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Rev Cubana Oncol 1999;15(1):36-42
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La Oncología en Cuba

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
 

Observaciones clínicas de la fase I con el anticuerpo monoclonal IOR-T1 en pacientes con linfoma T cutáneo

Dra. María E. Faxas García,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Lic. Ana R. Ortiz Díaz3 y Dr. Carlos A. García Santana1
 

Resumen

En el presente trabajo se exponen los resultados del ensayo clínico fase I con el anticuerpo monoclonal IOR-T1 (anti CD6) en pacientes con linfoma T utilizando 3 niveles de dosis (200, 400 y 800 mg totales). En los 10 pacientes incluidos, se lograron 5 respuestas clínicas completas y 3 parciales; los cambios inmunohistológicos mostraron una disminución de las células malignas con expresión del CD6. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre y cefalea; en el tercer nivel de dosis un paciente presentó broncoespasmo que motivó la suspención del tratamiento. El incremento de la dosis no se relacionó con la mejor respuesta clínica y sí con la aparición de toxicidad más grave por los que se sugiere la utilización de las dosis más bajas para lo futuros ensayos clínicos.

Descriptores DeCS: LINFOMA DE CELULA T CUTANEO/terapia; ANTICUERPOS MONOCLONALES/administración & dosificación; ANTICUERPOS MONOCLONALES/uso terapéutico; ANTICUERPOS MONOCLONALES/toxicidad; ENSAYOS CLINICOS/ FASE I.
 

Los linfomas T cutáneos (LTC) comprenden un grupo heterogéneo de linfomas malignos caracterizados por infiltración en la piel y eventualmente en otros órganos, constituidos fundamentalmente por linfocitos T maduros.1 Para el tratamiento de esta enfermedad se han utilizado múltiples procederes terapéuticos como la quimioterapia local y sistémica, radiaciones ionizantes y fotoquimioterapia (PUVA). Otros estudios han incluido, retinoides, fotoquimioterapia, extracorpórea, anticuerpos monoclonales (AcM), citoquinas como las interleuquina 2 (IL-2) e interleuquina 12 (IL-12) y tratamientos combinados.2-6

En los ensayos clínicos se utilizan los AcM dirigidos contra la molécula CD5 donde se han observado respuestas clínicas de corta duración por el desarrollo de anticuerpos humanos contra el ratón (HAMA). Una vía para evitar la respuesta HAMA ha sido la utilización de anticuerpos quiméricos anti-CD4 en pacientes con micosis-fungoides, sin embargo, las respuestas clínicas han sido muy limitadas.7

En un reporte previo8 se mostró el efecto terapéutico mediante el uso tópico del AcM IOR-T1 (anti-CD6) en 4 pacientes con LTC, donde 3 alcanzaron remisión completa de las lesiones dérmicas por al menos 1 mes de duración.

El presente trabajo muestra los resultados obtenidos en 10 pacientes con LTC mediante el uso endovenoso de 50, 100, ó 200 mg por dosis de AcM IOR-T1, administrados 2 veces por semana durante 15 días. Los objetivos del estudio fueron: evaluar la toxicidad a diferentes dosis del AcMIOR-T1, comparar los cambios inmunohistopatológicos observados antes y después del tratamiento y evaluar el posible efecto antitumoral.
 

Métodos

Paciente
En el ensayo fueron incluidos 10 pacientes (8 hombres y 2 mujeres) en edades comprendidas entre los 21 y los 68 años. Los pacientes cumplieron los siguientes criterios diagnóstico histológico de LTC o linfoma T con manifestaciones cutáneas y fenotipo CD6 positivo, con enfermedad persistente o progresiva con al menos una lesión evaluable, no otro tratamiento específico desde 3 meses antes del estudio, estado de salud < 3 acorde a la clasificación de la Organización Mundial de la Salud (OMS), leucocitos > 3 x 109 (gL); Hb > 9 g/l y plaquetas > 100,000, no infección activa ni otros tumores malignos y consentimiento escrito del paciente.

Las características generales de los pacientes acorde a la extensión de la enfermedad aparecen resumidas en la tabla 1.

 
Tabla 1. Características generales de los pacientes
                  Paciente 
             Edad  Sexo
Fenotipo
Estadio
Lesión cutánea
Extensión
(%)
Diagnóstico
36 M
CD8
I
Placa
10
LTC
55 M
CD4
IV
Placa y tumor
100
LTC
21 M
CD4
IV
Eritema
100
LTC
53 M
CD4
IV
Eritema
100
LTC
36 F
CD4
I
Placa
10
LTC
52 F
CD4
I
Placa
10
LTC
64 M
CD4
II
Placa
50
LTC
58 M
CD4
IV
Eritema
100
LTC
68 M
CD4
IV
Tumor
20
LT
10 
42 M
CD4
IV
Placa
15
LT
LTC: linfoma T cutáneo.
LT: linfoma T.

Este estudio fue propuesto al Comité de Ensayos Clínicos del Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR) y aprobado por el Ministerio de Salud Pública de Cuba.
 

AcM IOR-T1 (anti-CD6)
El anticuerpo fue generado en el INOR9, y producido en gran escala para uso terapéutico en el Centro de Inmunología Molecular (CIM). El AcM IOR-T1 es una IgG2a murina que reconoce la molécula CD6 y ha sido caracterizado previamente.10-14 Para su uso terapéutico, el anticuerpo se produjo en altas concentraciones por la inducción de ascitis en animales Balb/c previamente tratados con pristane a los que se les inocularon las células del hibridoma. La ascitis clarificada por Proteína A-Sepharosa 4B (Pharmacia) y luego de la determinación de proteínas y de la concentración de inmunoglobulinas los lotes fueron conservados a -20°C hasta su uso. El anticuerpo se certificó como libre de pirógeno y de contaminaciones virales y bacterianas.
 
Protocolo de tratamiento
A los pacientes se les administró 200 mL de solución salina al 0,9 % que contenía 50, 100 ó 200 mg de AcM por un período de 2 horas, 2 veces por semana durante 15 días.

El ensayo clínico comenzó con 2 pacientes en la dosis más baja (200 mg) y fueron seguidos durante 3 meses antes de incluir un nuevo paciente en el próximo nivel de dosis. Los 2 primeros recibieron como dosis total 200 mg, a los 4 siguientes se les administraron 400 mg y los 4 restantes no alcanzaron la dosis inicial propuesta de 800 mg recibiendo 500, 657, 700 y 730 mg como totales.
 

Evaluaciones clínicas
A cada paciente se le realizó una evaluación clínica general antes del tratamiento. En particular, todas las lesiones cutáneas fueron evaluadas en cuanto a tamaño, número, color, aspecto y manifestación de prurito.
 
Evaluaciones de laboratorio
Durante el tratamiento y en el seguimiento se realizaron los siguientes complementarios: hemograma y conteo de plaquetas antes de cada infusión, inmediatamente después de ésta y luego de 24 y 48 horas. La velocidad de eritrosedimentación, las pruebas de función hepática, creatinina, glucosa y electroforesis de proteínas se determinaron semanalmente. Se realizó un rayos X de tórax antes del tratamiento.
 
Farmacocinética y anticuerpos humanos anti ratón (HAMA)
Para medir los niveles del anticuerpo administrado y de la respuesta HAMA se tomaron muestras antes y a diversos intervalos después del tratamiento. Se utilizó un ensayo inmunoenzimático para ambas determinaciones.
 
Inmunopatología
Se hicieron biopsias de las lesiones más representativas antes y después del tratamiento y tomadas en ambas ocasiones de la misma área. La mitad de cada muestra fue procesada en parafina y teñida con hematoxilina y eosina para confirmación diagnóstica e histológica. La otra mitad se congeló para hacer los estudios inmunofenotípicos. Esta evaluación se realizó en paralelo, con sectores de piel normal como control y utilizando el IOR-T1 (CD6) y otros AcMs dirigidos contra las moleculas CD2, CD3, CD4, CD8, CD45 y CD56. Se empleó el complejo biotina-estreptavidina-peroxidasa (ABC, Amersham, UK) y como sustrato al 3-amino-9-ethyl carbazole (AEC, Sigma LAb, St Louis,MO).

En 2 pacientes se tomaron secciones de piel adicionales al cuarto día de tratamiento para determinar la penetración del IOR-T1 y las muestras se incubaron directamente con el complejo. Los resultados se evaluaron por intensidad y en porcentaje de células positivas (células/área) con lente HPF=40X.
 

Criterio de respuesta
La respuesta completa (RC) fue definida como la desaparición de todas las lesiones medibles; respuesta parcial (RP) cuando se alcanzó una disminución de las lesiones de al menos el 50 %; estabilización (E) cuando no se detectaron cambios o hubo un aumento en las lesiones hasta un 25 % y progresión (P), cuando el incremento fue de un 50 % o aparecieron lesiones nuevas.
 

RESULTADOS

Respuesta clínica
En todos los pacientes se observó algún tipo de mejoría en las lesiones cutáneas, principalmente la desaparición del prurito, después de ser tratados con el AcM IOR-T1.

De los 2 pacientes que recibieron el AcM IOR-T1 en la dosis más baja, el paciente 1, había sido tratado previamente con el mismo AcM tópicamente8 sin detectarse anticuerpos anti-ratón antes de iniciar la vía de administración endovenosa. Luego del tratamiento con el AcM IOR-T1 se produjo una RC que se mantuvo durante 6 meses. La mejor respuesta clínica se observó en el paciente 2 con resolución completa de las lesiones, incluso de tumores ulcerados, durante 8 meses.

Dos de los 4 pacientes tratados con 400 mg tuvieron RC por 6 y 5 meses, respectivamente. Los 2 restantes de este grupo se mantuvieron en RP por 2 y 3 meses.

Ninguno de los incluidos en el tercer nivel de dosis (800 mg) recibió la cantidad planificada. Los pacientes 7 y 8 debido a toxicidad, el paciente 9 cesó el tratamiento por solicitud de la familia y el paciente 10 sufrió un deterioro progresivo de su estado general sin que pudiera concluirse la última infusión. Éstos recibieron en total 657, 730, 500 y 700 mg, respectivamente.

El paciente 7 se mantuvo en RC durante 9 meses y en 8 se logró la estabilización de la enfermedad; el 9 se mantuvo en RP por 2 meses y el 10, aunque tuvo reducción en los diámetros de las lesiones cutáneas, evolucionó hacia la progresión y falleció. Estos datos se resumen en la tabla 2.
 

  Tabla 2. Grupos de dosis y respuesta clínica
Paciente
Dosis
(mg)
Respuesta clínica
Duración
(meses)
     1
200
RC
6
     2
200
RC
8
     3
400
RC
6
     4
400
RC
5
     5
400
RP
2
     6
400
RP
3
     7
657
RC
7
     8
730
E
     9
500
RP
2
   10
700
P
RC: respuesta completa RP: respuesta parcial
E: estabilización P: progresión
 
Reacciones adversas
En la tabla 3 aparece el resumen de la toxicidad observada en este ensayo con las diferentes dosis utilizadas. Las reacciones adversas más frecuentes fueron fiebre grados 1 y 2 en 8 pacientes, luego de la administración de las 2 primeras dosis y cefalea, referida en 4 enfermos y generalmente de corta duración. La manifestación más grave se observó en el paciente 7 durante la última infusión que presentó broncoespasmo (grado 3), requirió atención de urgencia y fue la causa de la interrupción del tratamiento. Otro efecto adverso importante observado por la administración de altas dosis se detectó en el paciente 8, que presentó cifras tensionales de 120/200 mmHg acompañada de temblores, lo que motivó la suspensión del tratamiento.
 
Tabla 3. Toxicidad acorde a los grados de severidad de la OMS
Paciente
Fiebre
Cefalea
Otras
1
2
1
-
2
2
1
-
3
1
1
Vómitos 1
4
1
-
-
5
-
-
-
6
-
-
-
7
2
-
Broncoespasmo 3
8
2
-
Hipertensión 1
9
2
-
Cianosis distal
10
2
1
-
Total (%)
8 (90 )
4 (40 )
4 (40 )
 
En ninguno de los tratados hubo cambios significativos desfavorables en los parámetros de laboratorio, durante el tratamiento; se encontró disminución de la eritrosedimentación en todos y lograron cifras normales en 8 de ellos.
 
Inmunopatología
En 8 pacientes se observó un patrón típico de linfoma T cutáneo, mayoritariamente de células T maduras y epidermotropismo positivo. En 7 de éstos predominó el fenotipo CD6+/CD3+/CD4+ y sólo 1 fue CD6+/CD3+/CD8+; los otros 2 presentaban linfoma T con manifestaciones cutáneas y en el infiltrado celular predominaron las células CD6+/CD3+/CD4+. Se demostró además la presencia del AcM IOR-T1 en las células malignas del infiltrado dérmico en las biopsias del cuarto día en los pacientes 4 y 6.

La tabla 4 muestra los cambios ocurridos en el fenotipo celular de los tratados. Al finalizar el tratamiento se observó reducción de las células CD6+ en todos los pacientes en general.

 
Tabla 4. Cambios inmunohistológicos principales observados durante el tratamiento
Paciente
ILD
CD3
(%)
CD4 (%)
CD6
(%)
CD8
(%)
 
A
D
A
D
A
D
A
D
A
D
1
+++ ++
70
70
5
10
60
10
95
10
2
+++ +
75
75
90
15
70
10
10
30
3
+++ +
70
70
80
20
65
10
20
35
4
+++ +
70
70
70
20
50
10
20
40
5
++ ++
75
70
60
40
90
50
20
25
6
+++ ++
70
70
55
40
80
45
15
20
7
++ +
75
70
60
15
70
20
20
45
8
+++ ++
70
70
60
45
75
60
20
25
9
+++ ++
75
70
55
40
60
45
20
25
10
++ NR
70
NR
90
NR
70
NR
10
NR
ILD: infiltrado linfocitario dérmico
A: antes del tratamiento
D: después del tratamiento
NR: no realizado
 

Discusión

El análisis de los 10 pacientes tratados en este estudio demuestra que es posible utilizar dosis repetidas del AcM IOR-T1 para obtener efectos antitumorales con su uso endovenoso en pacientes portadores de linfomas T con participación cutánea.

La respuesta clínica es diferente dentro del grupo analizado. En los que respondieron con algún tipo de remisión la duración de la respuesta estuvo en el rango de 2 a 8 meses.

No se demuestra, con los niveles de dosis evaluados, una relación significativa entre la cantidad de AcM administrado y la existencia de una mejor respuesta al considerar las manifestaciones clínicas y los cambios medibles por el laboratorio.

Sin embargo, las dosis por encima de 400 mg totales se relacionan con la presencia de una mayor frecuencia y gravedad de la toxicidad. De esta forma, la fiebre y la cefalea predominaron entre los efectos adversos para cualquier nivel de dosis, pero éstas fueron menos severas para los dos primeros grupos que para el último, en los que aparecieron, además, las otras complicaciones mencionadas que fueron causa de la detención del tratamiento.

Los efectos del AcM IOR-T1 parecen mediados por la disminución de linfocitos T CD6+ que incluyen a su vez subpoblaciones de células malignas con alta expresión de esta molécula en los 2 tipos de patrones inmunofenotípicos descritos en la enfermedad donde el IOR-T1 logró identificar de manera suficiente en los cortes de tumores y de células periféricas, sin que su eficacia fuese afectada de manera importante por la aparición de una respuesta HAMA (datos para publicar).

Los resultados de inmunopatología mostraron que los pacientes con disminución del número de células CD4+ coinciden con aquellos que tuvieron respuestas clínicas favorables. Esta relación pudiera explicarse considerando que las células CD8+ en los linfomas T cutáneos expresan un fenotipo de linfocito T citotóxico activado, con restricción al sistema mayor de histocompatibilidad que se correlaciona positivamente con mejor pronóstico y asociado con la respuesta antitumoral.15-20

Los resultados, en general, sugieren que dosis bajas del AcM son seguras para administrar en enfermos y pueden inducir respuestas beneficiosas cuya eficacia y optimización deberán ser definidas en futuros ensayos clínicos.
 

Summary

The results of a phase l clinical trial with anti CD6 monoclonal antibody IOR-T1 in patients with T-cell lymphoma, using 3 different dosage levels (200, 400 and 800 total mg), are exposed in this paper. 5 complete clinical responses and 3 partial responses were attained among the 10 patients included in this assay. The immunohistological changes showed a reduction of malignant cells with CD6 expression. The most frequent adverse reactions were fever and cephalalgia. A patient had a bronchospasm at the third dosage level that caused the suspension of the treatment. Dose increase was not connected with a better clinical response but with the appearance of a more severe toxicity, which suggested the utilization of lower doses in future clinical assays.

Subject headings: LYMPHOMA, T-CELL CUTANEOUS/therapy; ANTIBODIES, MONOCLONAL/administration and dosage; ANTIBODIES, MONOCLONAL/toxicity; CLINICAL TRIALS, PHASE I.
 

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Recibido: 15 de octubre de 1998. Aprobado: 6 de noviembre de 1998.
Dra. María Elena Faxas García. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
 

1 Especialista de II Grado en Inmunología. Investigador Titular.
2 Especialista de II Grado en Oncología. Investigadora Titular.
3 Licenciada en Biología. Investigadora Agregada.
 

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