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Rev Cubana Oncol 1997;13(2):59-63

ARTÍCULOS ORIGINALES

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Laringectomía subtotal glótico-supraglótica

Dr. José Ramón Díaz Martínez,1 Dr. Manuel Azcue Bilbao2 y Dr. Iván Cuevas Pérez3

RESUMEN

Se revisaron los expedientes clínicos de 5 pacientes con diagnóstico de carcinoma laringeo y en los cuales se les realizó tratamiento quirúrgico, consistiendo la técnica en una laringectomía subtotal glótico-supraglótica. Uno de los pacientes tratados fue decanulado a los 71 días, otro de ellos no ha pedido ser alimentado por vía oral y los 3 restantes, se alimentan por vía oral, pero aún no han sido decanulados. Se ofrece el informe inicial a la introducción de una técnica conservadora, pero radical para el tratamiento del cáncer laringeo localmente avanzado.

Descriptores DeCS: CARCINOMA/cirugía; NEOPLASMAS LARINGEOS/cirugía; LARINGECTOMIA/métodos.

A pesar de los avances evidenciados en las últimas décadas en la radio y la quimioterapia, la cirugía laringea continúa ocupando un lugar primordial en la terapéutica de esta enfermedad.

La extirpación total de la laringe,1 está indicada en los casos en que se dude poder circunscribir el tumor por tejidos sanos con una laringectomía parcial. El desarrollo de la antibioterapia y de la anestesiología, han permitido mejorar los resultados de la cirugía radical laringea, pero la fístula y la sepsis de la herida continúan siendo complicaciones importantes que pueden acompañarse con necrosis del colgajo.2,3

La cirugía parcial laringea ha sido utilizada en nuestro servicio como rescate al fallo del tratamiento radiante en pacientes con tumores clasificados como T1-T2 fundamentalmente. En un estudio realizado en nuestro servicio de la casuística correspondiente al período 1981-1990, fueron evaluados 23 pacientes masculinos, que requirieron tratamiento quirúrgico parcial laringeo en algún momento de su tratamiento. La técnica quirúrgica utilizada con mayor frecuencia fue la laringectomía parcial vertical fronto lateral (18 pacientes). El rango de decanulación osciló entre 3 y 127 días, con un intervalo promedio de 21,75 días.

LARINGECTOMÍA SUBTOTAL GLÓTICO-SUPRAGLÓTICA

Tomando como base la experiencia en este tipo de intervención realizada en el Instituto Gustave-Ronssy de París, y en el Hospital "Vittorio Veneto" en Italia, así como las referencias bibliográfias de otros autores,4 hemos iniciado la introducción de la técnica de la laringectomía subtotal glótico supraglótica (LSGS).5 Se trata de una laringectomía horizontal, con resección de ambas cuerdas vocales y ambas bandas ventriculares, en las que el tumor se extiende de forma superficial, como máximo a 5 mm por debajo de la cuerda vocal y que superiormente, no afecte la epiglotis suprahioidea.

La fijación de una cuerda no será contraindicación para la práctica de una laringectomía subtotal, y podrá suplir la laringectomía radical en pacientes con lesiones glóticas, de la supraglotis infrahioideas o ambas, con fijación de la hemilaringe.

Se practica una traqueostomía en el segundo anillo traqueal.

Las incisiones se realizarán en continuidad con las de la disección radical de cuello, si fuese necesario realizar esta última. De no ser así, se realizará una incisión en el cuello de forma semilunar desde la proyección de ambos ángulos de la mandíbula.

Se despeja la musculatura infrahioidea del cuerpo del hioides, seccionando la membrana tirohioidea y el segmento de la epiglotis con la cual se conservará el segmento suprahioideo de ésta.

Visualizándose la endolaringe, se secciona la membrana cricortiroidea, con lo cual se tienen los límites superior e inferior.

Sección del músculo constrictor inferior de la faringe por el borde posterior del cartílago tiroides. Se concluye la resección de la pieza quirúrgica, conservando al menos un aritenoides.

La glándula tiroides ha quedado unida a la tráquea.

Se tira del cartílago cricoides, el cual asciende para suturarlo al hioides y a la musculatura suprahioidea.

Se comenzará la reconstrucción por la parte posterior, es decir, la correspondiente a los repliegues aritenoepiglóticos.

Sutura de la piel con colocación del drenaje por aspiración negativa, tipo Surgivac o Hemovac.

Con la sistematización de la técnica pretendemos mantener porcientos de supervivencia de 5 años, similares a los obtenidos con las técnicas de laringectomía radical5,6 utilizadas hasta el momento, en aquellos pacientes en que sea técnicamente posible, con los beneficios inherentes a la conservación de un órgano tan importante como es la laringe,7 y con posibilidades de comunicación superiores a los que pueden lograrse con la voz esofágica.8

PRESENTACIÓN DE CASOS

Caso 1

Paciente: A.R.T.M HC: 258570

Edad: 67 años Sexo: Masculino

M.C. Disfonía

Examen físico: L.I.: (16-4-93) tumoración esofítica, blanquecina, del tercio anterior de ambos C.Vs y comisura anterior. Movilidad conservada.

Clasificación: T1b No Mo Etapa I.

Diagnóstico Anatomopatológico: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.

Tratamiento: Radioterapia con Cobalto 60. DTT - 68,4 Gy

Aparición de la recidiva: 01-3-96 Examen Físico: L.I.: tumoración vegetante de comisura anterior en ambos tercios anteriores de las cuerdas vocales.

Operación: 20-5-96. Aún no se ha podido retirar la sonda de alimentación.

Caso 2

Paciente: E.D.R. HC: 271937

Edad: 71 años Sexo: Masculino

M.C.: Disfonía

Examen físico: L.I: tumoración blanquecina de C.V.D. que se extiende a comisura anterior y tercio anterior de la C.V.I. Movilidad afectada.

Clasificación: T3 No Mo Etapa III.

A.P.: C.E.B.D. en toda la pared laríngea permeación vascular y linfática.

Operación: 17-6-96

Retiro sonda de alimentación: 6-7-96

Decanulación: 27-8-96

Radioterapia Cobalto 60 post-operatorio. D.T.T. 60 Gy.

Caso 3

Paciente: O.D.P. HC: 271353

Edad: 63 años Sexo: Masculino

M.C.: Disfonía.

Examen físico: L.I: tumoración vegetante de C.V.I. con fijación de la hemilaringe.

Clasificación: T3 No Mo Etapa III.

A.P.: C.E.M.D.

Operación: 12-6-96

Vía oral: 6-7-96

Caso 4

Paciente: E.U.A.N. HC: 245311

Edad: 52 años Sexo: Masculino

M.C: Disfonía

Examen físico: L.I.: (23-3-90). Tumoración vegetante del tercio medio de la C.V.I. Movilidad Conservada.

Clasificación: T1a No Mo Etapa I.

Diagnosticó A.P.: carcinoma epidermoide bien diferenciado.

Tratamiento: radioterapia con Co 60 D.T.T. 60 Gy.

Aparición de la recidiva: 16-4-96 Examen físico: L.I: tumoración vegetante de C.V.D., que desciende a la subglotis.

Operación:26-8-96

Vía oral:15-10-96

Caso 5

Paciente: M.C.S.A. HC: 267761

Edad: 40 años Sexo: Femenino

M. C. Disfonía

Examen físico: L.I.: (7-11-95) tumoración poco prominente de la C.V.I. Movilidad conservada.

Clasificación: T1 No Mo Etapa I.

Diagnostico A.P.: carcinoma epidermoide moderadamente diferenciado.

Tratamiento: radiaciones ionizantes Co 60 D.T.T 66 Gy.

Evolucionó con persistencia tumoral.

Examen físico: L.I. (26-6-96) tumoración vegetante de toda la C.V.I. hasta el aritenoides. Movilidad disminuida.

Operación: 03-07-96.

Vía oral: 8-8-96

COMENTARIOS

Serán elegibles para esta técnica:
  1. Pacientes T3 glóticos para tratamiento inicial.
  2. Pacientes T1-T2 glóticos como rescate a la falla del tratamiento radiante.
Estos casos, antes de introducirse esta técnica, eran elegibles para tratamiento mediante cirugía radical laríngea, por lo cual obtendrán los beneficios propios de mantener una voz producida por su neolaringe, de mejor calidad que la voz esofágica, así mismo podrán prescindir del estoma traqueal permanente.

De los pacientes tratados mediante este proceder quirúrgico, sólo uno mantiene la sonda de alimentación, pues no ha podido resolver los trastornos deglutorios. Un caso está decanulado y el resto se alimenta por vía oral sin dificultades, manteniendo la cánula traqueal y con una voz aceptable.

Pretendemos como proyección futura ampliar nuestra casuística y perfeccionar la técnica operatoria, para de esta manera poder ofertarla a fin de lograr su extensión a nivel nacional, así como sistematizar su uso en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología.

SUMMARY

Medical records of five patients diagnosed as having a laryngeal carcinoma were revised. Patients underwent surgical treatment which consisted of a subtotal glottic-supraglottic laryngectomy. The cannula was removed in one of the patients surgically treated within 71 days, another of them has not asked to be fed by oral route and the remaining three patients are fed by oral route, but the cannula has not been removed yet. An initial report on the introduction of a conservative but radical technique for the treatment of locally advanced laryngeal cancer is offered.

Subject headings: CARCINOMA/surgery; LARYNGEAL NEOPLASMS/surgery; LARYNGECTOMY/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Foote Robert L, Olsen Kerry D., Buskink Steven J. Laryngectomy alone for T3 glottic cancer. Head & Neck 1994;(16):406-12.
  2. Johansen L. V., Overgaand J. Elbrond O. Pharyngocutaneos fistulae after laryngectomy: Influence of previous radiotherapy and profilactic metronidazol. Cancer, 1988;(61):673-78.
  3. Viani L, Stell P.M., Dalby JE. Recurrence after radiotherapy for glottic carcinoma. Cancer, 1991;(67):577--84.
  4. Lacourreye H, Lacourreye G, Weinstein G, Menard M, Brasnu d. Supracricoid laryngectomy with cricohyoidopexy: a partial laryngeal procedure for selected supraglottic and transglottic carcinomas. Laryngoscope: 1990; 100(7):735-41.
  5. Majer EH, Rieder W. Technique de laryngectomie permettant de conserver la perméabilité respiratoire (La crico-hyoido-pexie) Annales d'oto-laryngologie. Tome 76 No. 7-8, Juillet-Aout, 1959.
  6. Nichols RD, Milckenson SA. Partial laryngectomy after irradiation failure. Ann. Otol. Rhinol Laryngol 1991; 100(3):176-82.
  7. Carey Thomas E, Schartz Stimson O. Fourth Research Workshop on the biology, prevention and treatment of head and neck cancer. Head & Neck 1994;16(5):471-72.
  8. Medina Jesús E, Nance A., Burrs L., Overton R. Voice Restoration after Total Laryngopharyngectomy and Cervical Using the Duckbill Prosthesis. The American Journal of Surgery 1987;(154):407-10.
Recibido: 30 de octubre de 1996. Aprobado: 10 de febrero de 1997. Dr. José Ramón Díaz Martínez. Instituto de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq. E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Jefe del Servicio de Cabeza y Cuello.
2 Profesor Auxiliar Servicio de Cabeza y Cuello.
3 Especialista de Cirugía de Cabeza y Cuello.

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