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Rev Cubana Oncol 1999;15(3):176-81
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Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras"

Tratamiento del dolor pélvico visceral de origen neoplásico con neurólisis del plexo hipogástrico superior

Dra. María Oslaida Agüero Martínez1 y Dr. Jorge Luis Yera Nadal2

RESUMEN

El dolor visceral de origen neoplásico es un problema de difícil tratamiento que afecta a millones de personas en el mundo, las cuales, pasan sus últimos meses e incluso años con dolor intenso, lo que deteriora su calidad de vida. Entre las alternativas terapéuticas se utiliza la neurólisis del plexo hipogástrico superior con el objetivo de valorar la eficacia de este proceder en pacientes con dolor pélvico de origen neoplásico, se estudiaron 16 pacientes a los que se les realizó neurólisis del plexo hipogástrico superior según técnica descrita por Plancarte, con fenol 10 % (12 mL bilateralmente). Se midió la intensidad del dolor, la calidad de vida y la terapéutica analgésica convencional, por un período de 6 meses y tuvo como resultado 8/16 excelente, 3/16 bueno, 3/16 regular y 2/16 malos. El proceder es efectivo dado por la disminución considerable de la intensidad del dolor, la mejoría de la calidad de vida y la disminución en dosis y frecuencia del analgésico empleado posterior al bloqueo.

Descriptores DeCS: DOLOR PELVICO/etiología; DOLOR PELVICO/terapia; PLEXO HIPOGASTRICO; BLOQUEO NERVIOSO/métodos; NEOPLASMAS/terapia; DIMENSION DEL DOLOR; CALIDAD DE VIDA; FENOL/uso terapéutico.

Dentro de los síndromes dolorosos agudos y crónicos, el dolor causado por cáncer, es uno de los más importantes, ya que constituye un problema creciente y de difícil terapéutica que afecta a millones de personas en el mundo, las cuales, pasan sus últimos días con dolor intenso, lo que deteriora su calidad de vida (cv).1 Para curarlo es necesario erradicar el tumor que por desgracia está lejos, por lo cual, la terapéutica paliativa se impone llevada a cabo a través de un grupo multidisciplinario que tiene como base, en primera instancia, la escalera analgésica propuesta por la Organización Mundial de la Salud (OMS). De persistir el dolor, se introducen de forma escalonada otras técnicas que incluyen la administración espinal de opioídes, el bloqueo con soluciones anestésicas y/o neurolíticas y los métodos neuroquirúrgicos. Para que cada algólogo pueda establecer el tratamiento correcto a sus pacientes es necesario que tenga un profundo conocimiento de la clasificación etiológica y fisiopatológica del dolor por cáncer.2

El dolor pélvico, asociado al cáncer o a procesos benignos crónicos, puede aliviarse mediante el bloqueo neurolítico del plexo hipogástrico superior (BNPHS) el cual, se encuentra situado en el retro peritoneo a nivel del tercio inferior del cuerpo vertebral de la quinta vertebra lumbar y tercio superior de la primera sacra, enviando fibras que inervan todas las estructuras localizadas en la región pélvica.3,4 El primer reporte de este proceder fue realizado en 1989 y publicado internacionalmente en 1990, por el Dr. Ricardo Plancarte del Instituto Nacional de Cancerología de México y a partir de ese momento han surgido otros estudios validando su eficacia.3-5

Debido a que el dolor por cáncer en nuestro país, constituye un reto para todo el personal que tiene a su cargo la atención de estos pacientes, se propuso como objetivo general el de valorar la eficacia del BNPHS en pacientes con dolor pélvico crónico de origen neoplásico y como objetivos específicos:


MÉTODOS

Se estudiaron un total de 16 pacientes que padecían de un síndrome doloroso crónico causado por cáncer primario de localización pélvica, en quienes hubo refractariedad a la terapéutica no invasiva con drogas. Se les realizó el BNPHS, según técnica descrita por Plancarte empleando fenol al 10 %, 12 mL bilateralmente. A partir del momento en que se realizó el bloqueo, los pacientes fueron evolucionados en diferentes intervalos de tiempo: 24 horas, 72 horas, 7 días, 1 mes, 3 meses y 6 meses y el grado de respuesta frente al bloqueo fue medido utilizando 3 variables:
  1. Paciente sintomático, pero ambulatorio, apto para vivir en casa con manifestaciones tolerables del tumor.
  2. Paciente con manifestaciones clínicas del tumor y 50 % en cama, apto para estar de pie.
  3. Paciente con severa ineptitud, más del 50 % en cama, apto para estar de pie.
  4. Paciente muy enfermo, 100 % en cama.
  5. Muerte.


Terapéutica analgésica convencional. Fue evaluada tomando como base la escalera analgésica propuesta por la OMS.2 Al correlacionar la intensidad del dolor referido por el paciente, posterior a la realización del bloqueo con la potencia de la droga analgésica administrada. Si no hubo necesidad de administrar droga analgésica el valor de la variable fue de 0 puntos, si se administró un analgésico no opioídes 1 punto, si se administró un analgésico opioíde débil 2 puntos y si se administró un analgésico opioíde fuerte 3 puntos.

RESULTADOS

Del total de los casos, el sexo femenino (68,8 %) predominó sobre el masculino (31,3 %); el grupo de edades osciló entre los 42 y los 79 años. Ambos datos coinciden con los informes revisados.3-6 Las enfermedades más frecuentes en este estudio fueron: carcinoma del recto (50 %), carcinoma de colon sigmoides (31,3 %), carcinoma cérvico-uterino (12,2 %) y adenocarcinoma de próstata (6,2 %). En la literatura revisada la enfermedad más frecuente fue el carcinoma cérvico-uterino y el de recto sólo ocupó un 5 % de los casos.3-5-8-9 Se atribuye esta situación a 3 causas fundamentales: en primer lugar, al gran programa de la pesquisa y la prevención de cáncer cérvico-uterino que se lleva a cabo en nuestro país, en segundo lugar, al tipo de hospital donde se realiza el estudio, es decir, un hospital clinicoquirúrgico general y estos casos, se estudian generalmente en hospitales ginecológicos u oncológicos y en tercer lugar, al pequeño tamaño de nuestra muestra en comparación con estudios foráneos, aunque debemos destacar que consideramos nuestra casuística suficiente para validar el proceder que se realiza por primera vez en nuestro país.

La figura 1 y la tabla 1 muestran la evolución del dolor según EVA, donde se observa que el valor promedio de esta variable previo al bloqueo fue de 9,81 para descender, posterior a su realización, a una cifra promedio de 2,31 con un ascenso ligero a 3,29 en la consulta 6. Como se aprecia, hubo una gran disminución en la intensidad del dolor pero el valor de esta variable nunca descendió a 0, es decir, hubo cierto dolor residual persistente atribuido a una afección tumoral retroperitoneal que produjo poca distribución del fenol, además, es importante destacar que el dolor en estadios avanzados de la enfermedad tiene un componente mixto, es decir, no es puramente visceral que es el que responde al 100 % con el bloqueo del axis simpático. Ambos aspectos fueron hallados también en los trabajos revisados. En dicha tabla se observa además, una recurrencia del dolor a partir del tercer mes, atribuida a la evolución natural de la enfermedad.3-5-8

Tabla 1. Media y desviación de la intensidad del dolor (EVA)

 
0
24
72
7 días
1mes
3 meses
6 meses
Media
9,81
2,31
2,31
2,31
3
3,3
3,29
STD.DEV
0,75
4
4
4
3,74
3,92
3,45

La cv es una variable que no fue estudiada en ninguno de los trabajos revisados, por lo que se decidió introducirla, teniendo en cuenta el concepto de dolor total que va más allá de las molestias e incluye un componente psicológico, económico y sociocul-tural. Observe en la figura 1 y en la tabla 2 la evolución en el tiempo de dicha variable, la que tuvo un valor promedio en la primera visita de 3,38 y posterior a la realización del bloqueo, la cifra descendió a 2,08 para aumentar su valor a 3,00 en la visita 6. Este ligero aumento se debe a la evolución natural de la enfermedad. Es importante destacar que siempre hubo gran mejoría de la cv en los pacientes, reflejada como mejor aceptación de su diagnóstico, mejoría de las relaciones interpersonales y una gran disminución de la dependencia externa.

Tabla 2. Media y desviación de la calidad de vida

 
0
24
72
7 días
1mes
3 meses
6 meses
Media
3,38
2,25
2,25
2,31
2,27
3,47
3
STD.DEV
0,72
1
1
1,14
0,8
1,46
1,58

Figura1
Fig. 1. Bloqueo neurolítico del PHS. Dolor y calidad de vida.

En cuanto a la evolución de la terapéutica analgésica convencional, observe la figura 2, donde se aprecia que existió tendencia en estos pacientes a reducir la frecuencia y las dosis de las drogas analgésicas que tenían indicados con anterioridad al bloqueo.

Figura2
Fig. 2. Evolución de la terapéutica analgésica convencional.

Antes de realizado el BNPHS, de los 16 enfermos estudiados, 3 consumían analgésicos no opioídes para un total de 3 puntos, 5 consumían opioídes débiles para un total de 10 puntos y 8 consumían opioídes fuertes para un total de 24 puntos. Una vez realizado el BNPHS sólo 2 pacientes mantuvieron un valor en la EVA igual al momento de la visita 0, en los que fue necesario el uso de opioídes fuertes (6 puntos); del resto de los casos: en 3 el dolor desapareció con analgésicos menores (3 puntos), en 3 con opioídes débiles (6 puntos) y en los 8 restantes, se obtuvo resultado excelente, ya que no presentaron dolor residual, por lo que no fue necesario administrar droga analgésica. La evolución de la terapéutica analgésica convencional es un hecho que no sorprende y que coincide con los trabajos publicados3-5,8 donde se plantea que en la gran mayoría de los casos ha existido una disminución muy significativa en la necesidad de la droga analgésica.

CONCLUSIONES

El BNPHS constituyó una alternativa terapéutica beneficiosa en pacientes con dolor visceral de origen neoplásico ya que hubo una reducción muy significativa de la intensidad del dolor, a partir del día en que se realizó el bloqueo según la EVA que de un valor promedio de 9,81 descendió a 2,31, se observó una mejoría indiscutible de la cv, la cual tuvo un valor promedio de 3,38 en la primera visita descendiendo a 2,25 después de realizado el bloqueo y la demanda de analgésicos se vio disminuida en el 88,9 % de los casos.

SUMMARY

The neoplastic visceral pelvic pain is difficult to be treated and affects millions of persons who spend their last months or years of life suffering from an intensive pain that deteriorate their quality of life. Among the therapeutic alternatives, the neurolytic block of the superior hypogastric plexus is used to assess the effectiveness of this method in patients with neoplasia-associated pelvic pain and 16 patients were studied who were performed a neurolytic block of the superior hypogastric plexus according to a technique described by Plancarte using a 10 % phenol (12 ml bilaterally). Pain intensity, quality of life and conventional analgesis therapy were measured for 6 months in which excellent results were reached in 8 patients, good results in 3, regular results in 3 and bad in 2 patients. The method is effective because it considerably abates pain intensity, improves the quality of life and reduces dosage and frequency of analgesics used after the neurolytic block.

Subject headings: PELVIC PAIN/etiology; PELVIC PAIN/therapy; HYPOGASTRIC PLEXUS; NERVE BLOCK/methods; NEOPLASMS/therapy; PAIN MEASUREMENT; QUALITY OF LIFE; PHENOL/therapeutic use.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

    1. Foley NM. Síndromes dolorosos en pacientes con cáncer. Clin Med North Am 1987;165-80.
    2. Garza M. Dolor por cáncer: principios básicos para su manejo. Salud en Tabasco, 1995;1:75-6.
    3. De León Casasola O et al. Bloqueo neurolítico del plexo hipogástrico superior en el dolor crónico asociado a cáncer. Rev Soc Esp Dolor 1994;2:97-104.
    4. Robins. Aparato genital femenino. En: Patología estructural y funcional. México:Interamericana, 1975;1175.
    5. Plancarte R, Velázquez R. Neurolytic blocks of the sympathetic axis. In Cancer Pain Richard Patt 1994:413-5.
    6. Smith G, Covino BG. Dolor agudo. Ciudad de La Habana: Editorial Ciencias Médicas 1984:191-215.
    7. Zubrod CG. Clinical trials in cancer patients: an introduction. Controlled Clin Trials 1982;3(3):185-7.
    8. Orlandini G. Letter to the editor, Reprited from Pain 1994;56:119-23.
    9. Plancarte R. Amescua. Superior hypogastric plexus block for pelvic cancer pain. Anesthesiology 1990;73: 236-9.


Recibido: 20 de abril de 1999. Aprobado: 3 de mayo de 1999.
Dra. María Oslaida Agüero Martínez. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Calle San Lázaro No. 701, Centro Habana, Ciudad de La Habana, Cuba.
 
 

1 Especialista de I Grado en Anestesiología y Reanimación.
2 Especialista de II Grado en Anestesiología y Reanimación. Profesor Instructor.
 
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