pacientes puedan evaluar repetidamente sus síntomas y reportar sus respuestas físicas y emocionales a la quimioterapia adyuvante. Las puntuaciones resultantes muestran las respuestas inmediatas y específicas de los pacientes a la enfermedad y al tratamiento.

Actualmente no existe un instrumento único, genérico o específico de cáncer que pueda considerarse como patrón oro.1,13

Aunque los investigadores y los dirigentes de la salud tienden a dar importancia a la distinción entre mediciones objetivas y subjetivas, ambas son necesarias. Cuando se evalúa la CV se requiere de investigaciones que prueben la confiabilidad y validez de los criterios que se utilizan. Quizás sorprenda el hecho de que las mediciones objetivas muchas veces no están tan bien estandarizadas como las subjetivas; objetividad no significa automáticamente que sean confiables y válidas.

La gran incidencia y prevalencia del cáncer hacen de éste un tema económico de importancia, por ello algunos investigadores proponen adicionar a las mediciones de la calidad de vida, evaluaciones económicas de las tecnologías de salud, con el propósito de apoyar la política médica en diferentes niveles en la toma de decisiones; para ello proponen el uso de varios instrumentos de mediciones tales como el Nottinghan Health Profile y el Euro Qol.14

Pueden combinarse varios instrumentos para aportar información sobre la CV a corto y largo plazo. Las mediciones repetidas evalúan las respuestas a corto plazo durante el curso del tratamiento. El Indice de Vida Funcional de Cáncer (FLIC)15 y el Cuestionario de Cáncer de Mama (BCQ)15 se diseñaron para uso repetido antes, durante e inmediatamente después del tratamiento. Mediciones de evaluación global como el índice de la CV de Spitzer3 reflejan la CV al diagnóstico, al tratamiento o durante un período largo. Se ha utilizado este índice para evaluaciones repetidas durante el curso del método, pero las puntuaciones globales tienden a responder menos a los cambios clínicos a corto plazo que las mediciones específicas de la enfermedad. La cuestión básica es el uso de mediciones de la CV para evaluar respuestas a corto y largo plazo después de éste. Por ejemplo Levine12 cesó de hacer evaluaciones cuando los pacientes se retiraron del tratamiento o recayeron. Chubon16 utilizó el Estudio de la Situación de Vida para comparar la CV en los casos crónicos bajo cuidados y programas de rehabilitación con la de personas sanas.

Hay un problema con la repetición de la autoevaluación durante el curso del tratamiento. Los investigadores han hallado difícil mantener altos índices de completamiento de la evaluación durante varias semanas17 y no pudieron hacer uso de las evaluaciones debido a que faltaban valores. Levine12 minimizó el problema al hacer que las enfermeras entrevistaran al paciente durante las visitas clínicas.

Un esfuerzo investigativo grande en los últimos decenios ha producido un abanico de cuestionarios sofisticados para medir tanto los aspectos específicos como la CV en general. Estos instrumentos varían en el modo de administración, en el énfasis, en los alcances y en la longitud. Un gran número de escalas han sido exitosas en la generación de puntuaciones reproducibles y válidas; a continuación mencionamos algunas por su importancia.

El índice de Performance Status de Karnofsky algunos clínicos lo consideran equivalente a la CV, pero otros lo han valorado como poco relacionado y confiable, por lo referido por los pacientes sobre si mismos.18,19 Nuestro criterio es que sigue siendo una herramienta útil para evaluar el estado del enfermo con cáncer antes, durante y después del tratamiento.

La escala del ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group),20 aunque es más sencilla, se le señalan los mismos defectos de su antecesora, la escala de PS de Karnofsky.

El Indice de Calidad de Vida (QLI), de Spitzer3 ofrece ayuda a los médicos para evaluar globalmente los beneficios y los riesgos relativos a los tratamientos de las enfermedades gra-ves y de los programas de apoyo, como la atención paliativa o el servicio en asilos y hogares. Este índice explora en las siguientes dimensiones la ocupacional, la doméstica u otras actividades principales de la vida diaria: como la salud, el apoyo de los miembros de la familia u otras personas importantes y actitud ante la vida. Ofrece una dimensión global de estas mediciones, pero no mide el estado de la salud. El Quality of Life Uniscale, también creado por Spitzer3, utiliza una escala analógica visual que solicita el sujeto que ofrezca una calificación sumaria global. Los instrumentos están diseñados para uso de los pacientes, de las personas importantes para él y de los profesionales de la salud que lo atienden. La confiabilidad y la validez del QLI ha sido demostrada en estudios realizados en Australia, Canadá y los EEUU con distintos tipos de enfermos.21

Otros modelos para ser llenados por el paciente, el médico y otro profesional de la salud o familiar, han sido desarrollados para determinar si podrían obtenerse categorías comparables de varias fuentes. Chubon,16 Padilla.22 Ferrans y Power23 desarrollaron mediciones globales de CV para ser completadas por los enfermos Chubon crítica las mediciones de la CV que son específicas de la enfermedad o se enfocan en limitaciones funcionales; en su Estudio de Situación de Vida, él valora la CV y aunque las muestras son relativamente pequeñas (reclusos, retrasados mentales hospitalizados, estudiantes universitarios) el instrumento se adecuó bien con todos los grupos y las diferencias en puntuaciones medias fueron como se predijeron.

El Indice de Padilla,22 se derivó de una medición originalmente propuesta por Presant,24 incluye condiciones físicas, actitudes de los pacientes, bienestar y apoyo. No encontramos otras publicaciones de las mediciones, que las de los creadores de los instrumentos.

Otro instrumento de más amplio alcance es creado por Ferrans23 que propone información global de la satisfacción de las necesidades en sujetos sanos y en pacientes con diálisis. Extrae satisfacción de vida en áreas ajenas al alcance inmediato de la atención de la salud (matrinomio, familia, educación, apariencia, felicidad, ocio, paz mental, metas futuras, jubilación) y añade otros relacionados directamente con la salud.

Shipper25 fue el primero en aplicar el Indice de Vida Funcional (FLIC); es uno de los instrumentos más nuevos. El FLIC contiene 22 items pertenecientes a síntomas y dolencias relacionadas con el tratamiento del cáncer así como el impacto de la enfermedad y la conducción sobre el funcionamiento físico, psicológico y social. Los items fueron probados en 837 pacientes de Winnipeg y Edmonton, Canadá. El FLIC está diseñado para ser completado diariamente por los enfermos. Todavía está por establecer la capacidad de respuesta de las puntuaciones a los cambios que ocurren con el tiempo.

Selby y cols26 han tomado otra vía para el desarrollo de un instrumento para pacientes de cáncer. Ellos utilizan 18 items del Sickness Impact Profile, medición global concebido por Bergner.7 Las áreas generales incluidas son: trabajo, conducción del hogar, recreación, movilidad, viveza, conducta emocional, comidas, descanso y sueño, vida social, relaciones familiares, cuidado del cuerpo, movimiento y comunicación. También se incluyen 12 items que evaluan los problemas específicos de la enfermedad (dolor, dificultad respiratoria, mucositis, náuseas, vómitos alopecia entre otras).

Además se añaden dos enunciados para una categoría global de satisfacción y la CV. El cuestionario está diseñado para ser llenado por médicos o pacientes y se utiliza el análisis factorial para definir las dimensiones que representan. Sólo es utilizado por el grupo de Selby.

Encontramos mucha discusión sobre la Escala Analógica Lineal (LASA)27 y sobre la Escala Analógica Visual para calificar la CV. Estas escalas se emplean para lograr un cuadro más completo de las respuestas subjetivas al tratamiento. Varían en el número de items que se utilizan en las calificaciones subjetivas. Estas escalas son típicamente de 10 cm de largo con el límite inferior de la escala fijado en 0 y el límite superior fijado en 100, los cuales describen los extremos de las categorías que se preguntan e incluyen síntomas y efectos secundarios (anorexia, apetito, constipación, etcétera), depresión y ansiedad, relaciones personales y realización física. En respuesta a una de las categorías que se señalan los pacientes marcan sus autoevaluaciones ubicándolas en la línea según su apreciación. El punto marcado al milímetro más cercano, produce la puntuación, En un número de estudios, algunos investigadores, han utilizado items relacionados con los síntomas y los efectos secundarios: ansiedad y depresión, relaciones personales y ejecución física; pero los cuestionarios iniciales han variado de un estudio a otro. Las puntuaciones de repetidas pruebas durante el tratamiento del cáncer avanzado han sido reportadas para items individuales. El uso de la LASA27 tiene que estandarizarse para que las propiedades de medición de las escalas resultantes puedan someterse a prueba formal.

Con el Cuestionario de Cáncer de Mama (BCQ), Levine y cols12 crearon una medición específica para pacientes en etapa II próximas a recibir quimioterapia adyuvante y así medir el impacto de éste. Los items tenían que extraer información de áreas de bienestar físico, emocional y social que fueran importantes para los sujetos, así como cuantificable, válida, reproducible, sencilla y conveniente de usar. Los items fueron generados mediante un examen de la literatura y discusiones con oncólogos, enfermeras oncólogas y pacientes de cáncer de mama en etapa II. Tres tendencias pueden observarse:

  1. Aunque se han centrado en la relevancia clínica de las mediciones, se ha prestado atención mínima a los fundamentos conceptuales de la CV o las bases teóricas para las mediciones particulares.
  2. Casi todos desarrollan y modifican las mediciones sin comprobar formalmente la confiabilidad y la validez de las puntuaciones resultantes.28
  3. Numerosas mediciones de CV han sido desarrolladas aisladamente y son raros los intentos de compararlas y contrastarlas.
Inicialmente los cuestionarios se diseñaron para recoger información descriptiva, de pacientes con estados de salud relativamente estables. De estos estudios se obtuvo información relacionada con la dinámica de la CV en los sujetos con cáncer. Por ejemplo, aunque el funcionamiento físico se vio que era la determinante más importante de la CV en relación con la salud; otras dimensiones, incluyendo la energía, la capacidad para trabajar, el dolor, el apoyo emocional y el estado anímico, también lo eran, pero en grado menor.2 En épocas más recientes se ha enfocado el interés en el uso de estos cuestionarios para evaluar las intervenciones terapéuticas. Un hallazgo importante de esta labor es la relación inconsistente entre la respuesta a la terapia y el mejoramiento de la CV.29 Un creciente número de ensayos clínicos incluyen un esfuezo par amedir el impacto directo de diferentes tratamientos en los síntomas de los pacientes y la CV general. A medida que maduran estos ensayos, comienzan a brindar información valiosa para los enfermos y los médicos que encaran la elección entre distintas estrategias de tratamiento.

CONCLUSIONES

A pesar de todo lo dicho, la CV, no es comúnmente utilizada en la evaluación de las acciones de salud. Hasta el momento, no está bien definido su concepto y se carece de información suficiente tanto en relación a como evaluarla y a su validez como indicador en este contexto.

A pesar del gran conjunto de instrumentos desarrollados para evaluar la CV se observa la ausencia de una herramienta que mida o evalúe este aspecto en toda su complejidad. En su mayoría, estos índices tienden a la evaluación clínico-terapéutica y psicológica para estudios puntuales en determinados períodos de la enfermedad. No obstante, la profundización en el estudio de la calidad de vida abre grandes perspectivas de investigación para aquellos científicos interesados en perfeccionar indicadores útiles en la evaluación de las intervenciones médicas.

SUMMARY

The literature approaches the quality of life not only from the theoretical point of view, but also from the aspect of research. Due to that, the authors went deep into this theme, very useful and within the present time. The authors pretend to call the attention of oncologists about this concept, and its measuring instruments, a call that may allow enlarging the medical and scientific thought, and obtaining a deep knowledge on the clinical and therapeutical assessment in oncology. Articles published in different scientific journals from 1980 to 1994, are reviewed. All the authors coincide in that the quality of life related to health is a many-dimensional concept, including areas of functional status, psychological and functional welfare, medical perceptions, and symptoms related to the illness and its treatment, and that at the present time there is not a unique, generic or specific cancer instrument that could be considered as a gold pattern for evaluating the quality of life.

Key words: QUALITY OF LIFE; MEDICAL ONCOLOGY/standards.

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Recibido: 26 de diciembre de 1995. Aprobado: 16 de enero de 1996.

Dra. Josefina Lugo Alonso. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq. a E, Vedado, Ciudad de La Habana.

1 Especialista de I Grado en Bioestadísticas.

2 Especialista de II Grado en Oncología. Investigador Titular.

3 Candidata a Doctora en Ciencias. Investigador Titular. Vicedirectora de Investigaciones.

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