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Rev Cubana Oncol 2(16):116-9
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Hospital "Comandante Manuel Fajardo"

Resultados quirúrgicos en el cáncer de esófago y cardias

Dr. Juan C. Barrera Ortega,1 Dr. Orestes N. Mederos Curbelo,2 Dr. José L. Menchaca Díaz,1 Dr. Carlos Romero Díaz,3 Dr. Alexis Cantero Ronquillo3 y Dr. Jesús Valdés Jiménez4

RESUMEN

Se muestra en este estudio los resultados obtenidos en el tratamiento a 42 enfermos de cáncer de esófago, de ellos, fueron resecables el 40,0 %, al que se le realizó diferentes procederes quirúrgicos. Al resto de los pacientes, excepto uno, se les colocó un tubo protésico transluminal por el método de tracción, previa colocación de un tubo nasogástrico a través de la estenosis tumoral. La morbimortalidad obtenida en esta casuística resultó aceptable para este tipo de entidad.

Descriptores DeCS: NEOPLASMAS GÁSTRICOS/cirugía; NEOPLASMAS DEL ESÓFAGO/cirugía; RESULTADO DEL TRATAMIENTO; ATENCIÓN PALIATIVA.

El cáncer de esófago es una enfermedad grave de diagnóstico tardío, por lo que un elevado porcentaje de enfermos no permiten una resección curativa, hecho que obliga a utilizar algún método paliativo que alivie la disfagia y conserve la nutrición.

En el hospital ante estas situaciones se ha priorizado el uso de prótesis transtumorales y las derivaciones paliativas eliminando las gastrostomías permanentes que disminuyen la calidad de vida de estos enfermos.1-4

En este trabajo se presenta los resultados obtenidos con estos métodos en el tratamiento de esta enfermedad.

MÉTODOS

Se presentan los resultados de 42 casos con cáncer de esófago y cardias tratados en el Hospital Universitario "Comandante Manuel Fajardo" en el período de 1995 a 1999. De ellos 23 fueron evaluados como estadios avanzados implantándoles prótesis transtumorales combinada en varios enfermos, con la infiltración previa de alcohol que permitió pasar la sonda de Levine. Los 18 restantes fueron operados con el fin de resecar el tumor.

Método utilizado para la implantación de las prótesis

El método utilizado en los pacientes fue el de arrastre, empleando la esofagoscopia previa para la visualización y dilatación de la zona estenótica, lo cual facilita la colocación de una sonda nasogástrica y evita la instrumentación a ciegas.

De fracasar este intento se pasa la sonda nasogástrica de forma retrógrada a través de una minilaparotomía, y se realiza una pequeña gastrostomía por la que se exterioriza la sonda de Levine que en su extremo tiene fijada, previamente la porción distal de la prótesis a implantar, la misma se coloca mediante tracción de la sonda de Levine bajo control endoscópico; se elimina el exceso de tubo protésico y al retirarse mantiene la función antirreflujo del esfínter esofágico inferior, no utilizándose otros procedimientos como la fijación gástrica del tubo ni la gastrostomía temporal.

El alcohol absoluto es considerado como el láser de los países pobres. El método utilizado es sencillo; infiltrar en los 4 puntos equidistantes, repitiendo lo mismo por 5 días después que provoca la necrosis y lisis parcial del tumor.5

RESULTADOS

De los 24 pacientes con procesos avanzados y mal estado nutricional en que se decidió ponerles una prótesis transtumoral, en 7 fue necesario infiltrar alcohol absoluto para provocar necrosis y lograr poner la prótesis. Fue característico lograr recanalizar parcialmente la luz como promedio entre la primera y segunda alcoholización. En 1 enfermo se empleó la radioterapia posoperatoria. De los 18 enfermos restantes, en 17 se realizaron resecciones, de ellos, en 8 se realizó todo el procedimiento por el abdomen con esofagogastrectomías ampliadas y esofagoyeyunostomía (tabla 1). En 9 se realizó un proceder combinado, 8 por abdomen y un tórax independiente (Iwor Lewis) y por abdomen y cuello (Akeyana).
TABLA 1. Procedimientos realizados
Método 
No. de pacientes
Prótesis transtumorales
17
Alcohol absoluto y prótesis
16
Alcohol absoluto, prótesis y radioterapia
1
Esofaguectomía con esofagogastroplastia (Iwor - Lewis)
4
Esofagogastrectomía (Swett)
4
Esofaguectomía transhiatal con esofagogastroplastia (Akiyana)
1
Esofagogastrectomía total ampliada (Logan)
8
Bypass gástrico isoperistáltico retroesternal (Postlethwait)
1
Total
42

El otro paciente que se consideró irresecable se realizó un bypass gástrico isoperistáltico retroesternal (Postlethwait). Es característico que en éstos que se les realizó esofaguectomía se utilizó como sustituto el estómago.

Las complicaciones fueron variadas con 2 fallecidos, uno posterior a una esofagogastrectomía ampliada por peritonitis por pérdida de irrigación del colon transverso y otro en que se implantó una prótesis, presentó una neumonía y falleció 15 días después, obteniendo una mortalidad quirúrgica de 4,9 %. Se destaca la presencia de una fístula esofágica posterior a una esofagogastroplastia (Iwor Lewis) que curó con tratamiento médico conservador a los 14 días (tabla 2).

TABLA 2. Complicaciones
Complicaciones 
Resecciones
Prótesis
Bypass
Neumonías
2
4
-
Fístula esofágica
1
0
0
Atelectasia
2
0
0
Translocación de la prótesis
0
1
0
Flebitis
2
3
0
Necrosis de colon transverso
1
0
0

La supervivencia hasta el año de vida según el tipo de proceder y localización del cáncer queda reflejada en las tablas 3 y 4, considerándola de aceptable para esta terrible enfermedad.

TABLA 3. Supervivencia hasta el año
Tiempo 
Prótesis (24)
Resección (17)
Bypass (1)
1-3 Meses
23
16
1
3-6 Meses
18
15
-
6-9 Meses
12
14
-
9-12 Meses
8
14
-
Tabla 4. Supervivencia en las resecciones subdivididas de esófago y de cardias a los 3 años
No.
%
Cáncer de esófago (7)
2
28,5
Cáncer de cardias (10)
6
60

DISCUSIÓN

Es incuestionable que son mucho los factores a tener en cuenta en el momento de elegir el proceder quirúrgico para tratar el cáncer de esófago, la primera interrogante deberá ser si el tumor es resecable o no y otras veces a pesar del adelanto en los medios diagnósticos esto se decide en el acto operatorio.6-8

Debe tenerse en cuenta la posibilidad del enfermo para sobrevivir a la toracotomía, con un correcto estudio preoperatorio de la función cardiorrespiratoria tan frecuentemente deteriorada en estos pacientes, así como una correcta valoración nutricional es necesaria.9,10

La localización del tumor es otro aspecto importante, concentrándose el debate en los situados en el esófago torácico medio y alto. Alentados por los resultados en los últimos 2 casos, se cree en las ventajas de "sacar" la anastomosis del cuello, evitando la mortalidad por la falla de la sutura en el mediastino, lo que a su vez aminora el daño respiratorio por toracotomía.11,12

Este proceder tiene en contra:

  1. Menor radicalidad: punto discutible por no haberse demostrado claramente el aumento de la supervivencia con cirugía no agresivas, aumentando sin discusión la mortalidad.
  2. La resección subtotal a ciegas encierra teóricos peligros de hemorragia por daño a estructuras vecinas que se puede evitar con un correcto estadiamiento pre-operatorio.
Por último preconizamos el uso de suturadores mecánicos para la confección del tubo gástrico, minimizando el tiempo quirúrgico y aportando una gran seguridad a la sutura.

CONCLUSIONES

Por su diagnóstico tardío, en sólo el 40,4 % de estos pacientes con disfagia por cáncer de esófago y cardias, fue factible una resección esófagogástrica, la supervivencia a los 9 meses fue superior en los pacientes sometidos a resección del tumor, en el grupo que se colocó la endoprótesis fue menor la mortalidad quirúrgica, la mortalidad quirúrgica fue de 4,7 % en esta serie y en todos los casos se logró alivio absoluto de la disfagia.

SUMMARY

The results obtained in the treatment of 42 patients with esophagus cancer are shown. Resection was performed in 40% of these cases by using different procedures. A prosthetic transluminal tube was placed to the rest of the patients, excepting one, by the traction method, previous introduction of a nasogastric tube through the tumoral stenosis. The morbimorbidity obtained in this casuistics was acceptable for this type of entity.

Subject headings: STOMACH NEOPLASMS/surgery; ESOPHAGEAL NEOPLASMS/surgery; TREATMENT OUTCOME; PALIATIVE CARE.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1.   Little AG. Esophagel carcinoma with respiratory tract fistula. Cáncer 1984;53:1322-23.
  1. Weaver RM, Matthews HR. Palliation survical in malignant esophageal fistula. Brit J Surg 1980;(67):539-42.
  2. Ong GB. Kwong KH. Management of malignant esophagobronchial fistula. Surgery 1970;(67):293-301.
  3. Leal AM, Rivas TO, Mederos CON, Díaz MM, Beroat RD. Tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago. Revisión estadística de 1970 hasta 1986. Rev Cubana Cir 1988;27(6):23-9.
  4. Saa VR, Mederos CON, Barreras OJC, Menchaca JL, Gil LM, Rdz T. Implantación de prótesis transtumoral en el cáncer de esófago irresecable. 1996;59(3):94.
  5. García Gutiérrez A. Morandeira M. Posibilidades de las sustituciones esofágicas Rev Cubana Cir 1987;26(1):129-49,
  6. Suárez RC, Fleites BG, Gómez SE, Peralta RR, Mederos CON. Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. 1987;26(6):45-2.
  7. Suárez A. Bypass gástrico isoperistáltico en continuidad (Postlethwait) en el tratamiento del cáncer de esófago irresecable. 1988;XLIV(4):595-600.
  8. Narbona AB. Cáncer de esófago. ¿Qué hacer? Rev Esp Enf Ap Digest 1987;72(1):57-8.
  9. Domingo FCT. Resultados en el tratamiento del cáncer de esófago. Revisión de los últimos 5 años. Rev Esp Enf ApDigest 1987;72(1):6-10.
  10. Lsono k. Studies on the causes of deaths from esophageal carcinoma. Cáncer 1982;49:2173-79.
  11. Akiyama H. Principies of surgical treatment for carcinoma of esophagus Amn Surg 1981;149:438-46.
Recibido: 7 de febrero del 2000. Aprobado: 24 de marzo del 2000.
Dr. Juan Carlos Barrera Ortega. Hospital "Comandante Manuel Fajardo" Calle C entre Zapata y 29, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Cirugía General.
2 Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar.
3 Especialista de I Grado en Cirugía General. Profesor Asistente.
4 Médico General.

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