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Rev Cubana Oncol 1998;14(1):63-70

LA ONCOLOGÍA EN CUBA

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Incidencia de las leucemias y los mielomas en Cuba (1986-1990)

Lic. Antonio A. Martín García,1 Dr. Jorge L. Soriano García,2 Lic. Yaima H. Galán Álvarez,3 Dr. Armando J. Rodríguez Salvá4 y Dra. Leticia M. Fernández Garrote5 1 Licenciado en Cibernética. Investigador Auxiliar.
2 Especialista de II Grado en Oncología. Investigador Agregado.
3 Licenciada en Matemática. Investigadora Agregada.
4 Especialista de I Grado en Epidemiología.
5 Doctora en Ciencias Médicas. InvestigadoraTitular. Profesora Auxiliar.
RESUMEN En Cuba, las leucemias y mielomas (L y M) se incluyen tradicionalmente en las listas de las 10 localizaciones más frecuentes tanto en la incidencia como en la mortalidad por cáncer. Se describe la incidencia de las L y M en Cuba entre los años 1986 y 1990 de acuerdo con las principales variables epidemiológicas: edad, sexo y variedad histológica. Se incluyeron todos los casos reportados al registro nacional de cáncer (RNC) por L y M entre 1986 y 1990. Fueron calculadas las tasas específicas para los grupos de edad y las tasas estandarizadas a la población mundial según el sexo y la variedad histológica. Fueron notificados al RNC 4 179 casos con L y M, unos 836 casos por año con una tasa cruda de 7,98. Las leucemias fueron la mayoría de estas neoplasias, siendo las más frecuentes las mieloides. Las leucemias linfoides agudas tuvieron el más alto índice de masculinidad y mostraron la típica curva bimodal de esta enfermedad. Para las leucemias linfoides crónicas, en el grupo de hombres enfermos de 85 años y más las tasas fueron más del doble del mismo grupo en el sexo femenino. Las leucemias mieloides mostraron un abrupto incremento de las tasas específicas después de los 45 años. Los mielomas representaron el 28,31 % de todas las neoplasias estudiadas, la distribución por edades de sus tasas muestra un riesgo muy pequeño en la niñez y la juventud y un incremento considerable de las tasas a partir de los 45 años. Se sugiere un necesario salto positivo en la cobertura del RNC a los servicios hematológicos del país y en la calidad del diagnóstico diferencial de las L y M, actualmente más del 50 % de los casos son reportados sólo a través de los certificados de defunción.

Descriptores DeCS: LEUCEMIA LINFOCITICA/epidemiología; LEUCEMIA LINFOCITICA/mortalidad; LEUCEMIA MIELOIDE/epidemiología; LEUCEMIA MIELOIDE/mortalidad; REGISTROS DE ENFERMEDADES; CUBA.

El comportamiento de las leucemias y mielomas (L y M) varía según sus manifestaciones clínicas y del tipo de tejido que le dio origen.

El término Weisses Blut o sangre blanca, hoy día leucemia, fue introducido por Virchow en 1845 para describir pacientes con leucemia crónica y acumulación masiva de leucocitos en sangre.1 Las leucemias son neoplasias cuyas características distintivas son la proliferación irregular e incompleta maduración de los progenitores hematopoyéticos o linfohematopoyéticos. Su principal manifestación clínica es un decrecimiento de los glóbulos rojos, granulocitos y plaquetas en la sangre como resultado de la supresión de la hematopoyesis normal en consecuencia con el proceso maligno.1

El mieloma múltiple es una proliferación neoplásica de las células plasmáticas, caracterizadas por lesiones líticas en los huesos, anemia y elevación de los niveles de monoclonales de globulina tanto sérica como urinaria y se asocia con la proliferación y acumulación de células secretoras de inmunoglobulinas derivadas de los inmunocitos de células B. Su nombre se debe a Rustizky, quien en 1873 empleó este término en consideración a los múltiples tumores óseos presentes en un paciente con esta patología.

Varios posibles agentes causales de las L y M son mencionados en la literatura. Entre ellos, se pueden citar varios compuestos carcinogénicos involucrados en la fabricación de productos químicos como insecticidas, solventes, pinturas, refrigerantes, anestésicos y diversos tipos de plásticos; las actividades relacionadas con la refinación del petróleo; la exposición a radiaciones ionizantes, a campos electromagnéticos y a varios medicamentos antineoplásicos (citostáticos) y el padecimiento de algunas alteracionbes genéticas (síndrome de Down, anemia de Falconi, etcétera) o afecciones virales que comprometen el sistema inmune.1-3

Las L y M aparecen entre los tipos de cáncer más frecuentes en todo el mundo.4 En Cuba, estos tipos de neoplasias se han incluido tradicionalmente en las listas de las 10 localizaciones más frecuentes tanto en la incidencia como en la mortalidad por cáncer.5 Este trabajo describe el comportamiento de la incidencia de estas neoplasias entre 1986 y 1990 de acuerdo con las principales variables epidemiológicas.

MÉTODOS

Se incluyeron todos los casos reportados al Registro Nacional de Cáncer (RNC) en la localización 169 (sistema hematopoyético) según la Clasificación Internacional de Enfermedades para Oncología (CIE-O) entre 1986 y 1990.

Los casos fueron clasificados acorde con el comportamiento clínico patológico de la neoplasia y el tipo de células que la originó tomando en cuenta la sección morfológica de la CIE-O de la Organización Mundial de la Salud6 (OMS) y la clasificación franco-americana-británica (FAB) para las leucemias mieloides agudas.7 De esta forma se agruparon las neoplasias en 5 grandes grupos: leucemias linfocíticas, leucemias mieloides, otras leucemias, leucemias no especificadas y mieloma múltiple que a su vez se subdividen más detalladamente (tabla 1).

TABLA 1. Clasificación empleada
Clasificación clínico histológica según CIE-0 Descripción
  Leucemias linfoides
9821 Agudas
9822  
9823 Crónicas (incluidas las prolinfocíticas)
9825  
9820 Sin especificar
  Leucemias mieloides
9840 Agudas
9861 (incluidas las promielocíticas, aleucémicas, monocíticas y mielomonocíticas agudas
9862 eritroleucemias, leucemias megacarioblásticas y leucemias neutrofílicas)
9866  
9867  
9891  
9892  
9894  
9910  
9863 Crónicas (incluidas las monocíticas y mielomonocíticas crónicas)
9868  
9893  
9860 Sin especificar (incluidas las monocíticas sin especificar)
9890  
  Otras leucemias
9824 Leucemias linfoide aleucémica
9830 Leucemia de células plasmáticas
9841 Eritremia aguda
9842 Eritremia crónica
9850 Leucemia linfosarcomatosa
9864 Leucemia mieloide aleucémica
9870 Leucemia basofílica
9880 Leucemia eosinofílica
9931 Panmielosis aguda
9900 Leucemia mastocítica
9930 Leucemia de sarcoma mieloide
9940 Leucemia de células peludas
  Leucemias sin especificación adicional (SAI)
9800 Leucemia, SAI
9801 Leucemias agudas SAI
9802  
9932  
9803 Leucemia crónica SAI
9804 Leucemia aleucémica SAI
9810 Leucemias compuestas SAI
  Mieloma Múltiple
9730 y 9731 Tumores malignos de células plasmáticas
Fueron calculadas las tasas específicas para los grupos de edades quinquenales y las tasas estandarizadas a la población mundial según el método directo8 a partir de la clasificación descrita según el sexo.

Para el cálculo de las tasas se emplearon los datos de la población cubana según edad y sexo, obtenidos por extrapolación de los datos que resultaron del censo de población realizado en Cuba en 1981, según el Comité Estatal de Estadísticas (Proyección de la Población Cubana 1980-2000, Instituto de Investigaciones Estadísticas).

Para la comparación con otros registros se utilizaron aquellos reportes anuales recientes, cuyas series de datos corresponden aproximadamente al período estudiado y que utilizan la misma clasificación empleada aquí. (Registro Central de Cáncer. Cáncer en Puerto Rico 1991. Departamento de Salud, San Juan, 1993. The Swedish Cancer Registry. Cancer Incidence in Sweden 1992. The National Board of Health and Welfare, Stockholm, 1995. Coates M, Day P, McCredie M, Taylor R. Cancer in New South Wales: Incidence and Mortality 1992. NSW Central Cancer Registry, 1995).

RESULTADOS

Fueron notificados al RNC 4 179 casos con L y M para un promedio anual de unos 836 casos y una tasa cruda de 7,98 por 100 000 habitantes. La tasa estandarizada fue de 7,54 y el índice de masculinidad 1,30.

Durante el período de estudio la mayor parte de los casos reportados al RNC como leucemias o mielomas especificaron el tipo histológico de la enfermedad. Sólo en 13 casos apareció la histología desconocida. Sin embargo, para el caso de las leucemias, el 12 % no especificó el comportamiento clínico patológico de la enfermedad (aguda o crónica) y el 17 % del total no reportó el tipo de células de origen (linfoide o mieloide).

Las leucemias representaron el 71,38 % de todas las neoplasias incluidas en el estudio, siendo las más frecuentes las mieloides (el 32,66 % de todas las L y M y el 45,76 % de las leucemias).

Las leucemias linfoides representaron el 26,63 % de todas las L y M y el 37,31 % de las leucemias en general. Las leucemias linfoides agudas (LLA) fueron las más frecuentes en este grupo y tuvieron el más alto índice de masculinidad entre las leucemias linfoides (tabla 2).

TABLA 2. Incidencia de las leucemias y mielomas. Cuba 1986-1990. Número de casos y tasas según edad y comportamiento clínico-histológico
Total 
Masculino
Femenino
Índice
Clasificación clínico-histológica 
No.
%
Tasa
No.
Tasa
No.
Tasa
M/F
Hematopóyetico 
4179
100,00
7,98
2360
8,96
1819
6,99
1,30
Total                
Leucemias linfoides
1113
26,63
2,13
662
2,51
451
1,73
1,47
Agudas
669
16,01
1,28
402
1,53
267
1,03
1,51
Crónicas
3,76
9,00
0,72
223
0,85
153
0,59
1,46
Sin especificar
68
1,63
0,13
37
0,14
31
0,12
1,19
Leucemias mieloides
1365
32,66
2,61
746
2,83
619
2,83
1,21
Agudas
682
16,32
1,30
372
1,41
310
1,19
1,20
Crónicas
562
13,45
1,07
304
1,15
258
0,99
1,18
Sin especificar
121
2,90
0,23
70
0,27
51
0,20
1,37
Otras leucemias
11
0,26
0,02
7
0,03
4
0,02
1,75
Leucemias sin especificar
494
11,82
0,94
280
1,06
214
0,82
1,31
Mielomas
1183
28,31
2,26
658
2,50
525
2,02
1,25
Sin especificar histología
13
0,31
0,02
7
0,03
6
0,02
1,17
La incidencia de las LLA según la edad muestra la típica curva bimodal de esta enfermedad, con 2 picos extremos. El primero en los niños de 0 a 5 años (alrededor de 3 por 100 000 habitantes) y el segundo, mayor, en los ancianos de más de 80 años (más de 5 por 100 000 habitantes) (fig. 1).

Las leucemias linfoides crónicas (LLC) representaron el 9 % de todas las L y M y el 12,6 % de las leucemias. Tuvieron también un índice de masculinidad alto, el cual se va incrementando en la medida que aumenta la edad. En el grupo de enfermos de 85 años y más, los valores de las tasas masculinas son más que el doble de los de las tasas femeninas (fig. 2). Las LLC son una enfermedad de la vejez, presentando tasas inferiores a 1 por cada 100 000 habitantes hasta los 55 años.

Figura 1
FIG. 1. Indicencia de las leucemias linfoides agudas según sexo. Cuba 1986-1990.
Figura 2
FIG.2. Incidencia de las leucemias linfoides crónicas según sexo. Cuba 1986-1990.

Las leucemias mieloides fueron las leucemias más frecuentes. Las leucemias mieloides agudas (LMA) tuvieron una incidencia ligeramente superior a las leucemias mieloides crónicas (LMC) con índices de masculinidad similares. En ambas se observa un abrupto incremento de las tasas específicas después de los 45 y 50 años, aunque en las LMA se observan tasas mayores durante la infancia y la juventud (figs. 3 y 4).

Figura 3
FIG.3. Incidencia de las leucemias mieloides agudas según sexo. Cuba 1986-1990.
Figura 4
FIG.4. Incidencia de las leucemias mieloides crónicas según sexo. Cuba 1986-1990.
 
En la tabla 3 pueden apreciarse el comportamiento de las tasas en las leucemias en 4 registros del mundo. Para las LLA las tasas fueron similares. Sin embargo, para el resto de las leucemias, en general, las tasas de los países industrializados son más altas que en los latinoamericanos.

TABLA 3. Tasas de incidencia según tipo de leucemias. Todas las edades. Cuba y 3 registros seleccionados

 
Leucemia linfoide aguda
Leucemia linfoide crónica
Leucemia mieloide aguda
Leucemia mieloide crónica
Registro 
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Masculino
Femenino
Puerto Rico (1991)
1,6
1,4
0,8
0,7
1,5
1,7
1,3
0,7
Suecia
(1992)
1,4
1,0
3,5
2,6
3,1
3,3
1,1
0,6
Nueva Gales del Sur 
(1992)
1,5
1,5
3,2
2,0
3,6
3,1
2,1
1,4
Cuba 
(1986-1990)
1,5
1,0
0,9
0,6
1,4
1,2
1,2
1,0
Notas: Nueva Gales del Sur, provincia de Australia.Todas las tasas están estandarizadas a la población mundial.

En la categoría de otras leucemias se registraron muy pocos enfermos en el período estudiado (sólo 11). En la tabla 4 se detallan los casos considerados en esta categoría.

TABLA 4. Incidencia de las leucemias y mielomas. Cuba 1986-1990. Casos clasificados en el acápite "otras leucemias"

Casos  
Masculino
Femeninos
Código  Descripción
No.
Edades
No.
Edades
9830.3 Leucemia de células plasmáticas
9
46,47,51,
3
67,67,90
53,59,69          
9841.3 Eritremia aguda
1
21
-
-
9930.3 Leucemia de sarcoma mieloide
-
-
1
36
Los mielomas representaron el 28,31 % de todas las L y M. Su índice de masculinidad fuye de 1,25 y la distribución por edades de sus tasas muestra un riesgo muy pequeño en la niñez y la juventud y un incremento considerable de las tasas a partir de los 45 años, que alcanza las tasas más altas de las L y M en las edades más avanzadas de la vida. (fig. 5).
Figura 5
FIG.5. Indicencia del mieloma múltiple según sexo. Cuba 1986-1990.

DISCUSIÓN

La distribución de las L y M según histología encontrada en el presente estudio, alrededor de un tercio de los casos en cada uno de las 3 principales categorías (leucemias linfoides, leucemias mieloides y mielomas), es muy similar a la que reporta la literatura internacional.2,9 Sin embargo, el índice de masculinidad observado tanto en las leucemias como en los mielomas, resulta inferior al que generalmente se encuentra en los reportes internacionales.9,10 Se observa, sin embargo, un incremento de esta proporción en la medida que aumenta la edad en las L y M.

Las LLA representan el 2 y el 3 % de las neoplasias en todas las edades, sin embargo constituyen el 30 % de las neoplasias en el niño.1. En Cuba, un 63 % de las leucemias en la infancia fueron LLA, un porcentaje elevado (20 %) de todas las neoplasias en el niño.12 Se ha reportado la LLA como muy frecuente en la raza amarilla, mientras que en las razas blanca y negra la frecuencia es similar. Ambos sexos se afectan por igual, con un ligero predominio del sexo femenino en el primer año de vida y del sexo masculino en la edad adulta. En Cuba, el índice de masculinidad es muy similar al de otros registros,11 pero en todos los grupos de edad hay predominio del sexo masculino.

La distribución bimodal de las LLA es un fenómeno constatado en todo el mundo ampliamente comentado.2,9,13 Sin embargo, las tasas que se observan en las edades más avanzadas en Cuba sobrepasan las tasas de la infancia (Fig. 1), lo cual se manifiesta de forma inversa en los reportes internacionales. Llama la atención que la incidencia de la LLA en Cuba en las edades de 0 a 4 años es muy inferior a la reportada por otros países, pero más elevada en las edades de 5 a 14 años que en los países occidentales,14,15 Esto pudiera explicarse por una menor incidencia en Cuba de la LLA de tipo común en estas edades, por lo que el pico de la incidencia en este tipo de leucemias se mantiene hasta edades más tardías de la infancia. También hay que considerar que, por la mezcla racial de la población cubana, existe una mayor frecuencia en la población de antígenos del sistema HLA (ejemplo A19 y A29) los que se encuentran asociados a una menor predisposición a padecer LLA.16 El incremento de las tasas en las edades tardías de la vida por encima de los valores observados en los niños pudiera estar relacionado con la presencia de clonotipos de precursores de células B o T. Un comportamiento semejante se ha observado en África.2

La disponibilidad de nuevas técnicas de biología molecular, como las sondas moleculares para estudios de reordenamientos de los genes de las inmunoglobulinas y del receptor de las células T, permitirá determinar con mayor precisión la clasificación de las LLA y se podrá explicar mejor algunas interrogantes que tenemos con relación a nuestros datos actuales.

Es raro encontrar casos de LLC antes de los 30 años de edad, pues aparece preferentemente en las edades avanzadas. Las tasas son más elevadas en los países industrializados, medias en los países latinoamericanos y muy bajas en los países asiáticos. La alta frecuencia en el sexo masculino (índice de masculinidad 2:1) reportada por otros registros,9,11,13 se reduce en Cuba a 1,5. Se ha reportado así mismo un aumento progresivo de la incidencia con el aumento de la edad después de los 40 años, lo cual está bien representado en la serie estudiada, con un aumento elevadísimo a partir de los 65 años de edad, particularmente en el sexo masculino (fig. 2).

Tanto en Cuba como en el resto del mundo, la LMA es muy infrecuente en las edades pediátricas y su incidencia se incrementa a partir de los 45 años de edad. La relación de frecuencia entre los sexos es ligeramente superior en el masculino (fig. 3) En los países industrializados las tasas de incidencia son discretamente superiores.

Las diferencias entre las clasificaciones utilizadas por los registros limita la comparabilidad de las cifras de incidencia de la LMA. La clasificación histopatológica internacional de tumores de la OMS,17 utilizada por muchos registros de cáncer, resulta obsoleta por las incongruencias y lo poco práctica de las subdivisiones innecesarias que presenta, frente a la clasificación del grupo cooperativo de la FAB, que es la más utilizada actualmente.18,19

Las LMC son también raras en la infancia, pero luego se observa en todas las edades. Es más frecuente en el sexo masculino, donde se reporta una relación de 3:2. En Cuba, la tasa de incidencia en las mujeres de todos los grupos de edad, resulta alta con relación a otros registros, lo que hace disminuir el índice de masculinidad. En el grupo de más de 75 años, en particular las tasas femeninas sobrepasan las observadas en los hombres (fig. 4).

Las características observadas con relación a los mielomas múltiples (MM) confirman que esta entidad es una enfermedad de la adultez tardía, con la mayoría abrumadora de los casos por encima de los 50 años de edad.9,20 En Cuba se observa un índice de masculinidad inferior al reportado usualmente por los demás registros.9,11,13 (fig. 5).

En los datos de la serie estudiada no se hace diferencia entre los casos de MM y los plasmocitomas, incluyendo ambas entidades en un solo acápite de la clasificación.

Es necesario enfatizar en que ambas enfermedades sean reportadas y registradas por separado, pues su comportamiento es diferente y resulta de interés estudiar cada una de ellas en particular.

Una mejoría en la calidad de la información del RNC se aprecia durante el período analizado como consecuencia de la implantación de un nuevo sistema de registro.5,11

En particular en el caso de las L y M, la proporción de casos reportados por DCO disminuyó considerablemente después de 1986 (DCO en 1984: 75 %, DCO en 1990: 59 %).21 La posibilidad de un diagnóstico más preciso debido a la extensión de los servicios especializados en hematología por todo el país parece ser también responsable del descenso del número de casos en el acápite de leucemias no especificadas en este período.

Sin embargo, se observan aún dificultades con la calidad del diagnóstico diferencial de las L y M debido principalmente a que más del 50 % de los casos (n = 2 362) fueron reportados sólo a través de los certificados de defunción. Es necesario, por lo tanto, un salto positivo en la cobertura del RNC a los servicios hematológicos del país para erradicar esta dificultad.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. José Carnot, jefe del Servicio de Hematología del Hospital "Hermanos Ameijeiras" y a la Dra. Eva Svarch del Instituto Nacional de Hematología e Inmunología por sus valiosos consejos durante la realización de este trabajo.

SUMMARY

Leukemias and myelomas in Cuba are traditionally included in the lists of the 10 most frequent localizations as regards incidence and mortality from cancer. The incidence of leukemias and myelomas in Cuba from 1986 to 1990 is described according to the main epidemiological variables: age, sex and hystological variety. All the cases of leukemias and myelomas reported to the National Registery of Cancer between 1986 and 1990 are included. The specific rates by age group were calculated. Rates were compared with those of the world population by sex and histological variety. 4 179 cases with leukemias and myelomas were notified to the National Registry of Cancer, that is, 836 cases per year with a gross rate of 7.98. Most of the neoplasias were leukemias, and the myeloid neoplasias were the most frequent. Acute lymphoid leukemias were most common among males and showed the typical bimodal curve of this disease. As regards chronic lymphoid leukemias, the rates in the group of sick meles 85 and over were over two times those of the same group of females. An abrupt increase of the specific rates of myeloid leukemias was observed among patients over 45. Myelomas accounted for 28.31 % of all the neoplasias studied. The distribution by age of their rates showed a very small risk in childhood and adolescence and a considerable rise of the rates from 45 on. It is suggested a necessary positive leap in the coverage of the National Registry of Cancer to the hematological services of the country and in the quality of the differential diagnosis of leukemias and myelomas. At present, more than 50 % of the cases reported only through death certificates.

Subject headings: LEUKEMIA, LYMPHOCYTIC/epidemiology; LEUKEMIA, LYMPHOCYTIC/mortality; LEUKEMIA, MYELOID/epidemiology; LEUKEMIA, MYELOID/mortality; DISEASES REGISTRIES; CUBA.

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Dr. Antonio A. Martín García. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

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