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Rev Cubana Oncol 1999;15(1):19-25
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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Histerectomía radical en cáncer cérvicouterino en estadios IA2-IB

Dr. Omar de Jesús Bosque Diego,1 Dr. José A. Arrebola Suárez,2 Dr. Denis Iruretagoyena Batista,3 Dr. Orlando Aguiar Vela de Oro,4 Dr. Mario Silveira Pablo,1 Dr. Israel Díaz Ortega,5 Dr. Alejandro Linchenat1 y Dra. Margarita Amigó6
 

Resumen

Una gran polémica ha sobrevivido un siglo: ¿el carcinoma de cérvix uterino se trata con radioterapia o con cirugía? Una larga experiencia acumulada afirma que ambos procederes resultan efectivos por igual. Sin embargo, la tasa y tipos de complicaciones difieren. Por ello, realizamos un estudio retrospectivo y descriptivo que comprendió a 85 pacientes con diagnóstico histológico de cáncer cérvico-uterino (estadios Ia2-Ib), tratadas con histerectomía radical en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, desde 1980 hasta 1995. Se procedió a la descripción de los resultados del proceder quirúrgico, determinando el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia global a través del método de Kaplan-Meier. El promedio de edad de nuestra serie fue de 41 años. El 77,6 % de las estudiadas correspondió al estadio Ib. No hubo mortalidad operatoria. La morbilidad médica y quirúrgica interesó a 11 y a 17 pacientes, respectivamente, donde predominó la sepsis. La enfermedad recurrió en el 9,4 % del total. Se obtuvo un intervalo libre de enfermedad de 92,1 % y una supervivencia global de 93,7 %. La histerectomía radical o ampliada constituye un método de tratamiento seguro a las pacientes con cáncer de cérvix en nuestro medio.

Descriptores DeCS: HISTERECTOMIA/métodos; NEOPLASMAS DEL CUELLO UTERINO/cirugía.

  El tratamiento del cáncer cervical ha experimentado una amplia variedad de cambios y hoy día, es reconocido por la mayoría de los expertos, el enfoque multidisciplinario de la terapéutica de este tumor. En este sentido, la cirugía y la radioterapia constituyen piedras angulares. La mayoría de las publicaciones revisadas citan una tasa de supervivencia a los 5 años entre el 80 y el 90 % para el estadio Ib tras la cirugía o el tratamiento ionizante.1-5

La información disponible en la literatura sugiere que la cirugía es equivalente a la terapia radiante en pacientes jóvenes saludables y con un tumor en estadio temprano, con las ventajas que implica el procedimiento quirúrgico. Sin embargo, no existe un adecuado ensayo clínico aleatorizado que muestre resultados concluyentes.6,7

Todo esto despertó, en nuestro ánimo, la motivación para evaluar los resultados de la histerectomía radical (Wertheim-Meigs) en pacientes con cáncer de cuello uterino en estadio I (Ia2-Ib) atendidas en el Servicio de Ginecología del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR).
 

 Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo. Nuestro universo de trabajo estuvo constituido por la totalidad de las pacientes con diagnóstico de cáncer en el cuello del útero en la etapa I (Ia2-Ib) y tratadas con histerectomía radical, en el Servicio de Ginecología del INOR. De un total de 102 pacientes operadas, desde 1980 hasta 1995, se tomó una muestra representativa constituida por 85 mujeres.
 
 Criterios de inclusión
Criterio de exclusión
 
Las variables utilizadas en el estudio fueron las variables generales: no. de historia clínica, edad y estadio clínico y las variables de resultados quirúrgicos: frecuencia y tipos de complicaciones médicas y quirúrgicas, mortalidad operatoria, frecuencia y lugar de recaída, comportamiento del intervalo libre de enfermedad (ILE) y la supervivencia (fecha de la operación, fecha de recaída y fecha de última noticia).

A los efectos de este trabajo se consideraron:
 

 
Las fuentes de información primaria fueron las historias clínicas del departamento de archivo del INOR. El estado de las pacientes se actualizó mediante el expediente clínico, entrevista personal o por correspondencia. Sólo en 4 pacientes (4,7 %) desconocimos su situación actual en el momento de terminar el estudio.

Los datos se procesaron mediante sistemas automatizados computadorizados y para la estimación de los resultados se utilizaron los siguientes métodos estadísticos:

Resultados

Con relación a la edad, la figura 1 evidencia que el grupo más afectado fue el comprendido entre los 30 y los 39 años (40 % del total).
 
Figura 1
Fig.1. Distribución por grupo de edades del tratamiento quirúrgico.
 
En nuestra investigación predominó el estadio Ib, con 66 pacientes (77,6 %), mientras que en el estadio Ia se encontraron 19 pacientes (22,3 %). En las figuras 2 y 3 se muestran el comportamiento de la supervivencia y el ILE por estadios, sin hallar diferencias significativas. La supervivencia global de la serie, a los 5 años, fue de 93,7 y el ILE de 92,1 %.
 
 
Figura 2
Fig.2. Comportamiento de la supervivencia por estadio clínico.
 
 
Figura 3
Fig.3. Comportamiento del intervalo libre de enfermedad por estadio clínico.
 
No hubo mortalidad quirúrgica en nuestra serie.

Respecto a la morbilidad, 12,9 % de las pacientes presentaron complicaciones médicas (tabla 1). Entre ellas, prevaleció la sepsis urinaria (tabla 2). Las complicaciones quirúrgicas se manifestaron en 15 de las operadas y la sepsis de la herida resultó la más frecuente (tabla 3).
 

Tabla 1. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib).
Frecuencia global de las complicaciones. INOR 1980-1995
 
Tipo de complicaciones
Pacientes estudiadas
n=85
    No.               %
Médicas
11
12,9
Quirúrgicas
15
17,6
Total
26
30,5
Fuente: HC. del INOR.
 
Tabla 2. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib).
Distribución porcentual de las complicaciones médicas. INOR 1980-1995
 

Complicaciones médicas 

Pacientes estudiadas
n=85
   No.        %
Sepsis urinaria
6
    7,0
Reacción transfusional
2
    2,3
Hipertensión arterial
1
    1,1
Neumonía     bronconeumonía
1
     1,1
Hepatitis
1
     1,1
Total
11
   12,9
Fuente: HC. del INOR.
 
      Tabla 3. Histerectomía radical en el cáncer cérvicouterino (Ia2-Ib). Distribución porcentual
de las complicaciones quirúrgicas. INOR 1980-1995
Complicaciones quirúrgicas 
Pacientes estudiadas 
n=85  
No.
   %
Sepsis de la herida
6
7,0
Hernia incisional
3
3,5
Granuloma
2
2,3
Dehiscencia de la herida
1
1,1
Íleo paralítico
1
1,1
Fístula vésico-vaginal
1
1,1
Desgarro vascular
1
1,1
Sangramiento de la cúpula
1
1,1
Oclusión intestinal
1
1,1
Total
17
20
Fuente: HC. del INOR.
 
Ocurrió recaída en 8 pacientes (9,4 %) y los sitios anatómicos afectados fueron la cúpula vaginal, 5 pacientes; vagina, ganglio inguinal y fosa obturatriz, 1 paciente, respectivamente; mientras que el 90,5 % (77 pacientes) no tuvo recaída.
 

 Discusión

La fig. 1 muestra los resultados obtenidos al explorar la distribución porcentual de los casos en función de los grupos de edades. La edad promedio de nuestra muestra fue de 41 años.

Este hallazgo se corresponde con lo planteado por la generalidad de los autores, quienes citan un pico de incidencia, para el cáncer cérvicouterino, entre los 40 y los 50 años de edad.7-9

Un hecho interesante a resaltar, es el elevado porcentaje (45,8 %) de pacientes menores de 40 años. Informes de investigación alertan sobre la tendencia actual a un incremento en la incidencia de esta afección en etapas más tempranas de la vida. Por otra parte, es precisamente en pacientes jóvenes donde la histerectomía radical encuentra una de sus principales indicaciones, pues es en este grupo donde ofrece beneficios potenciales.10

En la primera mitad de este siglo, para todas las etapas de la enfermedad, el tratamiento básico del cáncer de cuello uterino consistía en radioterapia, dada la elevada tasa de mortalidad quirúrgica. En la actualidad, una mayor destreza y experiencia ganada por los cirujanos, los avances en la antibioticoterapia y anestesia, así como, el desarrollo de las unidades de cuidados posoperatorios, han reducido el índice de muertes por cirugía, y hoy día, fluctúa entre el 0 y el 4,7 %. A los resultados anteriores sumamos el de nuestro trabajo, ya que el porcentaje de mortalidad operatoria resultó nulo.8,11-14

El tratamiento quirúrgico radical del cáncer cérvicouterino no está exento de complicaciones. El riesgo es mayor si se combina la cirugía con la radioterapia. En nuestra serie la sepsis constituyó la complicación más frecuente. La incidencia de infección pélvica después de la histe-rectomía radical sin antibioticoterapia profiláctica varía entre el 2 y el 36 %, mientras que la infección de la herida oscila entre el 3 y el 47 %. Los estudios sobre el empleo de la antibioticoterapia profiláctica en la histerectomía radical, muestran resultados contradictorios aunque la mayoría de los autores recomienda su utilización. En nuestro grupo de estudio, en el cual no se utilizó antibioticoterapia de forma preventiva como tratamiento estándar, la incidencia de sepsis se encuentra dentro de lo reportado en la literatura.1,8,12-15

Las fístulas del tracto urinario, las disfunciones vesicales neurogénicas, los linfoquistes, las infecciones pélvicas, hemorragias y los eventos tromboembólicos, son consideradas las complicaciones principales tras la histerectomía radical. De ellas, la única que hallamos en nuestra serie fue la fístula vesico-vaginal, presente en un solo caso. Disaia y Creasman, Averette, Sevin y otros revelan índices de fístulas urinarias en un rango de 0 a 4,4 %.1,8,13,16

En el cáncer de cérvix, aún en etapas tempranas, un grupo de pacientes sufren recurrencia de la enfermedad, a pesar de un tratamiento radical. Como se reporta en los resultados, las recaídas se manifestaron en el 9,4 % del total; éste se acerca a lo reportado por Thompsom, que revela entre el 10 % y el 20 % de recidivas tras la histerectomía radical.7,12,17-19

La recaída en la cúpula vaginal resultó ser la más frecuente, lo que coincide con los informes revisados, en los que una cuarta parte de las recurrencias aparecen en la porción superior de la vagina o en el área previamente ocupada por el tumor en el cuello uterino.7

La totalidad de las recidivas aparecieron en las pacientes con enfermedad en estadio Ib. Muchos expertos consideran al estadio clínico como un factor predictivo de recaídas. Mientras más avanzada la enfermedad mayor es el riesgo de recu-rrencias, fundamentalmente en aquellas pacientes con factores de mal pronóstico como metástasis ganglionares regionales y tumores voluminosos.19

La supervivencia y el ILE constituyen los parámetros más objetivos a la hora de evaluar los resultados de cualquier modalidad de tratamiento. Internacionalmente se informa una supervivencia a los 5 años de alrededor del 90 %, tras el tratamiento quirúrgico radical. En nuestra serie la supervivencia se comporta similar a la reportada en la literatura. El ILE se estimó en 92,1 %, resultado similar fue encontrado por Samlal y otros .1,3,8,10,18-22

Entre los múltiples factores que pueden influir en dichos parámetros, se encuentra la extensión clínica de la enfermedad. Nosotros al analizar el comportamiento de la supervivencia y el ILE observamos que a pesar de que los resultados empeoran al avanzar el proceso tumoral, desde el punto de vista estadístico no fue significativo.8,9,12,18

En resumen, la histerectomía radical como tratamiento primario del cáncer cérvicouterino en estadios Ia2-Ib, en nuestro Instituto, constituye un procedimiento seguro por su baja morbilidad y mortalidad operatoria. Además, logra índices aceptables de supervivencia y control de la enfermedad.
 

Summary

A great controversy has lasted more than a century: should the cervix uteri carcinoma be treated with radiotherapy or with surgery? A long experience has been accumulated that confirms that both procedures are effective. However, the rate and types of complications differ. Therefore, a retrospective and descriptive study was conducted that included 85 patients with histological diagnosis of cervix uteri cancer (stages Ia2-Ib) treated with radical hysterectomy at the Service of Gynecology of the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1980 to 1995. The results of the surgical procedure were described, and the disease free interval and the overall survival were determined by the Kaplan-Meier method. The average age of our series was 41 years old. 77.6 % of the studied patients corresponded to stage 1b. There was no operative mortality. The medical and surgical morbidity affected 11 and 17 patients, respectively. A predominance of sepsis was observed. The disease recurred in 9.4 % of the total. It was obtained a disease free interval of 92.1 % and a total survival of 93.7 %. Radical or ample histerectomy is a safe treatment for cervix cancer in our environment.

Subject headings: HYSTERECTOMY/methods; CERVIX NEOPLASMS/surgery.
 

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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dr. Omar de Jesús Bosque Diego. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
 

1 Especialista de I Grado en Oncología.
2 Especialista de I Grado en Cirugía General.
3 Especialista de II Grado en Cirugía General.
4 Especialista de II Grado en Oncología.
5 Especialista de I Grado en Ginecoobstetricia.
6 Especialista de I Grado en Anatomía Patológica.
 
 

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