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Rev Cubana Oncol 1997;13(2):76-83
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Intervalo libre de enfermedad (ILE) en tumores malignos de partes blandas

Dr. Dagoberto Cisneros Murgia,1 Dr. Noel E. Cordiés Justín2 y Dr. Rafael L. Cordiés Justín3

RESUMEN

Se realiza un estudio retrospectivo del ILE en los SPB, atendidos en el INOR durante los años 1973 a 1982. Se halló en el 66,3 % de nuestros enfermos durante el primer año y en el 56,4 % a los cinco años, después de finalizado su tratamiento, una evolución satisfactoria con la terapéutica empleada al permanecer libre de la enfermedad. Observamos en el tratamiento quirúrgico radical, el factor básico en la terapéutica multidisciplinaria de los SPB y en su técnica depurada, el pilar necesario para minimizar las posibles recaídas, por lo que se elevó el número de curaciones, es decir el ILE.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/terapia; SARCOMA/terapia; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; SUPERVIVENCIA SIN ENFERMEDAD; ESTUDIOS RETROSPECTIVOS.

En nuestros días, dos medidas importantes para valorar la eficacia de un tratamiento las constituyen, la obtención de las cifras de sobrevida (SV) logradas con éste, así como las de intervalo libre de enfermedad o eventos (ILE).

Sobrevida o supervivencia (SV), equivale al tiempo que transcurre desde que un individuo contrae una enfermedad hasta que fallece o se demuestra su curación por un seguimiento mantenido de por vida. Su estudio puede hacerse de forma global o en relación con parámetros específicos (grupos etáreos, sexo, raza, localización tumoral, tipos de tratamientos, etcétera) en un período de tiempo determinado. Las cifras de SV pueden medirse a partir del diagnóstico de la enfermedad o desde el inicio de sus síntomas, también a partir del inicio o final de un tratamiento, hasta la curación o la muerte del enfermo. Por regla general, nosotros determinamos la sobrevida global a partir de la fecha del diagnóstico clínico-histológico o del final del tratamiento.

Denominamos Intervalo Libre de Enfermedad, de Eventos, o simplemente ILE, al espacio de tiempo que media entre la erradicación clínica de un tumor por cualquier método terapéutico y su reaparición. Este, igual que la sobrevida puede medirse de forma global o en relación con los parámetros señalados.

Tanto la SV como el ILE se expresan en cifras porcentuales observadas en lapsos de tiempos convencionales de días, semanas, meses o años, pero se prefiere para darle valor a cualquier estudio, utilizar resultados obtenidos en períodos largos, de preferencia meses o años.

Implícita en su definición la utilidad del conocimiento de la SV y el ILE, encontramos que los valores de este último aparecen raramente reportados.

Este trabajo persigue llamar la atención sobre el vacío existente en los estudios nacionales, de éste y de otras patologías oncológicas del ILE, para convertirse en punto de referencia para trabajos futuros.

MÉTODOS

Para esta investigación se escogieron todos aquellos pacientes con diagnóstico histológico de sarcoma de partes blandas (SPB) que fueron inscriptos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), durante los años 1973 hasta 1982. El número total de enfermos fue de 252 e incluyó todas las edades, sexo, localizaciones, tipos histológicos y tratamientos aplicados en el período (cirugía, radioterapia, quimioterapia y las combinaciones posibles de técnicas y medicamentos).

Al ser los SPB, tumores de baja incidencia, resulta difícil reunir un volumen grande de pacientes; por ello cuando se distribuyen por grupos, ejemplo: subtipos histológicos, y se quiere estudiar la sobrevida, la mayor parte de las veces no se cuenta con un número suficiente de pacientes que le den significación.

Debido a ello decidimos analizar el ILE de forma global y en relación con los tipos histológicos fundamentales y los tratamientos realizados.

Los datos fueron tomados retrospectivamente de las historias clínicas y sometidos al análisis estadístico, reflejándose los resultados mediante curvas obtenidas por la prueba de Kaplan-Meir.

RESULTADOS

Se analizaron doscientos cincuenta y dos pacientes con SPB, donde se incluyeron todas las edades. Se observó que un elevado número de enfermos sobrepasan los 60 años (figura 1).
Figura 1
FIGURA 1. Intervalo libre de enfermedad (ILE) Tumor de partes blandas. 1973 - 1982.

El 27 % de los tumores se trataba de fibrosarcomas, el 21 % rabdomiosarcomas y el 16 % liposarcomas. Al reclasificar el material, el 16 % correspondió a sarcomas inclasificables y el 14 % a histiocitoma fibroso maligno (HFM) (tabla).

TABLA. Intervalo libre de enfermedad (ILE) en tumores malignos de partes blandas 1973-1982
Tipos histológicos. Incidencia
Clasificación antigua
Clasificación actual
Fibrosarcoma
27 %
Sarcoma inclasificable
16,7 %
Rabdomiosarcoma
21 %
Histiocitoma fibroso maligno
14 %
Liposarcoma
16 %
Fibrosarcoma
14 %
Leiomiosarcoma
9 %
Leiomiosarcoma
14 %
Sarcoma sinovial
6 %
Liposarcoma
10,5 %
Neurofibrosarcoma
4 %
Rabdomiosarcom
7,9 %
Schwannoma maligno
4 %
Angiosarcoma
6,1 %
Angiosarcoma
3 %
Neurofibrosarcoma
5,3 %
Sarcoma alveolar
2 %
Mesenquimoma maligno
0,9 %
Mesenquimoma maligno
2 %
Sarcoma alveolar partes blandas
0,9 %
Otros
10 %
   
El 38,5 % de los tumores se diagnosticó en miembros inferiores, el 13,5 % en miembros superiores, el 11,9 % en el tronco, y el 5,2 % en el retroperitoneo.

La sobrevida global a los cinco años fue del 55,9 % (figura 2) correspondiendo los valores más elevados al leiomiosarcoma (67,7 %), al fibrosarcoma (65,1 %) y al sarcoma sinovial (64 %), mientras que atendiendo al tratamiento empleado, el método quirúrgico resultó ser el más eficaz; con él se logra una supervivencia del 66,9 %.

Figura 2
FIGURA 2. Sobrevida global.

El ILE global fue del 66,3 % al año y del 56,4 % a los cinco años (figura 3). De acuerdo con el tipo histológico, el neurofibrosarcoma, el angiosarcoma, el sarcoma sinovial, el fibrosarcoma y el leiomiosarcoma, presentaron los ILE más elevados para un año, pero a cinco años, el sarcoma sinovial, el leiomiosarcoma, el fibrosarcoma, el angiosarcoma, el neurofibrosarcoma y el rabdomiosarcoma presentaron los mejores índices (figura 4).

Figura 3
FIGURA 3. ILE Global.
Figura 4
FIGURA 4.

El tratamiento influyó notablemente en el ILE. La cirugía empleada como única terapéutica, seguida de las combinaciones de cirugía, más radiaciones y cirugía más radiaciones, más poliquimioterapia, fueron los de mejor evolución, tanto al año como a los cinco años. La asociación de radioterapia más poliquimioterapia fue la peor (figura 4). Los esquemas de quimioterapia usados en este período: vincristina + actinomicin D + ciclofosfamida (VAC I); vincristina + adriamicina + ciclofosfamida (VAC II); vincristina + actinimicin D + ciclofosfamida + adriamicina (VACA); ciclofosfamida + vincristina + adriamicina+ + dietil-imidazol-triazeno-carboxamida (CYVADICT) evidenciaron que el mejor ILE se alcanzó con la utilización del VACI, con cifras del 60 % durante el primer año y del 50,2 % a los cinco años (figura 5).

Figura 5
FIGURA 5.

DISCUSIÓN

Durante el decenio 1973-1982, se inscribieron en el país un total de 138 203 neoplasias malignas, de ellas, sólo 1 241 correspondieron a SPB para una incidencia en el período del 0,89 %.1 En el INOR en esta fecha se atendieron 278 pacientes con SPB, lo que representó aproximadamente la cuarta parte de los inscritos en el país (22,4 % de los casos).2

De acuerdo con estos datos y los del Registro Nacional del Cáncer,3-5 los SPB tienen una incidencia global del 1,03 x 100,000 habitantes, correspondiéndole el 1,1 % al sexo masculino y el 0,9 % al femenino.

Estas cifras son similares a las que se observaron en países como el Brasil6 y otras latitudes7, donde se apreció que esta enfermedad no se encontró dentro de las primeras localizaciones de cáncer, ni por su incidencia ni por su mortalidad. Sin embargo, cuando se particularizó, observamos que constituye una de las cinco causas más frecuente de cáncer en el niño y se ubica entre las quince primeras localizaciones del adulto joven.

En el INOR los SPB pese a su diferencia histológica y terapéutica, son objeto de estudio en aras de lograr uniformar el tratamiento y elevar la sobrevida con resultados ya publicados.8-13 Sin embargo, pocas consideraciones se han hecho con respecto al ILE.

El ILE constituye un parámetro de significación pronóstica, tanto como lo es en el análisis de cualquier tumor, la edad, el sexo, la localización, la extensión, el tipo histológico y sus variedades, el tratamiento empleado, etc, donde se halla íntimamente ligado a ellas.

Para realizar este estudio y considerando las limitantes que imponen los SPB (baja incidencia, múltiples tipos histológicos y subtipos, diversidad terapéutica, etcétera) decidimos circunscribirnos al análisis de las cifras globales, tipos histológicos fundamentales y tratamiento principal. Lo más llamativo fue el hallazgo de que el tratamiento quirúrgico, sin otras terapéuticas adyuvantes, brindó en esta serie de casos un buen control de la enfermedad.

Explicamos este fenómeno porque el número de pacientes sometidos a cirugía como tratamiento exclusivo, es superior al empleado con otros procedimientos. Otro detalle a tener en cuenta es que las técnicas quirúrgicas empleadas mantuvieron siempre la radicalidad y la conservación de los principios oncológicos, lo que se avala por el bajo índice de recidivas locales y de recaídas a distancia. La cirugía en este período era considerada como el único elemento terapéutico curativo mientras que la radioterapia y la quimioterapia se utilizaban como armas secundarias.

En un estudio de 331 pacientes tratados entre 1970-1985 y que incluyen muchos de los casos que presentamos, se encontró un ILE global del 32 %, 28,2 % y 20,1 % a cinco, diez y quince años respectivamente, señalando además que no existen diferencias significativas en el ILE en relación con los tipos histológicos, siendo el neurofibrosarcoma, el angiosarcoma y el leiomiosarcoma los de mejor evolución al año. Pero a largo plazo el leiomiosarcoma pasaba a ocupar el primer lugar, mientras que los sinoviosarcomas presentaban los índices más bajos (21,3 %) a cinco, diez y quince años.10-13 La combinación de cirugía + radiaciones + poliquimioterapia, logró un ILE del 35,1 % y del 27 % a cinco y diez años respectivamente, siendo esta la mejor terapéutica. El esquema de quimioterapia de mayor utilidad fue la combinación de platino + adriamicin + bleomicin + endoxan + actinomicin D con el que se obtuvo un ILE DEL 66,7 % a cinco, diez y quince años. En aquellos pacientes en que la cirugía formó parte de su tratamiento y la exéresis amplia fue la técnica elegida, el ILE fue del 51,5 % a los cinco años, del 48,7 % a los diez años y del 27,2 % a los quince años.

Los resultados aquí señalados resumen el trabajo de un período en nuestra institución y señalan que la estrategia de tratamiento para que sea útil, debe ser individual y selectiva, atendiendo a las múltiples condiciones que rodean al enfermo y su tumor, para escoger siempre el tratamiento más conveniente.

Hoy está evaluándose si el empleo de la quimioterapia antes de la cirugía o las radiaciones, o aplicada conjuntamente con ellas (esquemas neo-adyuvantes), o administradas después de concluidas éstas (esquemas adyuvantes o coadyuvantes) en pacientes con enfermedad voluminosa, localizada o diseminada, logra en algunos casos controlar la enfermedad o mejorar la calidad de vida, elevar la SV y el ILE; pero aún no existen evidencias contundentes de su fehacibilidad. No obstante, no se concibe el tratamiento de ningún tipo de SPB si no es con terapéuticas multidisciplinarias.

SUMMARY

A retrospective study of the disease-free interval in cases presenting with soft tissue sarcomas is carried out in patients treated at the National Institute of Oncology and Radiobiology during 1973-1982. It was found that 66.3 % of the patients during the first years and 56.4 % within five years after treatment, had a satisfactory evolution with the use of the therapeutic methods employed and were free of the disease. It was also observed that radical surgical treatment is the basic factor regarding the multidisciplinary therapeutics of soft tissue sarcomas, reducing possible relapses and increasing the number of healed patients, and thus the disease-free interval.

Subjetc headings: SOFT TISSUE NEOPLASMS/therapy; SARCOMA/therapy; OUTCOME OF TREATMENT; DISEASE-FREE SURVIVAL; RETROSPECTIVE STUDIES.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Registro Nacional del Cáncer. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Ciudad de La Habana, 1988.
  2. Departamento de Estadísticas Hospitalarias. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Ciudad de La Habana, 1988
  3. Registro Nacional del Cáncer. Instituto Nacional de Ciencias Médicas. Ministerio de Salud Pública. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Grupo de Estadísticas. La Habana, 1969.
  4. Ministerio de Salud Pública. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Registro Nacional del Cáncer. La incidencia del cáncer en Cuba. Ciudad de La Habana, 1978.
  5. Registro Nacional del Cáncer. 4.8 Trienio 1973-1975. V Congreso Cubano de Oncología y I Congreso para los países de la Cuenca del Caribe.
  6. Cáncer no Brasil. Datos histopatológicos. 1976-1980. Instituto Nacional de Cancer. Campanha Nacional de Combate AO. Cancer. Divisao Nacional de Doencas Cronico-Degenerativas. Ministerio da Saüde. Rio de Janeiro, 1982.
  7. World Health Organizations. Cancer Incidence in Five Continents. Vol. IV. Lyon, IARC, 1982.
  8. Cordiés Justin NE, Díaz Salas C, Puig Mora M, Noriega Oliva PA, Rodríguez Saldaña C, López Batista S. Sarcoma de partes blandas. Presentación clínica. Resultados del tratamiento en el INOR, 1964-1974. Consideraciones diagnósticas y terapéuticas. Rev Cub Cir 1985,24(5):455-64.
  9. Cordiés Justin NE, Noriega Oliva PA, Villaverde A, Rodríguez Saldaña C, Puig Mora M. Sarcoma de partes blandas. Análisis de su comportamiento. Rev Cub Cir 1985; 24(6):561-73.
  10. Cordiés Justin NE, Cacerés C, Puig Mora M, Rodríguez Saldaña C, Noriega Oliva PA, Longchong Ramos M. Sarcoma de partes blandas en el niño. Rev Cuba Ped 1985; 57(5):568-78.
  11. Font Weeb F, Cordiés Justin NE, Noriega Oliva PA, Puig Mora M, León Landín V, Díaz Salas C. Tumores malignos de partes blandas. Modelos Tecnológicos Terapéuticos. Rev Cub Oncol 1986;2(2):173-77.
  12. Longchong Ramos M, Valdéz Zamora M, Alert Silva J, Menéndez Venta J, Noriega Oliva PA, Cordiés Justin NE. Poliquimioterapia en los sarcomas de partes blandas en los niños. Rev Cub Oncol 1986;2(2):199-210.
  13. Cisneros Munguía D, Cordíes Justin NE, Font Webb F, León Landín V, Puig Mora M, Milián Tabáres M. Sarcomas de partes blandas. Supervivencia en el INOR en el decenio 1973-1982. Rev Ortop y Traumatol 1990;4(1):125-37.
Recibido: 29 de enero de 1997. Aprobado: 1 de julio de 1997.

Dr. Dagoberto Cisneros Murgia. Instituto de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esq. E. El Vedado, Ciudad de La Habana.

1 Especialista de I Grado en Oncología.
2 Especialista de II Grado en Oncología. INOR.
3 Especialista de I Grado en Urología. Hospital Oncológico "Conrado Benitez". Santiago de Cuba.

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