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Rev Cubana de Oncol 1998;14(3):171-79
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Tema de revisión

Instituto de Gastroenterología

Cáncer gástrico: factores de riesgo

Dr. Felipe Piñol Jiménez1 y Prof. Manuel Paniagua Estévez2
  1. Especialista de I Grado en Gastroenterología.
  2. Especialista de II Grado en Gastroenterología.

Resumen

La Organización Mundial de la Salud señala que el cáncer gástrico es una de las neoplasmas más frecuentes en el mundo contemporáneo; constituye la segunda causa de muerte en el hombre y la tercera en las mujeres. Numerosos son los factores de riesgo que se asocian con la aparición del cáncer gástrico en determinadas regiones del mundo; muchos permanecen en discusión y otros se han consolidado con el tiempo. El descubrimiento del Helicobacter pylori y su asociación con las enfermedades gastroduodenales, ha revolucionado los aspectos clínicos, fisiopatológicos y terapéuticos hasta el punto de considerar la bacteria como agente precursor del cáncer gástrico. Por tal motivo, se realizó una revisión de los factores de riesgo y el papel del Helicobacter pylori en la génesis de la neoplasia gástrica, con el objetivo de conocer mejor su epidemiología y contribuir a la prevención del cáncer gástrico, mediante estudios que faciliten la detección del cáncer precoz de estómago.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS GASTRICOS/etiología; FACTORES DE RIESGO; HELICOBACTER PYLORI.

Una de las causas más frecuente de muerte en el mundo es el cáncer gástrico, el cual presenta una incidencia variable en los distintos países y regiones del planeta.1,2 Sin embargo, en los últimos años, se ha observado una disminución de su incidencia en varias regiones, aunque se señala por C.P. Howson,3 que no se conoce con precisión el motivo de esta caída. En Japón, por ejemplo, uno de los países de mayor influencia del cáncer gástrico, gracias a la política sanitaria, el cuerpo médico, y a los avances tecnológicos, han logrado mejorar actualmente los aspectos epidemiológicos y clínico-terapéuticos del cáncer gástrico.

Experiencia que no se ha podido reproducir en el resto del mundo que ha servido de estímulo para redoblar los esfuerzos en el diagnóstico temprano del cáncer gástrico, donde la terapéutica tiene implicaciones curativas y no meramente paliativas.4,5

Distribución geográfica

Los países de mayor incidencia de cáncer gástrico actualmente son Japón, China, Europa del Este y algunas regiones de América y Sudamérica, como México, Chile, Colombia y Venezuela, entre otros.6-9

Es evidente que estas diferencias geográficas no sólo se atribuyen a razones relacionadas con la calidad del diagnóstico y la terapéutica aplicada en cada país, sino que están influenciadas por una serie de factores de riesgo que difieren en las diversas poblaciones del planeta.

Un aspecto interesante se refiere a los estudios de migración. Se observa que en los emigrantes procedentes de países de alta incidencia, la enfermedad se comporta como en las personas de los países receptores. Ejemplo de ello lo constituyen los japoneses que migran a las Islas Hawaii, donde se aprecia una significativa disminución de su incidencia en los emigrados, contrario a lo que ocurre cuando la migración es a la inversa.10

En este sentido la Organización Mundial de la Salud (OMS) continúa señalando que el cáncer gástrico ocupa, por su frecuencia a nivel mundial, la segunda causa más frecuente de neoplasias, con más de 470 000 casos nuevos al año, lo que representa el 10 % del total de tumores malignos registrados.

Sexo-edad

La neoplasia gástrica es más frecuente en el hombre (2 x 1); se presenta a partir de los 50 años y se incrementa con la edad.1,6,11

Factores de riesgo

Se han descrito diversos factores de riesgo del cáncer gástrico, los cuales desempeñan un papel primordial en su génesis, algunos de ellos permanecen en discusión, y otros, por el contrario, se han ido confirmando de forma cada vez más clara.6,10,12,13

Genéticos

Ambientales

Premalignos

Infecciosos

Otros

Uno de los factores de riesgo de mayor interés actualmente es el infeccioso. El descubrimiento y caracterización de la bacteria en 1983, por J.R. Warren y B. Marshall, en Australia,14 no sólo provocó una revolución en la interpretación de los mecanismos fisiopatológicos de las enfermedades gastroduodenales, sino que cambió radicalmente su terapéutica con resultados alentadores, lo que ha llevado a plantear que el Helicobacter pylori sólo coloniza la mucosa gástrica y constituye el agente causal más común de la gastritis, la úlcera gastroduodenal, el cáncer gástrico y el linfoma MALT.15-17

En la actualidad, diversos trabajos tratan de relacionar y asociar la infección por Helicobacter pylori con el cáncer de estómago; a partir de evidencias epidemiológicas, anatomopatológicas y fisiopatológicas, que han permitido crear varias hipótesis para explicar los mecanismos mediante los cuales la infección crónica del epitelio gástrico por esta bacteria evoluciona hacia el cáncer gástrico.18-21

Existe concenso acerca de que el adenocarcinoma gástrico es precedido por una secuencia de cambios biológicos que incluyen: gastritis crónica atrófica, metaplasia intestinal tipo I y displasia, que según su intensidad y persistencia incrementan el riesgo de contraer cáncer gástrico. Estos mismos cambios se han observado en pacientes infectados por Helicobacter pylori, aunque no se ha podido demostrar una relación causa-efecto. No obstante, la International Agency for Research of Cancer (IARC) y la OMS, categorizaron al Helicobacter pylori como agente carcinogenético tipo I, a pesar de no existir una demostración absoluta de la capacidad genotóxica o mutagénica de la bacteria.1,22-24

Como mencionamos anteriormente, para explicar la asociación entre el Helicobacter pylori y el cáncer gástrico se proponen diversas hipótesis, la más aceptada es la planteada por Correa,25 quien sugiere que la bacteria, al infectar la mucosa gástrica, provoca una gastritis crónica atrófica multifocal, asociada a hiperclorhidria, lo cual facilita el sobrecrecimiento bacteriano, y el aumento de nitrosaminas y nitrosamidas, que tienen alta capacidad mutagénica, por lo cual son las responsables de las lesiones premalignas (fig. 1).

Figura 1
Fig. 1. Hipótesis de la génesis del cáncer gástrico asociado a la infección.

Existen diferentes tipos de cepas de Helicobacter pylori con variado potencial cancerígeno, especialmente aquellas que presentan la citotoxina asociada al gen A (CaG), las cuales favorece el desarrollo de gastritis atrófica multifocal y metaplasia tipo I, hecho demostrado en pacientes infectados por CaG+, que tiene alta capacidad cancerígena, según los reportes de la literatura mundial.26-28

Otro hecho importante en la génesis del cáncer gástrico es la disminución de vitamina C en el jugo gástrico provocada por la bacteria. Esta vitamina tiene propiedades antioxidantes, en consecuencia, su disminución en el jugo gástrico favorece el desarrollo de tumores,1,22 una vez erradicada la bacteria, los niveles de vitamina C en el jugo gástrico se incrementan alcanzando su valor normal.1,22

Estudios realizados en diferentes partes del mundo señalan una fuerte asociación entre la metaplasia intestinal y el Helicobacter pylori, acompañado de aumento del pepsinógeno II y de hipergastrinemia, en pacientes infectados con la bacteria, por lo que la determinación de pepsinógeno II y de gastrina sérica en pacientes con alto riesgo de neoplasia gástrica han servido como pruebas de pesquisaje.29,30

El desarrollo actual de la inmunología y la biología molecular, ha permitido estudiar seriamente la respuesta inmunológica local y sistémica durante la infección y señalar que en el proceso inflamatorio participan diferentes tipos de células como, linfocitos, neutrófilos, macrófagos, células mastoides y células no inmunes que, al ser atraídas al sitio de la lesión, liberan gran variedad de mediadores químicos como citoquinas, eicosanoides, radicales libres de oxígeno, componentes del sistema de complemento y neuropéptidos, los cuales ejercen determinadas funciones, relacionadas unas con otras, amplificando la respuesta inflamatoria y aumentando la proliferación celular, con la posibilidad, según la intensidad y persistencia, de inducir a la aparición de errores de replicación celular y facilitar el desarrollo del cáncer28-38 (Fig. 2).

Figura 2
Fig. 2. Respuesta inmune. Helicobacter pylori y cancer gástrico.

A la luz de estos conocimientos, la tendencia actual de los investigadores del tema, es evaluar el efecto de la erradicación del germen como medida preventiva para el cáncer gástrico, hecho que requiere de tiempo y de recursos económicos.

Hay evidencias de que la terapia contra el Helicobacter pylori puede revertir las lesiones precursoras del tumor canceroso, hallazgo que estimula el desarrollo de numerosos ensayos clínicos de prevención en poblaciones de alto riesgo, para la detección temprana de esta frecuente neoplasia y conocer mejor el proceso de carcinogénesis asociado a procesos inflamatorios crónicos.11

Diferentes esquemas para la erradicación del Helicobacter pylori se han aprobado en todo el mundo, lo que constituye una meta nada fácil de alcanzar.39

Generalmente se acepta, que un esquema de erradicación debe reunir 3 condiciones básicas:

  1. Lograr un porcentaje de erradicación de por lo menos el 80 %.
  2. Presentar una baja incidencia de efectos adversos.
  3. No inducir la aparición de resistencia bacteriana a antibióticos.
A partir de estos criterios, se deduce que ninguna monoterapia representa un tratamiento aceptable, no así las terapias duales, triples y cuádruples, que se pueden considerar satisfactorias según los criterios mencionados anteriormente.

Terapias duales

Son aquellas que combinan un inhibidor de la bomba de protones (IBP) con un antibiótico, generalmente amoxicilina o claritromicina en esquemas terapéuticos de 2 sem de duración. Estos esquemas no llegan a cumplir los requerimientos de eficacia, pero la combinación IBP + claritromicina resulta algo más efectiva que la del IBP + amoxicilina, aunque con el riesgo implícito de desarrollo de resistencia a los macrólidos.41,42

Terapias triples

En estos casos se combinan 3 fármacos distintos para la erradicación de la bacteria. Las terapias triples se dividen en 2 grupos; terapia triple clásica y terapia triple moderna.40,43

Terapia triple clásica

Es la terapia que combina 4 o más dosis diarias de una sal de bismuto, metronidazol y tetraciclina o amoxiclina en esquemas de 2 sem de duración.

Constituye la terapia más estudiada, y muestra, en forma constante, buenas tasas de erradicación (88-89 %). A pesar de esto, su administración es complicada y la incidencia de efectos adversos es alta, lo cual atenta contra su aplicación.40

Un problema serio de este tipo de terapia es la resistencia al metronidazol, que varía entre las distintas comunidades del planeta.44

Terapia triple moderna

Utiliza un IBP con 2 antibióticos; los más utilizados son amoxicilina, claritromicina, metronidazol y tinidazol en todas sus posibles combinaciones.

En este tipo de esquema, la resistencia al metronidazol es menos importante que la resistencia a macrólidos como factor de fracaso del tratamiento.45,46

Esta combinación terapéutica es simple, efectiva y muestra una baja prevalencia de efectos colaterales.

Terapia cuádruple

Se denomina terapia cuádruple a aquella que adiciona un IBP a la terapia triple clásica con sal de bismuto, se sugiere que este agregado podría llegar a evitar el efecto negativo de la resistencia al metronidazol en las tasas de erradicación y permite acortar el tratamiento a 1 sem con lo cual disminuye sensiblemente la prevalencia de efectos adversos. Se considera que los porcentajes de erradicación pueden superar el 90 %.40,47,48

En fin, cualquiera de los esquemas terapéuticos expuestos aquí puede ser utilizado en la práctica médica diaria, con el objetivo de lograr la erradicación del Helicobacter pylori y promover la prevención del cáncer gástrico.

En la génesis del cáncer gástrico podemos concluir que:

  1. Intervienen factores genéticos y ambientales.
  2. Existe concenso en la progresión de la gastritis atrófica multifocal, la metaplasia intestinal, la displasia y el cáncer gástrico de tipo intestinal.
  3. En la infección crónica por la bacteria hay un descenso del ácido ascórbico y el turn-over celular; una respuesta inmune exagerada, y un aumento de los radicales libres; condiciones que facilitan el desarrollo del cáncer gástrico.
  4. El Helicobacter pylori CaG+ aumenta el riesgo de la gastritis atrófica multifocal y la metaplasia.
  5. El pepsinógeno II elevado, la elevación de los títulos de anticuerpo contra el Hp y la hipergastrinemia, sirven como modelo no invasivo para la detección del cáncer precoz en pacientes de alto riesgo para el cáncer gástrico.
Finalmente, mostramos una tabla resumen donde relacionamos los factores de riesgo del cáncer gástrico y su localización.6,49-51
Tabla. Relación entre los factores de riesgo del cáncer gástrico y su localización
 
Localización
Factores de riesgo Antral  Cuerpo Fundus
Edad Mayores de 50 años Menores de 50 años Menores de 35 años
Sexo Frecuente en hombres Disparidad de sexo Hombres, raza blanca
Helicobacter Pylori Adquirido en la niñez Asociación poco frecuente No se asocia
Factores ambientales Sobreingesta de nitrato y sal. Dieta pobreen Ca+ y antioxidantes 
Pocas fibras
Anemia perniciosa
Grupo sanguíneo A.
Gastritis autoinmune.
Familias con cáncer colónicohereditario no polipoide y en la poliposis familiar adenomatosas.
      Se ha detectado Pólipos adenomatosos e hiperplásicos gástricos.
      Marcador genético de cáncer familiar, mutaciones del P53
Frecuencia Disminución en el mundo desarrollado. Poco frecuente Poco frecuente
Histología Bien diferenciado Indiferenciado o difuso con invasión submucosa extensiva. Infiltrativo Displasia severa (40-70 % (tipo intestinal) adenocarcinoma). 
64 % son pobremente diferenciados. 
17 % son bien diferenciados.
Origen Secuencia: gastritis superficial. gastritis atrófica, metaplasia displasia, adenocarcinoma (primero focal y luego confluente). Atrofia por gastritis autoinmune, aumento del pH, hipergastrinemia, hiperplasia de célula, pepsinógeno I menos de20 mg/dl Hay pruebas de inestabilidad genética:
- 42 % adenoma gástrico.
- 33 % metaplasia intestinal.
Errores de replicación
- 60 % de los cánceres en menores de 35 años. 
- Actividad de telomerasa
- 100 % de los bien diferenciados.
- 90 % de los pobremente diferenciados. 
- 23 % de la metaplasia intestinal.
- 50 % de los adenomas gástricos.
Metástasis Frecuentemente hepáticas. Tempranas. No se reportan
Clasificación de Bormann Tipo Bormann I. Tipo Bormann IV Tipo Bormann I (polipoideo).

Summary

The World Health Organization stresses that gastric cancer is one of the most frequent neoplasms at present. It is the second cause of death in men, and the third in women. Several risk factors are associated with the appearance of gastric cancer in certain regions of the world; some of them are being discussed, and others are already consolidated. The discovery of Helicobacter pylori and its association with the gastroduodenal disease have revolutionized the clinical, physiopathological and therapeutic aspects and the bacteria has been considered as the preceeding agent of gastric cancer. For this reason, a review of the risk factors and of the role of Helicobacter pylori in the genesis of gastric neoplasia was made aimed at knowing its epidemiology better and at contributing to the prevention of gastric cancer by studies that make possible the detection of early stomach cancer.

Subject headings: STOMACH NEOPLASMS/etiology; RISK FACTORS; HELICOBACTER PYLORI.

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Recibido: 10 de septiembre de 1998. Aprobado:
Dr. Felipe Piñol Jiménez. Instituto de Gastroenterología. Calle 25 y H, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
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