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Rev Cubana Oncol 1998;14(1):26-34
Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Consideraciones acerca del dolor en el anciano con cáncer

Dr. Pedro Julio Jiménez Chaviano1 y Dra. Bertha Redondo Rondón2 1 Especialista de I Grado en Oncología.
2 Especialista de II Grado en Anestesiología.

RESUMEN

Los incuestionables adelantos tecnológicos que se han producido en los últimos años han traído consigo un aumento de la expectativa de vida de las personas. Aunado a ello, las enfermedades crónicas no transmisibles han cobrado mayor importancia, como consecuencia de este desarrollo social y la calidad de vida para un número significativo de seres humanos, es preferida a la cantidad. Surgen nuevas especialidades de la Salud Pública para enfocar más racionalmente el manejo de las personas ancianas y sobre todo el anciano enfermo. La geriatría y los cuidados paliativos se dan la mano en este nuevo objetivo de mejorar el bienestar de los enfermos ancianos con cáncer que con mucha frecuencia aquejan dolor, y este trabajo precisamente intenta hacernos reflexionar al respecto. Se exponen las características fisiopatológicas en esta fase de la vida, las particularidades del dolor en el anciano con cáncer (incluyendo una alerta hacia los mitos que propician un uso inadecuado de fármacos, fundamentalmente los opioides), los factores que modifican la respuesta analgésica en éstos y se dan algunas recomendaciones prácticas en cuanto al manejo de este síntoma, y otros asociados, en estos pacientes.

Descriptores DeCS: ATENCION PALIATIVA/métodos; NEOPLASMAS; ANCIANO; UMBRAL DEL DOLOR; DIMENSIÓN DEL DOLOR; DOLOR/terapia; DOLOR/fisiopatología; ANALGÉSICOS/uso terapéutico; ANALGESIA/métodos.

Los adelantos en las Ciencias Médicas han motivado una elevación de la expectativa de vida de la población en general, y particularmente, en los países industrializados, donde del 13 % al 15 % de la población tiene una edad superior a los 65 años. Estas cifras se consideran altas y la tendencia es al incremento progresivo, de forma que se calcula que para el año 2000 el 25 % de la población tendrá una edad superior a los 65 años.1

Por otra parte, el cáncer representa un problema de salud importante al nivel mundial, al constituir la segunda causa de muerte en la mayoría de los países desarrollados; en los países en desarrollo presenta una curva epidémica similar a la de aquéllos. Aproximadamente 9 millones de nuevos casos de cáncer se presentan cada año, de los cuales 5 millones fallecen por esta causa; un alto porcentaje de ellos (60 % - 70 %) sufren dolor de moderado a intenso, en fases avanzadas de su enfermedad. Aunque el cáncer puede presentarse a cualquier edad, es más frecuente en las personas mayores. En la mayoría de los países, a medida que aumenta la proporción de ancianos, aunado al incremento de otros factores de riesgo, se agrava la carga social que supone el cáncer.2

El dolor del paciente con cáncer sirve como modelo para el estudio del dolor agudo y crónico en el hombre. Aunque los principios de tratamiento del dolor (y los procedimientos paliativos en general) son similares en el adulto joven y en el anciano, debemos conocer las particularidades de esta etapa de la vida, en aras de hacer un enfoque terapéutico más adecuado y racional.

Si bien diversos autores afirman que los niveles de sensibilidad al dolor aumentan regularmente con la edad,3-5 es necesario recordar que esto no significa ausencia de dolor y por tanto, el paciente geriátrico con dolor por cáncer, precisa de un adecuado tratamiento igual que cualquier enfermo de otro grupo de edad.

En este trabajo se pretenden revisar algunos de los problemas que plantea la atención al enfermo anciano que padece cáncer y tiene dolor.

FACTORES QUE MODIFICAN LA RESPUESTA FARMACOLÓGICA EN EL ANCIANO

FACTORES SOCIOCULTURALES Y PSICOSOCIALES

El grado de desarrollo sociocultural de estas personas, sumado a la pérdida de la memoria y la disminución de la capacidad intelectual, propias del envejecimiento, implica una falta en el cumplimiento de los tratamientos prescritos, que en ocasiones alcanza la alarmante cifra del 50 % de incumplimiento. Otro aspecto importante en estos pacientes es la automedicación. Algunos autores señalan que cerca del 80 % de los ancianos se automedican habitualmente, lo que hace que las interacciones farmacológicas sean frecuentes.1

POLIPATOLOGÍA

Cerca del 80 % de los ancianos padecen alguna enfermedad crónica (entre ellas el cáncer) y aproximadamente el 40 % de ellos presenta más de 3 de tales enfermedades.1 Muchas de éstas modifican por sí mismas las respuestas a distintos fármacos y por otra parte, los utilizados para el tratamiento pueden ocasionar interacciones que disminuyan la respuesta terapéutica, o potencien la toxicidad de los medicamentos indicados. Si a ello añadimos la menor capacidad funcional de los ancianos, así como su mayor labilidad en caso de pérdida de líquidos, sangre o electrolitos, el panorama se torna más crítico. Tal es así que las reacciones medicamentosas son 3 veces más frecuentes en enfermos de más de 65 años que en los de menos de 50 años.6

CAMBIOS BIOLÓGICOS

El envejecimiento provoca modificaciones en la farmacocinética y la farmacodinámica.1,7

FACTORES FARMACODINÁMICOS

FACTORES FARMACOCINÉTICOS

El envejecimiento modifica todas las fases de la farmacocinética de los medicamentos.

PARTICULARIDADES DEL DOLOR EN EL ANCIANO

DISMINUCIÓN DE LA PERCEPCIÓN DE LOS ESTÍMULOS DOLOROSOS

El efecto preciso que ejerce la edad sobre los mecanismos perceptuales en relación con el dolor no está claro del todo, ya que los reportes de diversos autores son contradictorios.1-3,5 No obstante, en el anciano se producen algunos cambios morfológicos cerebrales (atróficos, disminución del volumen cerebral y alteraciones en la morfología de las dendritas) y profundos cambios en la neurotransmisión, que afectan la función de los receptores y el proceso de transducción del estímulo doloroso en la sensación de dolor; por lo que se pudiera esperar que estuviera alterada la capacidad de respuesta a los analgésicos en estos pacientes.

MODIFICACIÓN DEL UMBRAL DOLOROSO

Algunos autores señalan que el umbral de la percepción para el dolor agudo en el anciano está aumentado, debido a enfermedades acompañantes, administración concomitante de fármacos y factores psicológicos (la adaptación al síntoma, la adaptación a la idea de muerte cercana y la creencia del dolor como síntoma de vejez).

DIFERENCIAS EN LOS EFECTOS ANALGÉSICOS

Los ancianos son más sensibles al alivio del dolor al administrar opioides, a causa de la alteración que sufren los receptores, los cambios en la unión a proteínas plasmáticas y por la eliminación retardada en el organismo. Por ello, los narcóticos son más efectivos con dosis menores en los ancianos, pero a su vez, en éste existe una mayor propensión a presentar efectos secundarios.

El margen de seguridad entre los niveles terapéutico y tóxico es más estrecho en el anciano, lo cual debe tenerse presente a la hora de administrar tanto analgésicos no opioides como opioides. Los ancianos son más propensos a presentar efectos colaterales relativos al sistema nervioso central (SNC).

FACTORES PSICOSOCIALES

Además de la base orgánica del dolor en el anciano, se describen factores psicosociales que afectan éste y modifican su comportamiento ante el dolor.7 Entre ellos: pérdida de seres queridos, escasos recursos económicos, trastornos de la personalidad, menos apoyo social y familiar, diferentes expectativas respecto a su necesidad de ser asistido, menos consultado sobre decisiones terapéuticas.

OPCIONES TERAPÉUTICAS

Medidas generales (calor, reposo, masajes, otras): el control del dolor se iniciará con estas medidas; la colocación del paciente en una posición adecuada, ya sea en la cama o la silla, con vistas a evitar los dolores y distorsiones producidos por la poca movilidad o en casos extremos por la postración.

Tratamiento no farmacológico: el concepto de dolor total implica atención a los múltiples componentes que integran éste (físicos, psicológicos, sociales, espirituales y otros), dentro de los que tienen un peso importante los aspectos psicosociales. El tratamiento farmacológico por sí solo es insuficiente para dar una respuesta al problema del dolor. Recuérdese que la morfina enviada por correo no es tan efectiva (Gómez 1992).8 El médico de asistencia debe ser capaz de poner en práctica algunas técnicas psicológicas a su alcance (sugestión vigil, hipnorelajación, y musicoterapia) que permitan reforzar la terapéutica farmacológica, y en caso necesario recurrirá al consejo de un especialista en psicología.

De la misma manera, el médico y la enfermera con el apoyo de un psicólogo (y de un consejero espiritual en caso necesario), deben dar respuesta a las necesidades espirituales (religiosas o no) de estos pacientes. En ocasiones la dimensión espiritual afecta más la calidad de vida de los ancianos con cáncer que los síntomas propiamente dichos.

La presencia de un trabajador social en el equipo de asistencia es fundamental, dadas las múltiples afectaciones en esta esfera que presentan estos pacientes.

Tratamiento farmacológico: constituye el método más común para tratar el dolor por cáncer. La elección de un fármaco específico se inicia con una valoración completa del tipo de dolor y la definición del síndrome doloroso específico.9 El tratamiento de estos pacientes se realiza siguiendo las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (principio de la escalera analgésica).9,10

ANALGÉSICOS NO OPIOIDES

Representan el enfoque de primera línea para el tratamiento del dolor por cáncer. Se utilizan comúnmente por vía oral y no hay tolerancia ni dependencia física por su administración repetida.

Tienen mecanismos de acción comunes, actúan por: hiperpolarización de la membrana neuronal, inhibición de la enzima ciclooxigenasa, y como consecuencia, la síntesis de prostaglandinas, modifican la respuesta nociceptiva inducida por bradiquininas y deprimen los niveles de sustancias oxidantes (radicales libres) liberados en la síntesis de prostaglandinas.9-11 Entre ellos se encuentran: salicitatos (ASA acetilsalicilato de lisina, diflunisal); paraaminofenoles (paracetamol, fenazopiridina); pirazolonas (fenilbutazona, metimazol); derivados del ácido propiónico (ibuprofeno, ketoprofeno, naproxeno); derivados del ácido indolacético (indometacina, diclofenaco, ketorolaco); derivados del ácido antranílico (ácido flufenámico, mefenámico y niflúmico); oxicams (piroxicam, tenoxicam, droxicam, otros).

La utilización de estos fármacos (conocidos como antiinflamatorios no esteroideos -AINEs-) en el anciano no está exenta de problemas. Sus efectos secundarios más comunes son: reacciones alérgicas, hipoacusia, tinnitus (ASA), alteraciones del SNC (serie indol), trastornos confusionales, granulocitopenia, alteraciones gastrointestinales (gas-tritis, erosiones, úlceras, perforaciones, hemorragias), anemia, astenia, depresión. Aunque no se ha demostrado que las complicaciones gastrointestinales sean más frecuentes en el anciano, las consecuencias de éstas son mucho más graves en este grupo, por lo que deben indicarse aquellos AINEs con menor probabilidad de producirlas.

Si bien no existen estudios concluyentes, se considera que otros efectos secundarios, como la hepatotoxicidad, la retención de sodio y agua, los efectos sobre el SNC y los efectos hematológicos, puede que sean más comunes en el anciano. Se debe tener en cuenta, además, la interacción de los AINEs con otros tratamientos concomitantes (diuréticos, betabloqueadores, anticoagulantes e hipoglicemiantes orales), así como su empleo en pacientes con deterioro en la función hepática y renal.

La elección de uno u otro tipo de fármaco de este grupo depende de la experiencia personal que tenga el médico con su prescripción, esto en relación con las enfermedades concomitantes que tenga el paciente, así como a la intensidad y el tipo de dolor que padezca éste.

Las dosis de estos fármacos deben ser ajustadas con mucha precisión.10-14

ANALGÉSICOS OPIOIDES

Estos medicamentos tienen una importancia primordial en el tratamiento del dolor en el paciente oncológico, sea agudo o crónico. Los principios de su utilización en el anciano son los mismos que en el adulto joven, con ciertas especificaciones.9,11,14-17 En este grupo podemos identificar a los opioides débiles (codeína, propoxifeno, dihidrocodeína, tramadol), más usados en el dolor moderado y los opioides potentes (morfina, petidina, fentanil, oxicodona, hidromorfona, entre otros), dentro de los cuales la morfina, por su potencia y efectividad analgésica ocupa el lugar cimero. Los opioides potentes se utilizan en el manejo del dolor de intensidad extrema, así como en el manejo de otros síntomas que afectan a estos pacientes (tos, disnea severa y diarreas).

Dentro de las particularidades que presentan los ancianos al ponerse en contacto con los opioides podemos decir que son más sensibles a los efectos secundarios de éstos, como son las náuseas y vómitos, el estreñimiento, las alteraciones cognitivas, la sedación y la depresión respiratoria. Al observarse esta sensibilidad aumentada se recomienda reducir la dosis, ya que con una menor se alcanza un alivio suficiente del dolor cuando se compara con la dosis utilizada en el adulto joven. Berkowitz1 demostró que después de la administración de morfina endovenosa, las concentraciones en plasma son el doble de altas en pacientes con edad superior a 50 años que en adultos más jóvenes.

La reducción de la función hepática y renal puede contribuir al incremento de la vida media de algunos opioides, por lo que debe tenerse en cuenta la posibilidad de su acumulación con la administración múltiple. La reducción de la función respiratoria, con frecuencia observada en el anciano, conlleva a que estos pacientes sufran más depresión respiratoria que el adulto joven. Si concomita en ellos un cuadro obstructivo crónico, el riesgo se incrementa.

Para prevenir la acumulación, los opioides de elección en el anciano son aquellos de vida media corta y escasos metabolitos activos. En Cuba se dispone de codeína y propoxifeno dentro de los opioides débiles y de la morfina, la meperidina y el fentanil para administración parenteral únicamente. No se cuenta con ningún opioide potente para su administración por vía oral, que pueda ponerse al alcance de todos los pacientes con dolor por cáncer, aunque se supone que para el próximo año, con la puesta en marcha del programa nacional de atención al dolor y cuidados paliativos al paciente oncológico, ya se disponga de morfina oral.

Cuando se van a utilizar opioides, es importante prevenir la aparición del estreñimiento, para ello debe asociarse de entrada un laxante. Este síntoma es más frecuente en el anciano producto de la poca movilidad, característica en esta etapa de la vida, enfermedades y tratamientos concomitantes, pobre ingestión de líquidos y otros. Si con el uso de opioides en estos pacientes aparece confusión, se deben descartar otras causas.

En general, cuando se utilizan opioides en el anciano, es conveniente utilizar solo un tipo, administrar dosis bajas (aproximadamente la mitad que en el adulto), utilizar la vía oral siempre que sea posible y administrar el fármaco a intervalos regulares, anticipándose al dolor.

FÁRMACOS COADYUVANTES

Son un grupo de medicamentos que se utilizan, ya sea para aliviar tipos específicos de dolor (por ejemplo, el uso de la amitriptilina o de la carbamazepina en el dolor por desaferenciación); para asociarlos a algunos de los fármacos analgésicos, de los mencionados, con vistas a potenciar su efecto analgésico, al resolver síntomas o eventualidades asociadas al dolor (por ejemplo, el uso de diazepam en el paciente muy ansioso o con tensión muscular en el área dolorosa) o como tratamiento de reacciones secundarias provocadas por los analgésicos. Entre ellos: antidepresivos tricíclicos: amitriptilina; anticonvulsivantes: carbamazepina, fenitoína, fenobarbital; ansiolíticos; diazepam, nitrazepam, clorodiacepóxido; esteroides: dexametasona, prednisolona; antibióticos: eritromicina, metronidazol, cloranfenicol; antie-méticos: metoclopramida.

Deben utilizarse con precaución en los ancianos. Los efectos sedantes y anticolinérgicos de estos fármacos pueden complicar la sedación, confusión y el estreñimiento presentes en estos pacientes por lo que se recomienda comenzar con la mitad o las 2 terceras partes de las dosis utilizadas normalmente. El incremento es de forma gradual. Cuando se presentan efectos secundarios en un paciente que consuma analgésicos y coadyuvantes, se retirará primero este último para evaluar luego la respuesta del paciente. No se recomienda la utilización de medicamentos con vida media prolongada.1,8,9

OTROS MÉTODOS

Otras alternativas analgésicas no farmacológicas pudieran ser: bloqueos nerviosos, estimulación nerviosa transcutánea y técnicas neuroquirúrgicas.

Estos procederes deben ser realizados por manos expertas una vez tenido en cuenta las particularidades de estos pacientes.8,18

Podemos concluir dando algunas recomendaciones que debemos tener en cuenta al encontrarnos ante un anciano con dolor por cáncer:

SUMMARY

The unquestionable echnological advances attained during in the last years have brought about an increase of life expectancy. In addition to this, the non-communicable chronic diseases are now more important as a result of this social development, and a considerable number of people are more interested in the quality than in the quantity of life. New public health specialities appear to approach in a more rational way the management of the elderly and above all of the sick elderly. Geriatrics and palliative care are together in this new effort devoted to improve the welfore of the elderly with cancer, who suffer from pain very frequently. This paper attempts to make us think about this problem. The physiopathological characteristics in this phase of lige, as well as the particularities of pain in the elderly with cancer (including an alert in connection with myths propitiating the inadequate use of drugs, mainly opioids, and the factors that modify their analgesic response, are exposed. Some practical recommendations are given regarding the management of this symptom and of others associated with it.

Subject headings: PALLIATIVE CARE/methods; NEOPLASMS; AGED; PAIN THRESHOLD; PAIN MEASUREMENT; PAIN/therapy; PAIN/physiopathology; ANALGESICS/therapeutic use; ANALGESIA/methods.

REFERENCIAS BIBLIOGFÁFICAS

  1. Aliaga L, Santacana E. Dolor en el paciente geriátrico. En: Protocolos dolor. Madrid: IDEPSA, 1994.
  2. OMS. Programas Nacionales de Lucha Contra el Cáncer. Directrices sobre política y gestión. Madrid, 1995:3-5.
  3. Solomon LR. Effect of patient age on the incidence and management of pain in end-stage cancer. Abstract at the 9th International Congress on Care of the Terminally III, Montreal, Canada, November 1992. J Palliat Care 1992;8(3):73.
  4. Mc Cormack A, Hunter-Smith D, Piotrowski ZH, Grant M, Kubik S, Kessel K. Analgesic use in home hospice cancer patients. J Fam Pract 1992;34:160-4.
  5. Stein WM, Miech RP. Cancer pain in the elderly hospice patient. J Pain Symtom Manage 1993;8:474-82.
  6. Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E. Los cuidados paliativos en los ancianos. En: Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. España: EUNSA, 1995:341-9.
  7. Núñez JM. Consideraciones acerca del enfermo terminal geriátrico. Med Paliat 1995;2(3):34-40.
  8. Gómez M, Ojeda M, Cabrera V, ed. Control de síntomas en el enfermo de cáncer terminal. Madrid: ASTA Médica, 1992:15.
  9. Foley KM, Inturrisi CE. Farmacoterapia analgésica en el dolor por cáncer. Clin Med Norteam 1987;2:203- -27.
  10. Iturrisi CE. Management of cancer pain: pharmacology and principles of management. Cancer 1989;63(Suppl 1):2308-20.
  11. Montoya J. Aspectos de medicina paliativa de la vejez. Cuadernos geriátricos. Departamento de Publicaciones Laboratorios Delagrange, 1992:10-9.
  12. Payne R. Anatomía, fisiología y neurofarmacología del dolor por cáncer. Clin Med Norteam 1987;2: 149-59.
  13. Portenoy RK. Pain management in the older patient. Oncol Huntingt 1992;6(2 Suppl):86-98.
  14. Steele JA. Cancer pain in the elderly needs special attention. J Natl Cancer Inst 1992;84:1153.
  15. Galer BS, Coyle N, Pasternak GW, Portenoy RK. Individual variability in the response to different opioids: report of five cases. Pain 1992;49:87-91.
  16. Ferrell BR, Ferrell BA, Ahn C, Tran K. Pain management for elderly patients with cancer at home. Cancer 1994;74(Suppl): 2136-46.
  17. Astudillo W, Mendinueta C. Bases para el tratamiento del dolor del enfermo en fase terminal. En: Astudillo W, Mendinueta C, Astudillo E, eds. Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. España: EUNSA, 1995:187-95.
  18. _____. Tratamiento farmacológico del dolor maligno. En: Cuidados del enfermo en fase terminal y atención a su familia. España: EUNSA, 1995:199-212.
Recibido: 19 de enero de 1997. Aprobado: 30 de junio de 1997.
Dr. Pedro Julio Jiménez Chaviano. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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