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Rev Cubana Oncol 1999;15(2):95-101
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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Gammagrafía con 99m TC HMPAO en melanoma cutáneo. Reporte de 3 casos

Dra. Argelia A. Collazo de la Maza,1 Lic. Mercedes C. Borrón Molinos,2 Dr. Noel Cordiés Justín,3 Dra. Gilmara Pimentel González4 y Téc. Iraida Sánchez Monzón5

Resumen

El Melanoma cutáneo es una enfermedad maligna muy agresiva, aunque es poco frecuente, ha comenzado a aumentar su incidencia en todo el mundo, por lo que constituye en el momento actual un reto para la salud. En el presente trabajo, se reporta la detección de este tumor utilizando un conocido radiofármaco empleado para estudiar el flujo sanguíneo cerebral, el 99m Tc HMPAO. Se presentan 3 casos de pacientes con diagnóstico de melanoma, estudiados con este radiofármaco y se observa la captación de éste en la piel, ganglios y recidiva tumoral. Recomendamos realizar estudios con un mayor número de pacientes, pues este producto puede contribuir al estadiamiento de la enfermedad y a la detección precoz de las recidivas y metástasis.

Descriptores DeCS: MELANOMA/cintigrafía; NEOPLASMAS CUTANEOS/cintigrafía; CEREBRO/irrigación sanguínea; FLUJO SANGUINEO REGIONAL; EXAMETACIMA DE TECNECIO Tc 99m/uso diagnóstico.

El 99mTc HMPAO, conocido y útil radiofármaco empleado en el estudio del flujo sanguíneo cerebral (FSC)1 de los pacientes que han padecido enfermedad cerebrovascular y en otras enfermedades como la epilepsia, la demencia, el multinfarto, la enfermedad de Alzheimer y algunos tumores del sistema nervioso central (SNC), puede resultar un agente de diagnóstico útil en el melanoma cutáneo, sus metástasis y recidivas. Durante la realización de un estudio del FSC con 99mTc HMPAO, se observó de manera casual la retención del radiofármaco en el tumor del paciente (un melanoma cutáneo) lo cual motivó a realizar una revisión bibliográfica sobre el tema donde se encontró sólo una referencia de un estudio similar en el año 1995.2 Se realizaron estudios en nuestro centro acerca de la biodistribución del radiofármaco en animales sanos y enfermos (ratones BCD2 F1 a los que se les trasplantó melanoma murino MB16) y observó la retención del producto en el tumor y a su vez, cambios en la biodistribución en los animales sanos con respecto a los enfermos, lo cual, hablaba a favor de una afinidad del producto por el tumor. Posteriormente, se estudiaron mediante gammagrafía con 99mTc HMPAO a 3 pacientes con melanoma cutáneo comprobados histológicamente, donde se visualizaron las lesiones conocidas clínicamente en todos los casos; ganglios linfáticos metastásicos, piel y recurrecia tumoral. Se le realizó a uno un estudio adicional con un trazador del flujo como el 99mTc Pirofosfato, para comprobar que el 99mTc HMPAO se acumula en los melanomas cutáneos no sólo por el aumento de la vascularización del tumor sino también por afinidad del radiofármaco con éste, obteniéndose resultados interesantes, que han motivado la continuación de esta investigación.

Se empleó el 99mTc HMPAO en la forma habitual para los estudios del FSC, esto es, inyectado por vía endovenosa antes de los 30 m de haberse reconstituido el producto, con una actividad de 740 MBq (20 mCi). Se adquirieron las imágenes planas y spect con una cámara gamma sophy DS 7, empleándose colimador de baja energía y alta resolución, sin realizar correcciones de atenuación. El spect se realizó en los casos que por su localización lo requerían, empleándose el modo step and shoot, con una rotación del detector de 360 E, órbita circular, obteniéndose 64 imágenes en una matriz de 64 H 64 pixeles en un tiempo de 20 seg. por imagen.

Reporte de casos

Caso 1

Paciente masculino, blanco de 64 años de edad, que ingresa en nuestro centro hospitalario con el diagnóstico de melanoma cutáneo en etapa avanzada de su enfermedad, presentando gran tumor recidivante en piel abdominal. Se le indica estudio FSC con HMPAO por trastornos neurológicos que había comenzado a padecer, cuando casualmente durante este estudio se observa captación del radiofármaco en el tumor cutáneo, por lo que se le toman vistas tomográficas las cuales resultan claras y detalladas (fig. 1).
Figura 1
Fig. 1. Paciente masculino, blanco, de 64 años de edd. Recurrencia tumoral de un melanoma en etapa avanzada localizado en piel abdominal estudiado con gammagrafía con 99mTc HMPAO.

Caso 2

Paciente masculino, blanco, de 62 años de edad, inscrito en el mes de octubre de 1944 en el INOR, con antecedentes de haber presentado desde 4 años atrás lesión pigmentada en la planta del pie derecho, que fue resecada quirúrgicamente. Reaparece la lesión 1½ año después, con 3 cm de diámetro, 3 nódulos satélites a más de 5 cm de la lesión inicial y ganglios metastásicos en región inguinal, por lo cual se realiza exéresis amplia de la lesión recidivante en región plantar derecha y de los nódulos satélites. A los 5 meses después, vaciamiento inguinopélvico derecho. Se clasifica como nivel IV de Clark, pT3 N2c M0, estadio III. Acude a los 3 meses, se le realiza gammagrafía con HMPAO del miembro inferior derecho, donde se observan marcados acúmulos del radiofármaco en toda la región interna de la pierna, muslo y pie (fig. 2) visibles y palpables al examen físico, se comprobó por biopsia su origen metastásico.
Figura 2
Fig. 2. Paciente masculino, blanco, 62 años de edad. Ganglios linfáticos metastásicos del muslo derecho de un paciente con melanoma cutáneo del pie derecho (Tomografía con 99mTc HMPAO).

Caso 3

Paciente femenina, blanca, de 50 años de edad, con antecedentes de haber presentado desde 3 años atrás una lesión pigmentada que comenzó a crecer 3 meses antes de acudir a este centro hospitalario. En la cara externa y posterior del brazo izquierdo, en 1/3 inferior de éste se apreciaba lesión de bordes irregulares de aproximadamente 2 x 3 cm de diámetros. Se le realiza gammagrafía con 99mTc Pirofosfato, conocido trazador del flujo sanguíneo, donde no se aprecia la lesión descrita (fig. 3) Posteriormente se le ralizó una gammagrafía con 99mTc HMPAO de la misma lesión, la cual se visualiza completamente, no apreciándose ganglios metastásicos (fig.4). La paciente fue intervenida quirúrgicamente, clasificándose el tumor como nivel IV de Clark. No se observaron ganglios metastásicos. Actualmente la paciente se encuentra clínicamente controlada de su enfermedad.
Figura 3
Fig. 3. Paciente femenina, blanca, de 50 años de edad. Estudio de perfusión sanguínea del tumor con 99mTc Pirofosfato marcado In vivo. No se aprecia actividad vascular del tumor.
Figura 4
Fig.4. La misma paciente de la Figura 3: Estudio realizado con 99mTc HMPAO donde se observa Melanoma cutaneo primario del brazo izquierdo.

Discusión

A pesar de que, afortunadamente, los melanomas cutáneos no son tumores frecuentes, su incidencia se ha visto aumentada en todo el mundo, lo que sumado a su alta agresividad, hacen que constituyan en la actualidad un verdadero problema de salud.

Son numerosos los investigadores que han logrado detectar estos tumores mediante la inmunogammagrafía con anticuerpos monoclonales que reconocen antígenos de superficie asociado a melanoma, con una alta especificidad.3,4 También se ha reportado su detección utilizando 111In pentreotide y 123IIBZM5-7 y es conocida la utilización de 18F deoxigluxosa en la detección de estos tumores;8 pero la necesidad de un ciclotrón para producir estos radiofármacos constituye una desventaja apreciable. La linfografía nuclear es útil para determinar la presencia de ganglios linfáticos "centinelas", sin embargo, no resulta de utilidad en la localización de nódulos satélites ni recidivas tumorales. Recientemente ha sido reportada la detección de estos tumores con 99mTc MIBI, lo cual está siendo más profundamente investigado,9 sin embargo, este radiofármaco se ha empleado en otros tumores como los linfomas, carcinomas de mama y adenocarcinoma de tiroides, lo que sugiere una baja especificidad para estos tumores.

En el presente estudio sustentamos la hipótesis de que, en primer lugar, los melanomas tienen su origen embriológico en las células que provienen de la cresta neural, la cual da origen también a las estructuras del SNC. Es lógico suponer que, así como existe afinidad por el HMPAO para las células nerviosas, puede tenerla también para los melanomas. Desde el punto de vista bioquímico y estructural, encontramos que para la síntesis de melanina es necesario la existencia de aminas, por lo que los tumores melanóticos poseen numerosos receptores para ellas. El HMPAO consiste en una amina macrocíclica,10,11 por tanto, es muy probable que los receptores de aminas del tumor acepten los radicales del radiofármacos en cuestión, por lo que se explica la retención del radiofármaco en el tumor y sus metástasis y recurrencias, observándose perfectamente la imagen.

Se pudo comprobar que no se trataba simplemente de la captación de un radiofármaco por hipervascularización del tumor, ya que se realizó un estudio adicional con 99mTc Pirofosfato (conocido trazador del flujo) teniendo en cuenta el conservar las mismas condiciones para hacer más comparables entre sí ambos estudios (la misma posición del paciente, la distancia del detector al mismo, el tiempo de adquisición que fue de 10 min en todos los estudios planos, etcétera, no se logró imagen alguna con el pirofosfato y sí con el HMPAO durante la primera hora después de cada inyección. Tuvimos la precaución de realizar conteos de la actividad del isótopo en la jeringuilla antes y después del estudio con pirofosfato, se comprobó que efectivamente el trazador (99mTc) fue inyectado, no ocurriendo extravasación durante la manipulación, por tanto, el radiofármaco en cuestión no fue retenido en el tumor, sin embargo, se obtuvieron imágenes del mismo tumor con el 99mTc HMPAO, y se llegó a la conclusión de que en este caso la visualización del mismo se debe a la afinidad del fármaco por el tumor y no a su hipervascularización como pudiera pensarse.

En la práctica médica es de suma importancia detectar la extensión de estos tumores, sus recurrencias y sus metástasis ganglionares en el menor tiempo posible, pues como es bien conocido, su repercusión sobre el tratamiento y el pronóstico es determinante. La gammagrafía con 99mTc HMPAO en los melanomas debe ser objeto de estudios más profundos y con un mayor número de pacientes, pues puede tener un importante papel en el estadiamiento de la enfermedad, en el seguimiento después del tratamiento quirúrgico y para la detección temprana de las recidivas y metástasis.

Summary

Cutaneous melanoma is a very aggressive malignant disease. Although it is a rare disease, its incidence has increased all over the world and it is at present a health challenge. It is reported the detection of this tumor by 99m Tc HMPAO, a known radiopharmaceutical used to study the brain blood flow. 3 cases of patients with diagnosis of melanoma that were studied with this radiopharmaceutical are presented. Its catchment in the skin, ganglia and tumoral relapse is observed. It is recommended to conduct studies with a greater number of patients, since this product may contribute to the staging of this disease and to the early detection of relapses and metastases.

Descriptores DeCS: MELANOMA/cintisrepia; CEREBRO/irriseción sanguínea; FLUJO SANGUINEO REGIONAL; EXAMETACIMA DE TECNEOJO TC 99M/uso diagnóstico.

Referencias bibliográficas

  1. Podreka I, Brucke TH, Asembaum S. Clinical decision making and brain SPECT. En: Costa DC, Morgan DF, Lassen NA, eds. New trends in nuclear neurology and psychiatry. London: John Libbey 1993:103-17.
  2. Ryu YH, Chung TS, Lee JD et al. Detection of malignant melanoma by 99mTc HNPAO, Clin Nucl Med 1995;20(6):528-30.
  3. Feggi L, Indeli M, Pansini GC, et al. Immunoscintigraphy in malignant melanoma: a five year clinical experience. Nucl Med Commun 1993;14:145.
  4. Sergeiva S, Goranov K, Piperkova E, et al. Role of radioimmunoscintigraphy and SPECT in the diagnosis of patients with malignant melanoma. Nucl Med Commun 1994;15:168.
  5. Rodot S, Darcourt J, Bussiere F, et al . A radiolabelled iodobenzamide for malignant melanoma staging. Melanoma Res 1994;4:301.
  6. Maffioli LS, Del Vecchio S, Potena MI, et al. 123 I IBZM imaging in metastatic melanoma. J Nucl Med 1995;36:129.
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  8. Boni R, Boni RA, Steiner H, et al. Staging of metastatic malignant melanoma by whole-body positron emission tomography using 2-fluorine-18 fluoro-2-deoxi-D-glucose. Br J Dermatol 1995;132:556.
  9. Alonso O, Martínez M, Lago G, et al. Scintigraphyc detection of invasive cutaneous malignant melanoma with Tc-99m MIBI. Clin Nucl Med 1996;21(7):557-9.
  10. Morgan GF, Costa DC. Radiopharmaceuticals for conventional blood-brain barrier and brain perfusion studies. En: Costa DC, Morgan GF, Lassen NA, eds. New trends in nuclear neurology and psychiatry. London: John Libbey,1993:65-84.
  11. Blasco Ferrandiz RF. Radiofármacos. En: Carreras JL, Sopena R, Llamas JM, eds. Aplicaciones clínicas de la SPECT Cerebral. Barcelona: Mason, 1994:31-8.
Recibido: 6 de marzo de 1998. Aprobado: 24 de junio de 1998.

Dra. Argelia A. Collazo de la Maza. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
 
1 Especialista de I Grado en Oncología.
2 Máster en Física.
3 Especialista de II Grado en Oncología.
4 Doctora en Ciencias Médicas.
5 Técnica en Radiofísica Médica.

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