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Rev Cubana de Oncol 1998;14(3):149-54
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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Melanoma de coroides. Estudio de la casuística en el INOR EN EL período de 1980-1996

Dra. María de los A. Melgares Ramos,1 Dra. Dania Santos Silva1,1 Dra. Martha Puig Mora,2 Dra. Julia Cruz Mojarrieta,3 Dr. Enrique Mesa Zárate,4 y Dr. Noel Cordiés Justín5
  1. Especialista de I Grado en Oftalmología.
  2. Especialista de II Grado en Oftalmología.
  3. Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
  4. Especialista de I Grado en Oncología.
  5. Especialista de II Grado en Oncología.

Resumen

Se estudiaron 61 pacientes inscritos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología desde los años 1980-1996 con diagnóstico clínico e histológico de melanoma de coroides. La variedad histológica predominante fue el melanoma fusocelular de células A o B. El 78,67 % de los pacientes fueron tratados con cirugía; la técnica más utilizada fue la enucleación. Como tratamiento adyuvante se utilizó la quimioterapia en el 36,04 % de los casos, siendo la droga fundamental el DTIC. La radioterapia fue aplicada como tratamiento inicial y adyuvante en el 16,36 % de los casos. La evolución demuestra que el 19,93 % de los pacientes presentaron metástasis a distancia en hígado y en piel. Las recidivas se presentaron en el 4,91 % de los casos. Fallecieron 15 pacientes entre los 4 y los 120 meses después de concluido el tratamiento. 34 enfermos (55,73 %) se encuentran vivos y libres de la enfermedad para una sobrevida de 61,78 % a 10 años.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS DE LA COROIDES/EPIDEMIOLOGÍA; MELANOMA/epidemiología.

El melanoma de la uvea es el tumor intraocular más frecuente después del retinoblastoma, la incidencia anual en Cuba es aproximadamente de 15 a 20 pacientes al año y según datos del Registro Nacional del Cáncer (RNC) constituye el 6 % de todos los melanomas del resto del organismo. Su prevalencia mayor es entre la sexta y séptima década de la vida, aunque se ha observado en pacientes jóvenes y en niños. Este tumor por su evolución provoca una disminiación metastásica, fundamentalmente en el hígado, el pulmón, la piel y el tracto gastrointestinal, lo que resulta de muy mal pronóstico para la vida del paciente.

En este trabajo se presenta la evolución de 61 pacientes con diagnóstico clínico e histológico de melanoma de coroides atendidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) durante los años 1980-1996.

Métodos

Se estudiaron de forma retrospectiva 61 historias clínicas de pacientes que presentaban melanomas del tracto uveal que fueron inscritos en el INOR desde enero de 1980 hasta diciembre de 1996 con diagnóstico clínico e histológico. Se analizaron como parámetros fundamentales la edad en el momento del diagnóstico, el sexo, la variedad histológica, el tratamiento realizado, la evolución y la sobrevida global por el método de Kaplan-Meier. Los resultados se dan a conocer mediante tablas y gráficos.

Resultados

En este estudio la edad de mayor incidencia de esta enfermedad se localizó en la quinta y la sexta décadas de vida, seguida de la tercera y la cuarta, muy rara en la primera y la segunda. Respecto al sexo no hubo diferencias muy significativas, ya que el 53,73 % de los pacientes eran del sexo masculino y el 44,26 % del sexo femenino (tabla 1).
Tabla 1. Edad y sexo
   
Sexo
Edad
Paciente
M
F
15-29
3
1
2
30-49
18
8
10
50-69
31
19
12
+ 70
9
6
3
Total
61
55,73
44,26
Según el tipo hstológico predominó el melanoma fusocelular con 30 casos (54,5 %) seguido del mixto con 14 pacientes (25,4 %). Con respecto al tamaño del tumor médido por ultrasonido (ecografía) los tumores de mediano tamaño de 10 a 15 mm prevalecieron en esta serie (tabla 2).
Tabla 2. Tamaño del tumor y tipo celular
Tipo
del tumor 
Tamaño celular
 
Epiteloide
Fusocelular
Mixto
Total
< 10 mm pequeño
1
6
2
9
10-15 mm mediano
6
21
12
39
> 15 mm grande
4
3
0
7
Total
11
30
14
 
Las modalidades de tratamiento aplicadas fueron diversas dependiendo de la extensión de la enfermedad y las condiciones físicas del paciente, así como por la aceptación del tratamiento por ellos. La multiplicidad de éste, vista en este estudio (tabla 3) se justifica al no existir una terapéutica efectiva probada para elevar la sobrevida, no obstante, lo recomendable es alistarse a una de ellas, con el objetivo de lograr una casuística y seguir a través del tiempo para anlizar de forma comparativa sus resultados con otros autores.
Tabla 3. Tratamiento inicial realizado
Tipo de Tratamiento 
No. de pacientes
%
Enucleación + Qumioterapia
20
32,78
Enucleación + Inmunoterapia
3
4,91
Exenteración + Radioterapia
1
1,63
Enucleación
25
40,98
Radiaciones + Inmunoterapia
4
6,55
Braquiterapia con 192Ir
4
6,55
Exenteración
1
1,63
Resección parcial del tumor
1
1,63
Resección parcial del tumor + Quimioterapia
1
1,63
Radiaciones + Qumioterapia
1
1,63
La enucleación (cirugía mutilante) fue el tratamiento de elección preferido, con quimioterapia adyuvante o no, a pesar de las alteraciones físicas y los trastornos psicosociales que quedan como secuelas. La asociación de la cirugía y la quimioterapia precoz, durante los primeros 15 días después del tratamiento quirúrgico, a nuestro juicio, fue la terapéutica más eficaz por los resultados encontrados, no obstante, debe realizarse un estudio más cuidadoso para determinar su valor.

La exenteración orbitaria que constituye una cirugía aún más mutilante se realizó en pocos casos, sólo en los enfermos con extensión extraocular del tumor.

Como tratamiento conservador se utilizó la radioterapia externa con 60Co a dosis de 50 gs con quimioterapia e inmunoterapia adyuvante en algunos de los casos con respuestas no muy favorables y que al final tuvieron que ser enucleados. La braquiterapia con Iridio radioactivo (192Ir) en nuestro medio es de aplicación reciente, por lo que es imposible comparaciones a pesar de haberse utilizado en 4 casos (61,55 %).

La quimioterapia se empleó como tratamiento adyuvante a la cirugía o radioterapia, se utilizaron esquemas que contenían incluídos el di-imido-triazeno-imedezol carboxamida (DTIC), el CCNU e Interferón, así como ciclos de inmunoterapia inespecífica con Levamisol 150 mg por día/3 días/cada 12 días durante 1 año.

En la tabla 4 aparece descrita la evolución de los pacientes después de aplicado el primer tratamiento. Del total de pacientes 5 (8,19 %) fueron enucleados por progresión de la enfermedad, 3 (4,91 %) después de aplicado el tratamiento radiante con Cobalto radioactivo (60Co); los 2 restantes (3,27 %) fueron enucleados por residiva local después de la resección parcial del tumor primario. Se le hizo la exenteración orbitaria sólo a 1 paciente que después de enucleado apareció residiva en la cavidad orbitaria.

Tabla 4. Evolución después del primer tratamiento
Enucleación
5
Exenteración de la órbita
1
Metástasis hepáticas
11
Metástasis en piel
1
Progresión de la enfermedad
3
Recidivas locales
3
Perdidos
11
Fallecidos
15
Vivos
36
Total de pacientes
61
Evolucionaron con metástasis hepáticas 11 pacientes (18,3 %), 1 paciente con metástasis en piel y posteriormente diseminación general (1,63 %). Fallecieron 15 enfermos (29,59 %) el de menor tiempo a los 4 meses y el más tardío 120 meses después de concluido el tratamiento. Se perdieron del seguimiento, controlados en su última consulta, 11 pacientes (18,03 %). Se encuentran vivos 36 (59,01 %) 2 de ellos con metástasis hepáticas diagnosticada por ultrasonido y los restantes se encuentran controlados. La supervivencia a 5 años es de 72,3 % y a los 10 años de 61,78 % (fig. 1).

Discusión

Los melanomas de la uvea tienen una tasa de incidencia de 1 x 106 habitantes anualmente en el mundo. En nuestro instituto se tratan, aproximadamente, 15 pacientes por año. Estos tumores tienen una morfología muy variable y se caracterizan por un crecimiento lento y progresivo con la aparición de metástasis y diseminación por toda la economía, conservando una elevada mortalidad.

Al analizar la frecuencia de esta malignidad en relación con el sexo y la edad de presentación, los resultados de este trabajo, se comparan e igualan con lo informado en otros estudios.1,3

La histología está dada por la presencia de 2 tipos celulares malignos, melanoma fusocelular A o B y melanoma epiteloide con marcado pleomorfismo celular. El melanoma mixto tiene imbricado los 2 tipos celulares anteriores y el predominio de uno u otro es lo que determina el pronóstico de la enfermedad. Está demostrado que en el melanoma epiteloide y en el mixo, el predominio de estas células son los de peor pronóstico.2-4

El tratamiento de elección utilizado en nuestro estudio fue la enucleación simple en el 40,98 % de los casos o combinadas con la quimioterapia(32,8 %). La enucleación resulta ser el tratamiento tradicional para el melanoma uveal, aunque han existido y aún existen contradicciones en la realización del tratamiento, ya que hay autores que plantean un aumento de las células tumorales en la circulación general, después de realizada esta cirugía, lo que facilita la diseminación de la enfermedad y la muerte por tumor, estos planteamientos han sido fuertemente defendidos por autores como Zimmerman, Mclean y Foster.5-8

La utilización de la poliquimioterapia e inmunoterapia precoz a partir de los 15 días después de la enucleación favorece el control de las micrometástasis y alargar la sobrevida, pero sobre la forma de combinar el tratamiento no hay descrito nada en la literatura, pues la quimioterapia es utilizada, sólo después de aparecidas las metástasis y en esos cortes está demostrado que no hay control de la enfermedad.5

La braquiterapia como tratamiento inicial se aplicó a 4 pacientes con hilos de 192Ir en otro centro, pero el seguimiento se ha continuado en el INOR por ser éste el hospital de base de esos casos. De ellos, 1 presentó necrosis escleral a nivel de localización del tumor o del sitio de aplicación del tratamiento y está pendiente de enucleación; esta complicación apareció al segundo mes del tratamiento y ha ido aumentando.

La radioterapia externa con 60Co resultó un tratamiento ineficaz, ya que no hubo control total de ninguno de los pacientes y todos fueron enucleados. El de mayor período de duración fue de 9 meses. Con respecto a la resección parcial la respuesta fue igual a la anterior, por lo que todos los pacientes fueron enucleados entre los 6 y los 10 meses después de realizado este tratamiento.9-12

El pronóstico depende en gran medida del estadio clínico, es decir, del tamaño del tumor y del tipo celular. Mclean7 demostró en sus estudios que el tipo celular es un factor de predicción significativo, independientemente de la extirpe celular en la mortalidad de estos pacientes a 5 y a los 10 años.

La sobrevida es variable para los diferentes autores aunque las diferencias no son muy significativas.1,6,13,16 Wilder2 plantea que la mortalidad de los pacientes con un melanoma de uvea es mayor en los primeros 5 años después de la enucleación siendo de un 30 % y un 50 % a los 10 años.

En nuestro estudio de un total de 61 pacientes, 15 fallecieron (19,67 %) de los cuales desarrollaron metástasis a distancia, los otros 3 fallecidos, la causa de muerte es ajena al melanoma, ya que 2 murieron por infarto del miocardio y 1 por un paro respiratorio.

El fallecimiento de los pacientes ocurrió entre los 6 y 120 meses después de aplicado el tratamiento inicial con un promedio de 36,06 meses. No continuaron la evolución, 11 pacientes que estaban controlados en su última consulta; 34 pacientes están vivos y libres de la enfermedad para un 55,73 %. El promedio de supervivencia es de 72,34 % a 5 años.17-19

Conclusiones

  1. El melanoma de coroides es el tumor maligno intraocular de mayor incidencia en nuestro medio en el adulto predominando la edad de 50 a 69 años.
  2. La variedad histológica más frecuente encontrada fue el melanoma fusocelular A o B.
  3. El tratamiento de elección en el INOR es la cirugía de enucleación con quimioterapia adyuvante lo que mejora objetivamente la evolución de la enfermedad y la sobrevida.
  4. La sobrevida de estos pacientes se relaciona con el tipo histológico y el tamaño del tumor primario, así como con el tratamiento realizado.
  5. La supervivencia global en esta serie fue de 61,78 % a 10 años y de 72,34 % a 5 años.

Summary

61 patients registered at the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1980 to 1996 with the clinical and histological diagnosis of choroid melanoma were studied. The fusocellular melanoma of cells A or B was the predominant histological variety. 78.67 % of the patients were surgically treated. Enucleation was the most used technique. Chemotherapy was utilized as an adjuvant treatment in 36.04 % of the patients. DTIC was the main drug administered to these individuals. Radiotherapy was applied as an initial and adjuvant treatment in 16. 36 % of the cases. The evolution showed that 19.93 % of the patients presented metastatic liver and skin. Relapses occurred in 4.91 % of these subjects. 15 patients died from 4 to 120 months after the treatment. 34 (55.73 %) are alive and free of the disease for a 10 year survival of 61.78 %.

Subject headings: CHOROID NEOPLASMS/epidemiology; MELANOMA/epidemiology.

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Recibido: 10 de julio de 1998. Aprobado: 2 de agosto de 1998.
Dra. María de los A. Melgares Ramos. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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