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Rev Cubana Oncol 1999;15(1): 8-12
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Artículos Originales

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
 

Análisis del término histiocitoma fibroso maligno pleomórfico. Un estudio de los sarcomas pleomórficos de partes blandas

Dra. Julia Cruz Mojarrieta,1 Dra. Isabel Martínez Peñalver,2 Dra. Iraida Caballero Aguirrechu3 y Dra. Lourdes M. Pérez Peña3
 

Resumen

Los sarcomas de partes blandas, debido a su heterogeneidad requieren de la inmunohistoquímica para su correcta clasificación. En la actualidad existe una controversia en la literatura acerca del concepto de histiocitoma fibroso maligno como una entidad con personalidad propia. Por ello, nos propusimos estudiar los tumores pleomórficos diagnosticados en nuestro instituto entre los años 1996 y 1997 mediante morfología e inmunohistoquímica y analizar la coincidencia diagnóstica entre estos 2 métodos. Nuestros resultados muestran que el 73,9 % de los casos pudieron ser diagnosticados sólo por sus características morfológicas y que el 78,6 % de aquellos casos clasificados como histiocitoma fibroso maligno pleomórfico no pudieron ser asignados a otro tipo de sarcomas con el empleo de la inmunohistoquímica. Concluimos que el término de histiocitoma fibroso maligno pleomórfico debe ser conservado y que debe confirmarse mediante la inmunohistoquímica la existencia de una línea de diferenciación específica.

Descriptores DeCS: SARCOMA/diagnóstico; HISTIOCITOMA FIBROSO/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LOS TEJIDOS BLANDOS/diagnóstico.
 

La inmunohistoquímica (IHQ) es una herramienta muy útil en el diagnóstico de la mayoría de las neoplasias y ha sido ampliamente utilizada en la clasificación y más recientemente en la determinación de las líneas de diferenciación de algunos tipos de tumores, al igual que cualquier otra técnica diagnóstica, tiene errores y fallos que dependen mucho de la metodología empleada y de su control de calidad, de la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos empleados, de una apropiada fijación de los tejidos y del empleo de un panel de anticuerpos específico para prevenir errores en la interpretación.1 La IHQ ha sido muy importante en el diagnóstico de los tumores de partes blandas por causa de la heterogeneidad de estas lesiones.2,3

Creemos que esta técnica constituye una ayuda pero no sustituye a la microscopia óptica de rutina y que un patólogo bien experimentado puede diagnosticar con exactitud casi todos estos tipos de tumores. Sin embargo, la IHQ es extremadamente importante para el diagnóstico de algunos tipos de tumores de partes blandas que, debido a su similitud morfológica, pueden ser clasificados erróneamente. Es también muy útil para diferenciarlos de otras neoplasias tales como el melanoma, carcinoma o linfoma, las cuales tienen tratamientos específicos.

Dada la controversia que existe en la literatura actual sobre la prevalencia del concepto de histiocitoma fibroso maligno (HFM) como una entidad con personalidad propia4-8 es por lo que decidimos realizar el siguiente trabajo.

Métodos

Ochenta y dos bloques de parafina de los tumores de partes blandas diagnosticados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR)) entre 1996 y 1997 fueron empleados en la presente investigación.

En cada caso se tiñeron secciones de 4 mm de espesor del material previamente fijado en formalina y embebido en parafina con las técnicas de hematoxilina y eosina, ácido periódico de schiff (PAS) y con tricrómica de Mallory para realizar la clasificación morfológica de estos tumores en 5 grupos: sarcomas pleomórficos, fusocelulares, epitelioides, mixoides y de células redondas. Todos los diagnósticos fueron realizados por un patólogo bien experimentado. De ellos se seleccionaron 19 bloques de parafina que correspondían a los tumores pleomórficos, motivo de esta investigación. Esta clasificación se realizó para seleccionar los anticuerpos apropiados para realizar la técnica de IHQ siguiendo un algoritmo diseñado para este grupo en específico.

Para realizar los estudios inmunohistoquímicos se emplearon secciones representativas de estos casos y la técnica empleada fue la del complejo avidina-biotinaperoxidasa9 donde se utilizaron controles negativos y positivos en todos ellos.

Se usaron los siguientes anticuerpos (todos fueron obtenidos de casas comerciales ampliamente conocidas y utilizados a las diluciones recomendadas por los fabricantes), cuya selección dependió de las características morfológicas del tumor: vimentina, desmina, actina, miogenina, a-antitripsina, HMB 45, proteína S-100, factor VIII, factor XIII, CD68, CD34, PGP y HNK-1.
 

Resultados

En nuestra serie fuimos capaces de diagnosticar con exactitud 14 de los 19 tumores donde se utilizó sólo microscopia de luz y hubo coincidencia diagnóstica entre ésta y la IHQ en el liposarcoma y leimiosarcoma. De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcomas sólo hubo coincidencia diagnóstica en 1 de los casos como se observa en la tabla.
 
Tabla. Coincidencia diagnóstica entre el estudio morfológico e inmunohistoquímico en tumores pleomórficos
 
Diagnóstico morfológico
Coincidencia diagnóstica 
   Sí        No
 
 
Total
% de
coincidencia
Liposarcoma
1
0
 
1
100,0
Leiomiosarcoma
1
0
 
1
100,0
Rabdomiosarcoma
1
2
1 fibroxantoma atípico
1 HFM
3
33,3
Histiocitoma fibroso  maligno
11
3
  1. rabdomiosarcoma

  2. 1 schawnoma
14
78,6
Total
14
5
 
19
73,9
 
 
Los 14 restantes fueron diagnosticados como HFM pleomórficos, una categoría que se sugiere como el final de un camino común en la progresión tumoral de estos sarcomas.10 Cuando se aplicó la IHQ todos estos tumores se mostraron fuertemente positivos para la a-antitripsina y vimentina. Con respecto a los 3 casos diagnosticados erróneamente como HFM 1 resultó ser un schawnoma pleomórfico y 2 rabdomiosarcoma pleomórfico al aplicar la IHQ.
 

Discusión

La presencia de lipoblastos multivacuolados en un fondo pleomórfico constituye el criterio morfológico para el diagnóstico de liposarcoma pleomórfico, siendo éste un patrón bien característico.4 Creemos que este tipo de tumor es posible de ser diagnosticado sólo por histología y que el uso de la IHQ sólo sirve para confirmarlo. En nuestra serie tuvimos sólo 1 caso en esta categoría que fue diagnosticado correctamente desde el punto de vista histológico tal como lo confirmó la IHQ.

En el caso de los leiomiosarcomas pleomórficos la presencia de un patrón fascicular y de células eosinofílicas con un núcleo vesicular en forma de tabaco nos orienta morfológicamente hacia este diagnóstico.4 Sin embargo, su confirmación por IHQ es indispensable ya que hay que diferenciarlos de otros tumores como el schawnoma maligno y el rabdomiosarcoma fusocelular, puesto que comparten un patrón morfológico similar. En nuestro caso el diagnóstico morfológico pudo ser confirmado por IHQ al marcarse positivamente con desmina y actina y negativo para miogenina y S-100.

De los 3 casos diagnosticados como rabdomiosarcoma pleomórfico, 1 resultó ser un fibroxantoma atípico, el cual es la contrapartida cutánea del HFM, tumores en los cuales es posible confundir morfológicamente las células gigantes, con células rabdomioblásticas. Estas células se tiñeron intensamente con a-antitripsina lo cual demostró su origen histiocitario. El último de los casos, el cual se diagnosticó morfológicamente como un rabdomiosarcoma, no pudo ser incluido en ninguna otra línea de diferenciación, al aplicar el panel de anticuerpos por lo que tuvimos que reasignarlo a la categoría de HFM pleomórficos.

A pesar de la amplia aceptación del HFM pleomórfico como una entidad bien definida, existe una gran controversia con respecto a su histogénesis, porque en un inicio se pensó que estos tumores eran de origen fibrohistiocitario al expresar los antígenos a-antitripsina y a-1-anti-quimiotripsina,7 marcadores específicos de células histiocitarias. Sin embargo, el hecho de que estos marcadores no son específicos sólo para este tipo de células, ha desacreditado la hipótesis de que su origen provenga de la línea monocitomacrófago-histiocitaria4 y ha sugerido que sus orígenes, pudieran ser a partir de una célula mesenquimal indiferenciada.

En un estudio de Fletcher,4 de 159 casos de HFM diagnosticados sobre bases morfológicas solamente, 97 de ellos pudieron ser asignados a una categoría alternativa de sarcoma o a otro tipo de tumor, al combinar los criterios morfológicos con la IHQ, empleando un panel específico de anticuerpos. Es por ello, que el mismo autor, ha sugerido que no existen criterios reproducibles, ni diferenciables para el diagnóstico de estos tumores y por tanto, una buena parte de éstos se realizan por exclusión.

En nuestra serie de 14 HFM, 11 de ellos mantuvieron esta clasificación porque sólo marcaron vimentina y a-1-antitripsina, 3 de ellos sí pudieron ser asignados a otro tipo de sarcoma, porque 2 se tiñeron intensamente con desmina y miogenina, marcadores específicos de sarcomas de músculo estriado y pudieron ser clasificados como rabdomiosarcomas pleomórficos. El tercero de ellos se tiñó fuertemente con HNK-1 y moderadamente con S100, lo cual confirmó su origen neural, se concluyó como schwanoma maligno. A pesar de lo sugerido por Fletcher,4 el 78,6 % de nuestros casos no pudieron ser asignados a otros sarcomas con una línea de diferenciación específica, a pesar de haber utilizado un panel de anticuerpos lo suficientemente amplio para ser capaz de reconocerlos. Akerman8 plantea que el término HFM pleomórfico debe reservarse para aquellos sarcomas pleomórficos en los cuales no es posible definir una línea de diferenciación y concluye que aunque el HFM haya dejado de ser el sarcoma más frecuente, aún no es posible decidir si esta es una entidad no existente. Meister7 confirma lo anterior al señalar que una buena parte del gran grupo de sarcomas pleomórficos, clasificados como HFM pleomórfico, pueden ser reasignados a otra categoría, sin embargo, cierto número de ellos, carecen de evidencias IHQ que indiquen una diferenciación celular determinada.

Nuestros resultados confirman esto último, por lo que creemos que a pesar de toda la controversia que existe en la literatura, el término de HFM pleomórfico debe mantenerse, aunque este diagnóstico no debe ser mal utilizado como un gran saco donde colocar todos los sarcomas pleomórficos basándonos sólo en su patrón morfológico, pues con el uso de la IHQ pueden ser clasificados correctamente dentro de una linea de diferenciación determinada.

Creemos, sin embargo, que por el momento, la subclasificación de los sarcomas pleomórficos tiene sólo mérito académico puesto que no existen evidencias hasta el presente que ésta tenga importancia para el tratamiento y pronóstico de este tipo de tumores.
 

Agradecimientos
Agradecemos la cooperación del Departamento de Patología, Facultad de Medicina, Universidad de Valencia, España, en la realización de los estudios inmunohistoquímicos.
 

Summary

The sarcomas of soft parts, due to their heterogeneity needs immunohistochemistry for their correct classification. At present there is a controversy in literature regarding the concept of malignant fibrous histiocytoma as an entity with own personality. For that reason, we decided to study the pleomorphic tumors diagnosed at our institute between 1996 and 1997 by means of morphology and immunohistochemistry and to analyze the diagnostic coincidence between these 2 methods. Our results show that 73.9 % of the cases could be diagnosed only by their morphological characteristics and that 78.6 % of those cases classified as pleomorphic malignant fibrous histiocytoma could not be assigned to another type of sarcomas with the use of immunohistochemistry. We conclude that the term pleomorphic malignant fibrous histiocytoma should be kept and that the existence of a specific differentiation line. Should be confirmed through immunohistochemistry.

Subject headings: SARCOMA/diagnosis; HISTIOCYTOMA, FIBROUS/diagnosis; SOFT TISSUE NEOPLASMS/diagnosis.
 

Referencias bibliográficas

  1. Calonje E, Fletcher CDM. Immunohistochemistry and DNA flow cytometry in soft tissue sarcomas. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:657-75.
  2. Unnik JAM van. Classification and grading of soft-tissue sarcomas. Hematol Oncol Clin North Am 1995;9:677-700.
  3. Miettinen M. Immunohistochemistry of soft tissue tumors. Possibilities and limitations in surgical pathology. Pathol Annu 1986;1:1-36.
  4. Fletcher CDM. Pleomorphic malignant fibrous histiocytoma: fact or fiction? A clinical reappraisal based on 159 tumours diagnosed as pleomorphic sarcoma. Am J Surg Pathol 1992;16:213-28.
  5. Brooks JSJ. The spectrum of fibrohistiocytic tumours with special emphasis on malignant fibrous histiocytoma. Current Diag Pathol 1994;1:3-12.
  6. Hollowood K, Fletcher DM. Malignant fibrous histiocytoma: morphologic pattern or pathologic entity? Semin Diag Pathol 1995;12:210-20.
  7. Meister P. Malignant fibrous histiocytoma: histomorphological pattern of tumour type. Pathol Res Pract 1996;192:877-81.
  8. Akerman M. Malignant fibrous histiocytoma -the commonest soft tissue sarcoma or a nonexistent entity? Acta Orthop Scand (Suppl) 1997;68(273):41-6.
  9. Hsu SM, Raine L, Fanger H. Use of avidin-biotin-peroxidase complex (ABC) in immunoperoxidase techniques: a comparison between ABC and unlabeled antibody (PAP) procedures. J Histochem Cytochem 1981;29:577-82.
  10. Brooks JSJ. The significance of double phenotypic patterns and markers in human sarcomas. A new model of mesenchymal differentiation. Am J Pathol 1996;125:113-23.
 
Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 18 de noviembre de 1998.
Dra. Julia Cruz Mojarrieta. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
2 Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular. Profesora Titular.
3 Especialistas en MGI. Residentes de 4to año en Oncología.
 
 

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