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Rev Cubana Oncol 1996;12(2)

TEMAS DE REVISION

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Desarrollo de la oncología médica en el Instituto Nacional de Oncología

María del Carmen Barroso Alvarez,1 Orlando Rodríguez Brito,2 Sofía Alsina Sarmiento,3 Carlos Díaz Salas4 y Fernando Areces Delgado2

RESUMEN

La oncología médica comprende el estudio y el cuidado de los aspectos médicos del paciente con cáncer de forma interdisciplinaria, junto a la cirugía y la radioterapia. La especialidad ha evolucionado en los últimos años gracias al mejor conocimiento de la biología tumoral y al continuo desarrollo tecnológico, donde las nuevas drogas, la ingeniería genética y la inmunología juegan un papel importante en su agitado desarrollo. La historia de la oncología cubana comienza en la década del 30, del presente siglo y ha sido receptiva a los avances mundiales de la especialidad. A partir de 1967, con la creación del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), comienza una nueva etapa en el desarrollo de la especialidad. Los resultados obtenidos en el tratamiento de los enfermos con cáncer tratados en el INOR son comparables a los reportados por otros centros especializados del mundo, de reconocido prestigio científico. Un ejemplo de ello lo constituyen las actuales cifras de sobrevida a cinco años alcanzadas por los pacientes con linfomas de Hodgkin y No Hodgkin (76 % y 52 % respectivamente), en el cáncer de la mama (etapa I-9 % y 91 % en la etapa II) y en el pediátrico, donde de forma global se alcanza el 60 %.

DESARROLLO HISTORICO Y CARACTERISTICAS ACTUALES

El concepto de oncólogo, especialista que se ocupa del cuidado del paciente con cáncer, ha ido evolucionando en las últimas décadas, y en la medida en que se profundiza en el conocimiento de la biología del cáncer y se avanza en el desarrollo tecnológico es obligada la creación de perfiles más especializados. La oncología médica comprende el estudio y el cuidado de los aspectos médicos del paciente con cáncer, tanto en niños como en adultos, y actúa de forma interdisciplinaria con las otras ramas de la oncología clínica: la cirugía y la radioterapia.1

Este proceso ha sido modulado por el descubrimiento o creación de drogas antineoplásicas cada vez más poderosas, de los nuevos conocimientos de la biología tumoral, de la ingeniería genética y la inmunología. A la vez, los avances tecnológicos han permitido refinar el diagnóstico y el tratamiento. La oncología se ha convertido en una ciencia multidisciplinaria en agitado desarrollo.2

Nuestra especialidad intenta lograr el entendimiento universal de los médicos, oncólogos o de cualquier especialista, para facilitar el intercambio de experiencias y aumentar así nuestros conocimientos sobre el cáncer y la eficacia de los tratamientos que empleamos. Se apoya en el empleo de clasificaciones histopatológicas y clínicas comunes, en las evaluaciones de la respuesta al tratamiento empleado y a la toxicidad, definidas por la OMS en diferentes porcientos o grados, y en la realización de ensayos clínicos cooperativos multiinstitucionales, que permiten tratar y evaluar de forma homogénea y rápida a los pacientes con cáncer. Las clasificaciones clínicas permiten el estadiamiento o grado de diseminación de un tumor. Conocer esto es de vital importancia para poder definir una terapéutica correcta y emitir un juicio pronóstico; sin saber el estadiamiento inicial es imposible conocer la respuesta al tratamiento empleado.3-8

La escuela oncológica cubana comienza alrededor de los años 20, del presente siglo, cuando prestigiosos médicos de varios centros de la Ciudad de La Habana, u otros que ejercían la medicina privada -entre ellos el Dr. Emilio Martínez, especialista en otorrinolaringología-, comienza a tratar exclusivamente a pacientes con cáncer, gracias a los fondos de la Liga contra el Cáncer, fundación privada. La atención médica pública era entonces muy deficiente y predominaba la medicina privada.

Se crearon tres centros oncológicos en el país, que brindaban atención a sólo un reducido número de pacientes, generalmente avanzados. La mayoría de estos médicos no recibían remuneración por estos servicios, por lo que se les consideró su trabajo un mérito social. La docencia formaba parte de su trabajo cotidiano y mantenían un constante intercambio de información científica y de experiencias con centros desarrollados del mundo. Publicaban sus resultados en la Revista Archivos de Cancerología* de circulación internacional.9-10

En sus comienzos, la remisión de un enfermos a alguno de estos centros hacía pensar en la muerte próxima. No existía ningún programa de diagnóstico precoz y la información médica a la población era casi nula. La mayoría de los pacientes eran ya incurables en el momento del diagnóstico. Sin embargo, estas instalaciones favorecieron el desarrollo de la especialidad en el país, al ser receptivos a los avances mundiales en el terreno de la oncología. Muestra de ello es que el primer equipo de Roentgen terapia o radioterapia superficial se instaló en Cuba en 1910, por el Dr. Dominguez Roldan; la mostaza nitrogenada fue empleada en Cuba desde 1947, por el Profesor Zoilo Marinello quien también instaló el primer equipo de Cobaltoterapia en 1957, sólo seis años después de haber comenzado la "era" de la radioterapia profunda en el mundo desarrollado.11

A partir de 1959 la situación de la atención médica comienza a modificarse. Se convirtieron los hospitales en centros asistenciales más calificados e importantes de fácil acceso público y con servicio gratuito. Aunque el éxodo masivo de las grandes figuras profesionales hizo pensar en una baja eficiencia en la atención. Gracias a la calidad y abnegación de los que quedaron en el país, se fueron formando las nuevas generaciones de oncólogos.

Desde 1960, a través de la Sección de Lucha contra el Cáncer del MINSAP,10 se conforma un programa cuyos objetivos fueron:

  1. Desarrollar un Registro Nacional de Cáncer.
  2. Desarrollar una Red Oncológica Nacional.
  3. Adquirir el equipamiento necesario para el tratamiento y prevención de la enfermedad,
  4. Formar profesionales.
  5. Actualización teórico-práctica.
  6. Promover las investigaciones en la esfera del cáncer.
En 1967 el Hospital Oncológico de La Habana se convierte en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) que desde esta fecha es el centro rector de la docencia, la asistencia y las investigaciones oncológicas del país; la oncología se acepta como una especialidad del mismo rango que la cirugía o la medicina interna. Con la formación de nuevos especialistas la red de atención se fue ampliando hasta cubrir en la actualidad a todas las provincias. Se ha calculado que sólo el 10 % de los pacientes con cáncer no son atendidos por un oncólogo, sino por otros especialistas como internistas o hematólogos (el empleo de drogas citotóxicas no es de nuestro uso exclusivo, como si lo son los tratamientos con radiaciones ionizantes). En los hospitales donde existen servicios o departamentos de oncología, el paciente es valorado en los llamados Comités de Tumores, que son grupos multidsiciplinarios (internistas, radiólogos, patólogos, hematólogos, cirujanos, etc.), presididos por un oncólogo clínico y que tienen la responsabilidad de establecer el diagnóstico y el estadiamiento y definir el tratamiento óptimo. La quimioterapia la asume el oncólogo clínico, no sólo de los pacientes con lesiones puramente clínicas) como los linfomas, sino también de los tratamientos adyuvantes a la cirugía, que fueron acordados inicialmente.

En 1983 se realizaron reuniones de trabajo en todos los servicios del INOR para definir la sistemática diagnóstica12 de todos los tumores malignos. Con ello se logró la homogeneización en el país de las indicaciones de los estudios complementarios para el estadiamiento. En 1986 se modificó el estilo de trabajo de la institución y se comienzan las consultas multidisciplinarias o centrales en la que están presentes todos los especialistas miembros del servicio correspondiente a la enfermedad y un representante de quimioterapia clínica, de radioterapia, además de un imagenólogo y de un bioestadístico. Aquí se define el estadiamiento clínico y la conducta terapéutica13; la técnica quirúrgica, el empleo o no de quimio o radioterapia preoperatoria, o la inclusión en un ensayo clínico y la obtención del consentimiento informado. La selección terapéutica inicial óptima para cada paciente eleva notablemente la probabilidad de curarlo. Las modificaciones a este diseño de tratamiento se realizan si el TNM posquirúrgico7 es diferente del clínico o si deben añadirse otros parámetros para la conducta definitiva (por ejemplo los receptores hormonales en el cáncer de mama).

PRINCIPALES RESULTADOS

Los resultados obtenidos en el tratamiento de los enfermos con cáncer en el INOR son comparables a los reportados por otros centros especializados del mundo.

En el cáncer de pulmón, principal causa de muerte por cáncer en Cuba, no se ha logrado aumentar la sobrevida (SV), más del 90 % se diagnostican en estadios avanzados. Hemos ensayado varios esquemas y combinaciones de tratamiento (químico, radio e inmunoterapia), con modestos resultados en porcientos de respuesta y sobrevidas en los carcinomas del tipo de células pequeñas y con mejorías en la caldiad de vida en el resto de los tumores.14,15

En cuanto a los linfomas, la SV global es de cinco años en los no Hodgkinianos, es del 52 % (70 % en estadios I, II, III, 16 % en estadio IV),16 la SV de los de bajo (BGM) e intermedio grado de malignidad (IGM) es del 65 %, y en los agresivos del 30 %.17 En pacientes con linfomas de B e IGM18 hemos logrado prolongar la SV (89 % vs 72 % a cinco años, y 76 % vs 60 % a 10 años, p < 0,001) con el empleo de interferón %-leucocitario después de remisiones completas (RC) con el esquema de quimioterapia (QTP) CHOP y radiaciones ionizantes. En el linfoma de Hodgkin, en un estudio en 518 pacientes inscriptos entre 1971 y 1990, la SV se eleva progresivamente en los cuatro quinquenios.19 Las normas de tratamiento actuales20 son semejantes a las aceptadas mundialmente: radiaciones en etapas tempranas y QTP con MOPP-ABV o esquemas híbridos (o combinada a las radiaciones) en etapas avanzadas, en presencia de síntomas "B" o en la enfermedad voluminosa mediastinal (tablas 1 y 2).

TABLA 1. Enfermedad de Hodgkin.* Sobrevida e intervalo libre de la enfermedad por quinquenios

 
1971-1975
1976-1980
1981-85
1986-90
Sobrevida**
64 %
68 %
78 %
85 %
ILE**
31 %
44 %
53 %
64 %
* Servicio de Quimioterapia Clínica, INOR.
** A los cinco años.
TABLA 2. Enfermedad de Hodgkin*. Sobrevida e Intervalo libre de la enfermedad
 
5 años
10 años
15 años
Sobrevida 
76 %
67 %
65 %
ILE
55 %
48 %
45 %
* Servicio de Quimioterapia Clínica, INOR.

En el cáncer de mama el tratamiento está definido por el TNM posquirúrgico y la determinación del receptor hormonal.21 La conducta terapéutica actual se esquematiza en la tabla 3, y con su cumplimiento se han logrado altas SV (tablas 4 y 5) comparables a las publicadas por centros de prestigio mundial.22,23

TABLA 3. Esquema de tratamiento del cáncer de mama*
   
Receptor
 
Estadio 
TNM
Estróg
Prgest
Conducta**
T1N0
+
+
Cirugía conservadora
   
+
-
Cirugía conservadora
   
-
-
Cirugía conservadora + 6 CMF
II A 
T2N0 (<3 cm)***
+
+
Cirugía conservadora
   
+
-
Cirugía conservadora
   
-
-
Cirugía conservadora + 6 CMF
II B 
T1,2N1
+
+
Cirugía conservadora + TAM (2 a)
   
+
-
M R modif. + 6 CMF + TAM (2 a)
   
-
-
M R modif. + 8 CAF
* Servicio de Mastología, INOR.
** Con radioterapia asociada.
*** T2N0 > de 3 cm: mastectomía radical modificada.
TABLA 4. Resultados del tratamiento del cáncer de mama*. (1985-1989)
No. pacientes 
N
R
Sobrevida a los cinco años
326 
0
+
92 %
 
0
-
97 %
200
1
+
96 %
 
1
-
83 %
 
* Servicio de Mastología, INOR.
N: adenopatía regional.
R: receptor de estrógenos.
TABLA 5. Resultados del tratamiento del cáncer de mama*. (1985 - 1989)
Etapa 
Intervalo libre de la enfermedad
Sobrevida a los cinco años
85 %
97 %
II 
71 %
91 %
* Servicio de Mastología, INOR.

El completamiento de la QTP planificada es un hecho importante en el resultado esperado. Estos pueden verse afectados de forma negativa en más del 10 % de las pacientes que reciben tratamiento modificados: menor dosis, número de ciclos o diferente periodicidad.24 En nuestro Centro se comportó de igual forma: para el CMF (ciclofosfamida/methotrexate/5 fluorouracilo), la SV para el tratamiento completo fue del 97 % contra el 88 % para los incompletos y con el CAF (ciclofosfamida/adriamicina/5 fluorouracilo) del 89 % y 79 % respectivamente (p < 0,001 en ambos).

El cáncer ginecológico ocupa el segundo lugar de incidencia en la mujer. Luego de implantar el programa de pesquisaje del cáncer cérvico-uterino11, disminuyeron las etapas avanzadas o paliativas y aumentaron las tempranas o curativas.25 En estos casos la cirugía y las radiaciones ionizantes son las armas terapéuticas de elección, con las que se curan un alto porcentaje de pacientes: 80 y 60 % de las etapas I y II a cinco años26. En casos con recaída local o neoplasia avanzada, realizamos QPT regional de citorreducción (bleomicina/ platino/ mitomicín-C) y cirugía de rescate, obteniendo el 72 %, de respuestas objetivas (43 % RC y 30 % RP) con ILE promedio de las pacientes en RC de 27 meses y 53 % de SV a los 48 meses contra 0 de la serie histórica.27

El cáncer pediátrico constituye sólo el 2 % de los tumores malignos en Cuba, pero es una de las primeras causas de muerte en menores de 14 años24. El aumento de la SV global (20 % en 1960, 60 % en la actualidad) es comparable con las cifras alcanzadas en otros centros onco-pediátricos de prestigio28. En la tabla 6 se relacionan los resultados obtenidos en los diferentes decenios. Estas cifras alcanzadas son el producto del trabajo minucioso y preciso de un grupo multidisciplinario que incluye, entre otras medidas y la tecnología de avanzada, el diagnóstico por citopunción del tumor, quimioterapia intensa de introducción, láser terapia y cirugía de rescate.29

TABLA 6. Cáncer pediátrico*. Sobrevida a los cinco años comparada por decenios
Diagnóstico 
1960-69
1970-79
1980-89
Neuroblastoma 
10 %
40 %
50 %
Tumor de Wilms
30 %
40 %
70 %
Sarcoma partes blandas
20 %
45 %
70 %
Retinoblastoma
40 %
70 %
98 %
Leuc. Linfoblástica aguda
10 %
45 %
90 %
Linfoma no Hodgkin
20 %
50 %
85 %
Linfoma de Hodgkin
40 %
60 %
85 %
Tumor de Ewing
15 %
65 %
70 %
Osteosarcoma
10 %
35 %
60 %
* Servicio de Oncopediatría, INOR.

Desde 1980 contamos en el INOR con la sección de ensayos clínicos, encargada de la cooperación entre los servicios asistenciales del centro y de otras instituciones del país; además de definir los aspectos metodológicos y estadísticos de las investigaciones en oncología. El MINSAP designó a esta sección como Centro coordinador de Ensayos Clínicos en Oncología, para todo el país. Está integrada por estadísticos, bioestadísticos y técnicos y mantiene relaciones de trabajo con especialistas en informática, epidemiólogos, inmunólogos, farmacólogos, oncólogos, etc. Sus funciones son:

  1. Ayuda metodológica en la confección del protocolo de trabajo, modelos de recogida de datos y la documentación relacionada con los ensayos clínicos.
  2. Cálculo del número de sujetos necesarios.
  3. Desarrollar procedimientos de asignación de los sujetos al tratamiento.
  4. Entrenar al personal clínico en los procedimientos de recogida de datos.
  5. Realizar el monitoreo y los controles de calidad.
  6. Emitir reportes periódicos sobre la marcha de la investigación.
  7. Validar datos y el procesamiento y análisis estadístico de la información.
  8. Colaborar en la confección del informe final.
  9. Brindar cursos y entrenamientos en ensayos clínicos y bioestadística.
También cuenta con un comité de ética para los ensayos clínicos y una comisión de expertos que evalúa el protocolo antes de que sea aprobado. De esta forma se garantiza el cumplimiento de las Buenas Prácticas Clínicas y los Principios Eticos establecidos en la Declaración de Helsinski.30

SUMMARY

Medical oncology comprehends the study and care of the medical aspects of cancer patients in an interdisciplinary way, together with surgery and radiotherapy. The speciality has advanced in the last years thanks to the better knowledge of tumor biology and to the continuous technological progress, where the new drugs, genetic engineering and immunology play an important role in its accelerated development. History of Cuban oncology begins in the 1930s (present century), and it has been receptive to the world advances in the speciality. From 1967 on, it starts a new stage in the development of the speciality with the creation of the National Institute of Oncology and Radiobiology (NIOR). Results obtained in the treatment of cancer patients treated at the NIOR can be compared to those reported by other specialized centers of well-known scientific prestige in the world. An example of this are the present figures of 5-year survival reached by patients with Hodgkin's and non-Hodgkin's lymphomas (76 % and 52 %, respectively), in breast cancer (stage I 97 % and 91 % in stage II) and in pediatric cancer, where a 60 % is globally reached.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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  20. Barroso, MC, Rodríguez O, Díaz CM, Vázquez E, Areces F, Alsina S. Interferón alfa-leucocitario en el mantenimiento de la respuesta en LNH de bajo e intermedio grado de malignidad. (Resúmenes del Congreso Oncología 95.) Ciudad de La Habana, 1995:59.
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  29. Valdés M. Logros de la Oncopediatría en Cuba. Rev Cub Oncol 1993;1:40-2.
  30. Declaración de Helsinski. En: Bioética. Temas y perspectivas. Publicación Científica No. 527,1990: 227-9.
Recibido: 8 de mayo de 1996. Aprobado: 20 de mayo de 1996.

Dra. María del Carmen Barroso. Instituto de Oncología y Radiobiología . Calle 29 esq E, Vedado, Ciudad de La Habana.

1 Especialista de II Grado en Oncología. Profesor Asistente. Investigador Titular. Jefe del Departamento de Oncología Clínica.
2 Especialista de I Grado en Oncología.
3 Especialista de II Grado en Oncología. Profesor Asistente. Jefe del Servicio de Oncopediatría.
4 Especialista de II Grado en Oncología. Instructor. Jefe del Servicio de Quimioterapia Clínica.
 
Circuló desde 1926 hasta 1960; se interrumpió por unos años y a partir de 1985 se renombró Revista Cubana de Oncología, nombre actual.

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