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Rev Cubana Oncol 1997;13(1): 37-43

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Instituto de Neurología y Neurocirugía

Los bloqueos neurolíticos en el dolor oncológico

Dra. Bertha Redondo Rodon1 y Dr. Luis Sastre Sisto2

RESUMEN

Exponemos la temática tan compleja y discutida en la actualidad sobre el empleo de los agentes neurolíticos por medio de los bloqueos nerviosos, sobre todo en los enfermos con dolor y cáncer. Hemos abarcado una breve descripción del concepto de dolor, de las causas fundamentales del dolor oncológico, la clasificación de los bloqueos nerviosos y de los neurolíticos; también se mencionan sus agentes, las indicaciones, dosificación, sus ventajas y complicaciones.

Descriptores DeCS: DOLOR INTRATABLE/terapia. BLOQUEO NERVIOSO. ALCOHOLES. FENOLES. CLORO. CRESOLES.

INTRODUCCIÓN

El dolor por cáncer es aún en nuestros días, un grave problema mundial, asociado a un deterioro progresivo de la salud del enfermo y de su calidad de vida. La prevalencia del dolor aumenta a medida que progresa la enfermedad.

Como parte de la estrategia terapéutica ante el dolor por cáncer, orientada por la OMS, se encuentran los bloqueos nerviosos con el empleo de agentes neurolíticos.

DEFINICIÓN DE DOLOR

La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor manifiesta que es una desagradable experiencia sensorial y emocional que se asocia a una lesión actual o potencial de los tejidos que se describe en función de dicha lesión. El dolor es siempre subjetivo.1

Los pacientes con cáncer sufren dos tipos de dolor: agudo y crónico. El dolor crónico se define como un malestar que persiste por más de un mes al curso usual de una enfermedad aguda o de un tiempo razonable para que una lesión se cure. El dolor crónico nunca es benigno. Puede ser de intenso a severo al progresar la enfermedad oncológica, siendo difícil, pero no imposible de tratar.2

CAUSAS FUNDAMENTALES DE DOLOR EN EL CÁNCER

  1. La invasión tumoral directa (metástasis óseas, compresión nerviosa y alteraciones de vísceras huecas).
  2. Relacionadas con el tratamiento del cáncer (cirugía, radioterapia y quimioterapia).
  3. No relacionado al tumor ni al tratamiento oncoespecífico.
El tumor por sí mismo da lugar a la producción de estímulos nocivos al producir inflamación de las áreas vecinas al tumor, destrucción de los tejidos, compresión de las raíces nerviosas, obstrucción, tracción y compresión de vísceras huecas. La información actual sobre la modulación del dolor y el papel que jueguen los neurotransmisores sobre los sistemas inhibitorios del cerebro, sugieren que estos pacientes con dolor neoplásico, son hiperálgicos.3

CONCEPTO DE BLOQUEOS NERVIOSOS

Es la interrupción de la transmisión de impulsos de uno o varios nervios a nivel de los plexos o raíces, fundamentalmente sensitiva (nociceptiva o dolorosa) o la actividad de nervios simpáticos o somáticos motores.

Existen tres tipos de bloqueos nerviosos:

  1. Diagnóstico: al realizarse en determinados nervios o raíces nerviosas adecuadamente, nos precisa que éstos participan en la aferentación del dolor, conocemos mejor el mecanismo del dolor crónico y determina la región exacta del dolor.
  2. Pronóstico: son los que sirven para objetivizar los resultados obtenidos mediante los bloqueos analgésicos o intervenciones del sistema nervioso. El paciente experimenta con ellos pérdida de la sensibilidad dolorosa y otros efectos colaterales.
  3. Terapéutico: útil en el tratamiento del dolor severo causado por enfermedades que afectan el aparato osteomuscular, vísceras, y otros. En esta clasificación se encuentran los bloqueos neurolíticos.4
Los bloqueos nerviosos en ocasiones también son empleados como coadyuvantes de una medicación temporal.5

Los anestésicos de acción corta y prolongada se utilizan para bloqueos temporales y diagnósticos, mientras que los agentes neurolíticos, entre ellos la crionalgesia (congelación), se emplean para los bloqueos permanentes. Un bloqueo nervioso permanente se realiza si un bloqueo temporal ha demostrado eficacia.3,6

Existen principios generales en los cuales deben valorarse el empleo de bloqueos nerviosos en el manejo del dolor por cáncer:

  1. Debe buscarse la causa del dolor para aplicarse el adecuado bloqueo.
  2. Asegurarse primero de que el síndrome doloroso no responderá a las terapias antitumor tales como la radioterapia, quimioterapia o cirugía, si éstas están disponibles.
  3. Debe conocerse cómo aplicar estos bloqueos, sus indicaciones y sus riesgos.
  4. Usar control radiológico.
  5. El dolor por diferenciación no responde a los bloqueos nerviosos somáticos.
  6. Los bloqueos nerviosos no siempre son adecuados como único tratamiento. Debe emplearse las combinaciones de la terapia medicamentos analgésica o psíquica.7
Autores como Grant (1943), Bonica (1954), Kuzucu (1966), Cousins (1980), Swedlow (1987), Jacox y Payne (1994), al desarrollar la neurolisis química, han presentado remisiones totales en más del 50 % de sus casos.4,6,7

CONTRAINDICACIONES DE LOS BLOQUEOS NERVIOSOS

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

BLOQUEOS NEUROLÍTICOS

Fue introducido por Dogliotti en 1931 al usar el alcohol por vía subaracnoidea. Estos bloqueos son empleados ante el dolor crónico, intenso y resistente a los medicamentos analgésicos habituales.

En este proceder se destruyen las fibras nerviosas (neurolisis química) y se obtiene un alivio prolongado permanente, con degeneración secundaria del ner-vio.3,4

La selección de los pacientes y del momento de la aplicación de la neurolisis para el alivio del dolor, se fundamenta en el agotamiento de las modalidades más conservadoras, la ausencia de opciones clínicas mejores, de personal capacitado o en la carencia de sistemas de apoyo luego del procedimiento.6,7

AGENTES NEUROLÍTICOS

Estos agentes producen desnaturalización proteínica y extracción de los componentes de la membrana lipídica. Penetran pobremente en los tejidos y tiene que depositarse cerca a la proximidad de un nervio periférico o en el espacio subaracnoideo o en el epidural.

La neurólisis subaracnoidea es útil cuando el dolor está localizado. Es efectiva para el tratamiento del dolor somático, en las metástasis óseas. El bloqueo del plexo celíaco para manejar dolor abdominal asociado con carcinoma de páncreas es muy efectivo en el 80 al 90 % de los pacientes y usualmente es el procedimiento de elección en estos casos.9-11

Maher (1963) introdujo el cloro-cresol o el para-metaclorocresol (derivado del fenol). Algunos autores plantean que es más efectivo el fenol que el alcohol.

El agente neurolítico se aplica a nivel de la raíz posterior que conduce impulsos dolorosos del dermatoma correspondiente. Nathan demostró que el fenol penetra en los tejidos coagulando las proteínas y destruye o lesiona tanto las fibras C (no mielinizadas) y A delta (gruesas y ligeramente mielinizadas) como otras fibras gruesas mielinizadas.2,4,8

ALCOHOL

Es un agente hipobárico en relación con el LCR. Al administrarse el alcohol por la vía subaracnoidea, se pone al paciente en posición de decúbito lateral, con el área dolorosa hacia arriba, con rotación de 45o del cuerpo hacia delante para lograr el contacto del alcohol con la raíz posterior (sensitiva) y la cabeza en plano inferior. Provoca dolor de tipo quemante severo o parestesia de segundos de duración, que desaparecen gradualmente.

El trócar se coloca a nivel de cada raíz que se desea bloquear e inyectamos lentamente 0,5 mL de alcohol absoluto. Si al esperar de 5 a 10 minutos después de la primera inyección, no se obtienen los resultados deseados, puede administrares una dosis adicional de 0,25 a 0,5 mL de alcohol.

Debe examinarse el nivel sensitivo y la motilidad después de cada inyección. Si existe déficit motor, debe suspenderse.

La dosis total no debe ser mayor de 2 mL de alcohol y en un sólo trócar, no exceder de 0,5 a 0,75 mL, manteniendo esa posición durante 35 minutos a 1 hora. Al ser incorporado el paciente por el anestesiólogo para la posición de decúbito supino, éste no debe movilizarse nuevamente hasta las 24 horas después de realizado el bloqueo (ver tabla).4,7

TABLA. Vías de administración con el empleo del alcohol
Vías
Dosis
Intratecal (subaracnoidea)
0,5-2 ml
Ganglio Gasser (por neuralgia trigeminal)
0,25-0,5 ml
Intercostales
0,5-1 ml
Hipófisis (hipofisetomía química)
0,10-0,5 ml
Amputación de miembros
3-5 ml
Plexo celíaco (alcohol absoluto al 50 %) a ambos lados de la columna vertebral
20-25 ml
Peridural
6-10 ml

FENOL

Es un agente hiperbárico y es menos difusible que el alcohol. El paciente descansa en la posición de decúbito lateral para realizar la punción lumbar, apoyado sobre el lado del dolor. Produce sensación de calor seguida de adormecimiento, se aconseja que la aplicación debe ser precedida por una inyección de anestésico local, al igual que con el empleo del alcohol.6 La punción se realiza en la mitad del área de las raíces que se desea dañar. Después de inyectado, se rota al paciente 45E hacia detrás y se le extienden los miembros inferiores. La dosis es de 1 mL al 5 % o hasta de 7 % en glicerina.

Se inicia con 0,2 mL y se comprueba si existe hipoalgesia u otra sensación al minuto o a los dos.

Puede añadirse 0,1 mL adicional en otro nivel si no ha tomado el área deseada. Al terminar de inyectarse, debe mantenerse al paciente en la misma posición durante media hora o 20 minutos.

Debe permanecer después de 6 a 8 horas en reposo con necesidad de tener el segmento cefálico a un nivel más alto que el área de la inyección.7

CLOROCRESOL

No se producen signos y síntomas inmediatos de su acción, es decir, tiene un efecto inicial lento y su resultado no se conoce hasta las 24 horas posteriores a su administración. Las concentraciones de 2 a 2,5 % y la dosis total similar a la del fenol. Los resultados se evalúan después de 20 a 24 horas. Están descritas las combinaciones de clorocresol al 2 % - fenol al 5 % a partes iguales11 o mezcla de fenol 2,5 % y clorocresol al 2 %.12 Se obvia el inconveniente de la demora por el clorocresol con el uso del fenol.

CRIONALGESIA

Exposición del nervio a ciclos de congelación repetidos o la aplicación de solución salina congelada a la médula espinal es efectiva y útil en el dolor localizado. Esta técnica causa la pérdida de la función del nervio sin dañarlo irreversiblemente por varios días o semanas.3,13

COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

  1. Necrosis de la piel por inyección de nervios superficiales.
  2. Neuritis alcohólica.
  3. Degeneración en manchas de la médula espinal.
  4. Degeneración de fibras sensitivas y motoras.
  5. Aracnoiditis.
  6. Disfunción de los esfínteres vesical y rectal (destrucción del componente sensitivo de las raíces sacras).4,11,14
Los bloqueos neurolíticos en región cervical y torácica alta, pueden provocar parálisis o afectación de la función motora de los miembros superiores y posible aparición de cefalea, e incluso la muerte.

Ante la aparición de dolor en región perianal o rectal, se corre el riesgo de provocar lesiones del esfínter rectal, vesical o ambos, al inyectarse agentes neurolíticos a nivel de los segmentos lumbares bajos o sacros. Se obvia el problema ya expresado si el paciente sufre de por sí de incontinencia esfinteriana.

En caso de dolor bilateral, puede realizarse primero el bloqueo de un lado y 2 ó 3 días más tarde, el otro.

El bloqueo interpleural es una técnica informada recientemente para el manejo del dolor refractorio por tumor de la pared torácica, se emplea una infusión prolongada de anestesia local o dosis única de fenol.6,15

Cuando el dolor es difuso (en caso de múltiples metástasis óseas) puede responder a la ablución química (con alcohol) de la hipófisis a través de una aguja implantada transnasalmente en la fosa hipofisiaria. El alivio del dolor mediante este proceder puede ser rápido, en tanto que las vías nociceptivas ascendentes se conservan sin daño. El alivio del dolor se reporta en cerca de las dos terceras partes de los pacientes, independientemente si el tumor es o no hormonodependiente como se aprecia en los tumores de mama y próstata. Las complicaciones incluyen cefalea, fístula de LCR, coma y parálisis de nervios craneales.6

Existen otros agentes neurolíticos como el agua caliente a 60E C, las sales de amonio y de plata que son raramente usadas en la actualidad. Se conoce también la neurolisis criosmótica que consiste en solución salina hipertónica a punto de congelación por vía peridural.

Cuando un paciente se libera del dolor con una neurolisis, no se deben interrumpir abruptamente los opioides en el caso de que éste mantenga tratamiento con narcóticos, ya que se puede inducir un síndrome de abstinencia.5

CONCLUSIONES

El valor de este procedimiento neurolítico es limitado, excepto en los enfermos cuya sobrevida sea de tres meses o menos. Sus efectos, que a menudo no pueden repetirse, generalmente duran sólo unas pocas semanas o meses.

A la terapéutica neurolítica la acompaña alto riesgo de complicaciones motoras ya señaladas y un porcentaje menor de resultados exitosos. Todos estos métodos tienen la limitante de requerir personal altamente entrenado para su realización. El procedimiento es irreversible.

A partir de la década de los años 80, la administración de narcóticos por vía intra y extradural han sido ampliamente aceptadas para el tratamiento del dolor por cáncer, con el abandono gradual de los procedimientos neurolíticos debido a los aceptables resultados analgésicos obtenidos con el primer proceder.

La ventaja primordial de tales técnicas, si se utilizan en forma más general, es la de lograr el máximo nivel de alivio más rápidamente y elevar la calidad de vida en estos enfermos.

SUMMARY

The so complex and discussed subject at present on the use of neurolytic agents by means of nerve block, mainly in patients presenting with chronic pain and cancer, is reported. We have approached a brief description of pain concept, the principal causes of oncologic pain, the classification of nerve and neurolytic block, including the agents to be used, indications, dosage, advantages and complications.

Subject headings: PAIN, INTRACTABLE/therapy. NERVE BLOCK. ALCOHOLS. PHENOLS. CHLORINE. CRESOLES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. OMS. Alivio del dolor y tratamiento paliativo en el cáncer. Reporte de Comité de Expertos de la OMS. Organización Mundial de la Salud. Ginebra. 1990.
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  4. Sastre Sisto L. El dolor. Revisiones de conjunto. MINSAP, La Habana, 1981.
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  7. Swerdlow M, Ventafridda V. Cancer pain. Lancaster; MTP Press Limited, 1987:105-28.
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  14. Sastre Sisto L. El tratamiento del dolor por cáncer y el médico de la familia. La Habana: Editorial Pueblo y Educación, 1991.
  15. Brown DL. Procto LA. Spinal and epidural blocks. En: Wedel DJ. Orthopedic anesthesia. New York: Churchill Livingstone, 1993:291-333.
Recibido: 13 de septiembre de 1996. Aprobado: 28 de octubre de 1996.

Dra. Bertha Redondo Rodon. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq E, Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Jefa de la Clínica del Dolor. INOR.
2 Anestesiólogo. Jefe de la Clínica del Dolor INN.

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