Inicio AnteriorSiguiente 
Rev Cubana Oncol 2(16):120-7
Formato PDF

LA ONCOLOGÍA EN CUBA

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Bioética y tratamiento radiante

Dr. José Alert Silva1

RESUMEN

En la medida en que se incrementa el conocimiento científico, éste se ve más impregnado de contenido ético y humanista. La ética es el conjunto de principios, normas y cualidades morales que guían y regulan la conducta de un individuo o grupo profesional ante la sociedad, siendo la ética médica la que trata de los principios por los que se rigen los profesionales de la salud; sin embargo, hay problemas que van más allá de la relación médico-paciente, personal médico-paramédico. Surge así la necesidad de la bioética, que incluye actos y consecuencias que ocurren fuera del quehacer médico. Aproximadamente del 60 % de los pacientes que padecen cáncer reciben tratamiento radiante en el curso de su enfermedad, y los mismos tienen los siguientes derechos: el derecho a ser tratados como seres humanos, independientemente de edad, sexo, raza, credos políticos, religión, etc., el derecho a recibir información detallada acerca de su enfermedad, diagnóstico, tratamiento, complicaciones y pronóstico, el derecho a la privacidad, el derecho a ser objeto o no, a actividades de educación e investigaciones y el derecho a rehusar un tratamiento. Pero el discurso bioético conlleva no solo los derechos del paciente, sino que forman parte del mismo: la evaluación de la tecnología a emplear, el control de calidad en equipos y tratamientos radiantes, la alta calificación técnica del personal médico y paramédico, la selección rigurosa de la táctica y estrategia de tratamiento a emplear, la cuidadosa planificación de los tratamientos, la formación de nuevo personal, la investigación continuada, la adecuada protección de las radiaciones y la cobertura óptima de equipamiento para tratamientos.

Descriptores DeCS: BIOETICA; RADIOTERAPIA.

En la medida en que se incrementa el conocimiento científico, este se ve más impregnado de contenido ético y humanista, por lo que el científico tiene que implicarse en juicios morales que van desde la selección del sujeto en investigación y/o tratamiento, hasta la ejecución y generalización de resultados que emanan de su trabajo 1,2 y es necesario hacer uso de la ética, y mejor aún, de la bioética.

La ética es un conjunto de principios, normas, valores y cualidades morales que guían y regulan las acciones de un individuo o de un grupo profesional ante la sociedad. La ética médica o deontología médica tradicional trataba de los principios éticos por lo que se rige la conducta profesional en la práctica médica, tanto en la relación médico paciente, en los procederes y obligaciones del médico frente a los enfermos, y distinguía en última instancia los problemas emanados de la relación médico paciente, médico personal paramédico y/o médico terceras personas vinculadas al enfermo. 3 - 5

La bioética es por definición el conjunto de conceptos, argumentos y normas que valoran y legitiman éticamente los actos humanos que eventualmente tendrán efectos irreversibles sobre fenómenos vitales. Es más vasta que la ética médica porque incluye situaciones, actos y consecuencias que ocurren fuera del quehacer médico. Estudia los dilemas presentados por, o en nombre de, seres vivos, en tanto la funcionalidad o la persistencia de sus vidas se vean amenazadas. Abordan además cuestiones sociales relativas a la salud pública (organización, financiamiento y prestación de servicios) y amplía su marco hasta la experimentación animal y los problemas del medio ambiente, 2, 6, 7 incluyendo materias como la ética ecológica, la ética de futuras generaciones, la ética del conocimiento biológico, la ética bioindustrial, la ética de la naturaleza, de la familia, de la discriminación. 8 ? 17

Como código de ética o moral profesional se entiende el conjunto de principios, normas y exigencias morales adoptado en un medio profesional determinado, con el objetivo fundamental de regular la conducta moral de los distintos profesionales en su quehacer; 1 su surgimiento y desarrollo se considera como uno de los índices del progreso moral de la humanidad, en la medida en que históricamente han expresado y reforzado el crecimiento del valor del hombre, confirmando los principios humanistas en las relaciones interpersonales. 18

El cáncer como enfermedad presenta connotaciones especiales ya que repercute en la vida del sujeto; las alteraciones presentes son generales para todos los pacientes, y específicas para cada localización. El tratamiento está condicionado tanto por la localización como el estadio de la enfermedad en su momento de diagnóstico y tratamiento. Una de las armas básicas empleadas son las radiaciones ionizantes, y es la radioterapia el campo específico que se ocupa del empleo de éstas en los procesos curativos que son aplicados a los pacientes.

En Cuba, el cáncer constituye un problema de salud, 19 entre las principales causas de defunciones, tanto en niños como en adultos, y se presentan un número elevado de nuevos casos por año, los que requieren de grandes esfuerzos y recursos destinados al tratamiento de los mismos [Camacho, R. Martín, A. Rodríguez, A. (Programa Nacional de Control de Cáncer), INOR, La Habana, Cuba, 1995].

OBJETIVO

El objetivo del presente trabajo es el de identificar algunos aspectos éticos relacionados con la aplicación de la radioterapia en algunas de las fases de tratamiento de los tumores malignos. Se realizó una búsqueda en Medline de los últimos 10 años.

DESARROLLO

La evaluación de la tecnología médica en su concepto más amplio contempla la evaluación de cualquier medicamento, dispositivo, equipo y procedimiento médico o quirúrgico utilizado en la atención médica y los sistemas de organización y apoyo por los cuales se proporciona la atención.20?22

Una tecnología requiere de una serie de exigencia o normas para su aplicación:

Los rayos X fueron descubiertos por Roentgen en 1895, y los esposos Marie y Pierre Curie, efectuaron el descubrimiento del Radium en 1898. Casi inmediatamente fue reconocido el efecto biológico de las radiaciones ionizantes, y ya en 1899 fue informado el primer tratamiento por medio de las radiaciones en un paciente afecto de cáncer, y de ahí en lo adelante la radioterapia clínica tuvo un período de desarrollo creciente, especialmente en los años 20 del presente siglo, y se incorporó como una de las más eficaces armas terapéuticas en el tratamiento del cáncer.

La radioterapia propiamente identificada como una disciplina clínica comenzó o se definió en el curso del Congreso Internacional de Oncología desarrollado en París en 1922, cuando Coutard y Hautant presentaron evidencias de que un cáncer laríngeo podía ser curado completamente con el empleo de radiaciones ionizantes, sin dejar secuelas debido a este tratamiento.

El conocimiento de la física de las radiaciones, la radiobiología, la planea-ción clínica de los tratamientos, las computadoras y el proceso creciente de automatización en los diversos pasos del tratamiento han crecido exponencialmente. En estas últimas décadas los grandes avances permiten esperar una posibilidad de curación en el 50 % de todos los pacientes referidos a tratamiento radiante, con una amplia gama, desde un 95 % en los retinoblastomas, a cifras no mayores de un 10 % en algunos tumores de pulmón, estando las mejores cifras de sobrevida referidas a aquellos pacientes que presenten estadios más temprano de la enfermedad (estadios I y II).

Esta mejoría puede ser atribuida a:

  1. Incremento de la información a médicos y público, y nuevos métodos de detección y tamizaje que permiten una detección más temprana del cáncer.
  2. Enfoques multidisciplinarios para una gran variedad de tumores, hoy en día prácticamente la gran mayoría de ellos, combinando además las armas terapéuticas básicas de la Oncología; Radioterapia, Cirugía y Quimioterapia.
  3. Técnicas de irradiación más avanzadas, con la estrecha colaboración de radiooncólogos, radiofísicos, dosime-tristas y técnicos, que permiten una mejor planificación y repetición de los tratamientos radiantes.
  4. Mayor interacción entre médicos y profesionales de las ciencias básicas, ayudando a transferir los descubrimientos clínicos biomédicos más relevantes al uso en el paciente oncológico.
  5. Amplio empleo de la metodología de los ensayos clínicos para evaluar nuevas estrategias tecnológicas.
La radiooncología es una disciplina científica que se ocupa del manejo del paciente con cáncer por medio de la radioterapia, sola o combinada con otras modalidades de tratamiento, investiga sus bases biológicas y físicas y entrena y prepara profesionales en esta área. La radioterapia es una modalidad clínica que tiene que ver con el empleo de las radiaciones ionizantes en el tratamiento de los pacientes con neoplasias malignas, y excepcionalmente, en algunas patologías no cancerosas. El propósito de ella es llevar una dosis precisa y medida a un determinado volumen tumoral con el mínimo de daño a los tejidos sanos que lo rodean, y como resultado, conseguir la erradicación del tumor, con una alta calidad de vida, y prolongación del intervalo libre de enfermedad y prolongación de la sobrevida.

Además de los esfuerzos curativos, la radioterapia puede paliar o prevenir síntomas de la enfermedad, el dolor puede ser disminuido o controlado, el tránsito puede ser restaurado, la función de diferentes órganos restaurada, con un mínimo de morbilidad en diversa circunstancias clínicas.

Se considera que más del 60 % de los pacientes afectos de cáncer pueden ser sometidos a tratamiento radiante en algún momento de su evolución. Así, vemos en nuestro país que se emplea ampliamente la radioterapia en el cáncer de mama en estadios locales o avanzados, en el cáncer del cuerpo y cuello del útero, en pulmón, recto-ano, linfomas, otros tumores de vías digestivas, tumores de piel, tumores del sistema nervioso central, tumores de la esfera otorrinolaringología, etcétera. En el caso de los tumores de los niños, 23 los más frecuentes, como leucemias, tumores del sistema nervioso central, linfomas, retinoblastomas, tumores de Wilms, partes blandas, pueden ser objeto de irradiación, bien con intención curativa, o con intención paliativa, lo cual ha significado un incremento notable de la esperanza de vida del paciente y un alargamiento del intervalo libre de enfermedad.

En Cuba, se estableció en 1996 un Consejo Nacional de Radioterapia,24 que sienta las pautas para la más correcta forma de irradiación, y que desde el punto de vista ético es un paso de avance para una mejor comprensión y manejo de esta arma terapéutica.

Exige una red oncológica que cubre básicamente todo el país, con unidades de radioterapia en las provincias de Pinar del Río, Ciudad de La Habana, Matanzas, Santa Clara, Camagüey, Holguín y Santiago de Cuba.

Todo esto forma parte de la Bioética de la Radioterapia.

Consideraciones éticas

El paciente sometido a tratamiento radiante tiene los siguientes derechos.

El derecho a ser tratado como un ser humano

Cada paciente debe ser tratado con el debido respeto y consideración, independiente de su edad, sexo, condición social, credo político o religioso, raza o nacionalidad.

El derecho a sentirse seguro con su programa de salud

El paciente debe ser capaz de obtener una información completa, detallada y actualizada respecto a su diagnóstico, tratamiento y pronóstico, así como las posibles consecuencias negativas o complicaciones resultantes de la aplicación del ya referido tratamiento, todo ello explicable en un lenguaje comprensible para él. Si el paciente fuese un niño, deficitario mental o está demasiado enfermo, esta información debe ser suministrada a los familiares o personas responsables. El paciente tiene todo el derecho a recibir información del médico antes de dar su consentimiento para el tratamiento radiante propuesto, pero asimismo el paciente tiene el derecho a rehusar, conocer acerca de su enfermedad.

El derecho a su privacidad

La discusión acerca de la enfermedad, el tratamiento y el pronóstico, las condiciones del paciente, así como cualquier consulta, examen o tratamiento, es confidencial y debe ser llevado tan privadamente como sea posible, la historia clínica y la hoja de tratamiento radiante son documentos confidenciales y no pueden ser manejados por personas no pertenecientes al sistema de salud.

El derecho a ser objeto o no de actividades de educación e investigación

Los pacientes deben conocer la identidad y el rango profesional de las personas que participan directamente en su cuidado y tratamiento, y conocer cual médico es el encargado de su cuidado. En aquellas instituciones con rango docente, debe explicárseles la intervención de alumnos y residentes que toman parte de su cuidado y este puede rehusar ser objeto de explicaciones y exámenes con la finalidad de dar docencia.

El derecho a participar o no en un proyecto de investigación

El paciente tiene el derecho a rehusar estas actividades, y/o, tener la opción de abandonarlo, sin que sea necesario explicar las causas del abandono si ya hubiese sido incluido en algún ensayo clínico; el consentimiento a participar en un protocolo de ensayo es completamente voluntario y el hecho de no aceptar no tiene consecuencias sobre sus relaciones con el médico o institución de salud, los que lo seguirán atendiendo según las normas de conducta habituales del profesional, institución y sociedad, donde tendrá derecho a recibir el máximo de posibilidades de atención. El consentimiento firmado es mandatorio.

El desarrollo creciente de los proyectos de investigación ha llevado a desarrollar consideraciones éticas específicas para los mismos, realizándose de acuerdo con lo establecido en la Declaración de Helsinki, modificación de Hong Kong sobre las investigaciones con seres humanos con fines terapéuticos, sometiéndose a análisis por los Comités de Ética de las instituciones participantes en los ensayos, para recibir o no la aprobación de los mismos.5?25?30

El derecho a rehusar un tratamiento

Los pacientes deben ser aconsejados por el médico acerca de los beneficios de un tratamiento, y los peligros de no realizarlos, si ellos decidieran rehusar o abandonar un tratamiento una vez comenzado. Debe dársele una exhaustiva explicación con el fin de que el paciente comprenda la total extensión de las consecuencias de su decisión, pero el paciente tiene el derecho a decidir cuando dar por terminado el mismo, o no prolongar un tratamiento.31

Recordar siempre que la decisión de la aplicación de un tratamiento radiante, desde el punto de vista ético, está condicionado por el beneficio a obtener, que siempre debe tener un balance positivo, y no debe evaluarse mecánicamente en aquellos estadios avanzados por la prolongación de una sobrevida, sino por la prolongación de una sobrevida con un nivel de calidad de vida,32 que se puede definir por la suma de diferentes factores, entre los que podemos citar los siguientes:

Se considera parte de la ética médica, o mejor aún, de la bioética, el poder brindar un tratamiento radiante de la mejor calidad a cada paciente, para lo cual se debe considerar:

SUMMARY

As the scientific knowledge increases, it gets more ethical and humanist content. Ethics is the set of principles, norms and moral qualities that guide and regulate the conduct of an individual or professional group before society. Medical ethics deals with the principles that direct health professionals. However, there are problems that go beyond the physician-patient relation or the medical personnel-paramedical personnel relation. That´s why it is necessary the emergence of bioethics that includes acts and consequences that occur out of the medical sphere. Approximately 60% of the patients that suffer from cancer receive radiant treatment in the course of their disease and they have the following rights: the right to be treated as human beings independently of their age, sex, race, political ideas, religion, etc., the right to receive detailed information about their disease, diagnosis, treatment, complications and prognosis, the right to privacy, the right to be object or not, the right to participate in educational activities and research and the right to refuse treatment. The patients? rights are not only approached by bioethics, but they are part of it: the evaluation of the technology to be used, the control of the quality of equipment and radiant treatments, the high technical qualification of medical and paramedical personnel, the rigurous selection of the tactics and strategy of the treatment to be used, the careful planning of the treatments, the training of new personnel, the continual research, the adequate protection of radiations and the optimal availability of equipment for treatments.

Subject headings: BIOETHICS; RADIOTHERAPY.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. López Bombino L. La ética del científico: mínimo enfoque de un gran problema. En: Problemas sociales de la ciencia y la tecnología.La Habana:Editorial: Félix Varela, 1994:
  2. Clark Arxer I. Piedra Herrera D. Investigación, ética y sociedad. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:53-8.
  3. Araújo R. Hacia una bioética latinoamericana. En: Acosta Sariego JR, ed. Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:17-22.
  4. Mac Intyre A. Historia de la ética. Buenos Aires: Paidos, 1970.
  5. Código sobrela ética profesional de los trabajadores de la ciencia. La Habana: Academia de Ciencias, 1995.
  6. Scholle S, Fuenzalida-Puema H. Introducción en bioética. En: Bioética. Temas y perspectivas Washington DC: OPS-OMS, 1990:9-11 (Publicación Científica; No. 527).
  7. Bryant JH, Kausar SK, Hyder AA. Ética, equidad y renovación de la estrategia de salud para todos de la OMS. Foro Mund Salud 1997;18:119-28.
  8. Kotov M. Introducción a la bioética. Buenos Aires: Paidos 1997.
  9. OPS, OMS. Códigos Internacionales de Ética. En: Bioética. Temas y perspectiva Washington, DC, 1990:221-4 (Publicación Científica; No. 527).
  10. Sass H. La bioética: fundamentos filosóficos y aplicación. En: Bioética. Temas y perspectivas. OPS-OMS, 1990:18-24 (Publicación Científica; No. 527).
  11. Apperthey JF. Reddy N. Mechanism and management of treatment-related gonadal failure in recipents of high-dose chemoradioterapy. Blood Res 1995;9:93-116.
  12. Mountford PJ, Numan TD. Radiation risk and ethical consent. Nuc Med Commun 1995;16:1-3.
  13. Cox PH. Criteria for the use of monoclonal antibodies, legislation and ethical considerations, Nuc Med Commun 1993;14:653-7.
  14. Siegler M. Ethical aspects of biothecnology applications. Forum 199;9(Suppl.3):106-12.
  15. Fucci S. Biothecnologies and predictive medicine: legal aspects. Forum 1999;9(Suppl.3):106-12.
  16. Zaitchuk R. New thecnologies in Medicine: biothecnology and nanothecnology. Dis Mon 1999;45:449-95.
  17. Weitzel JN. Genetic risk assesement. Putting it all together. Cancer 1999;86:2483.2392.
  18. Delgado García G. Raíces históricas del pensamiento bioético y de la investigación médica en sujetos humanos en Cuba. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:43-9.
  19. Martin A, Fernández L, Rodríguez A. Cáncer en Cuba. Estadísticas de morbilidad y morbilidad. Centro de Salud (Madrid) 1994;2:115-21.
  20. Panerai R, Peña J. Evaluación de tecnologías de salud. Metodologías para países en desarrollo. Washington DC: OPS-OMS, 1990.
  21. Vilardel F. Problemas éticos de la tecnología médica. En: Bioética. Temas y perspectivas. Washington DC: OPS-OMS, 1990:25-30 (Publicación Científica; No. 527).
  22. Donahedien A. Institutional and profesional responsabilities in quality assurance. Qual Assur Health Care 1998;1:3-11.
  23. Martin Albert, Alert J, Reno G, Grueiro S, Longchong M. Incidence of childhood cancer in Cuba (1986-1990). Int J Cancer 1997;72:551-5.
  24. Taller Nacional de Concenso en Radioterapia. Instituto Nac. Oncología y Radiobiología, La Habana, Cuba San Salvador: Instituto Salvadoreño del Seguro Social, 1997.
  25. Orta Hernádez S, Pascual López MA. La investigación clínica en seres humanos en Cuba. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:79-88.
  26. Tealdi JC. Los comités hospitalarios en ética, seis años después. En: Cuadernos de bioética, Washington DC: Graphos Comunicaciones, 1995:121-34.
  27. Chacon M, Romero T, Grau J. Reflexiones en torno a los problemas éticos y bioéticos en el cuidado del paciente con cáncer en Cuba. Rev Cubana Oncol 1996;12:7-15.
  28. Sancho -Garnier H. Problemes, ethiques posés par les actions de prevention. Bull Cancer 1995;82:488.
  29. Soriano García J, Norat Soto T, Arrebola Suárez J, Fleites González G. Algunas consideraciones éticas en torno al cancer. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:165-72,
  30. Dowd SB, Wilson B. Informed patient consent: a historial perspective. Radiol Technol 1995;67:119-24.
  31. Acosta J. ?Quién debe decidir? Avan Med 1996;3:59-62.
  32. González Pérez O, Grau Abalo J, Amanele Mendoza M. La calidad de vida como problema de la bioética. Sus particularidades en la salud humana. En: Bioética desde una perspectiva cubana. La Habana: Editorial Félix Varela, 1997:279-85.


Recibido: 3 de febrero del 2000. Aprobado: 22 de marzo del 2000.
Dr. José Alert Silva. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba
 

1 Especialista de II Grado en Oncología.
 

Inicio Anterior Siguiente