Inicio Anterior Siguiente 
Rev Cubana Oncol 2(16):128-34
Formato PDF

TRABAJO DE REVISIÓN

Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Carcinoma folicular del tiroides ¿hasta qué punto un conflicto?

Dr. Juan R. Cassola Santana1

RESUMEN

Se realizó una investigación bibliográfica predominantemente de referencias de los años 90. Las lesiones foliculares del tiroides y su manejo son un problema de diaria confrontación cuando el cirujano tiene que tomar decisiones en función de los estudios histopatológicos y/o citológicos. Se seleccionaron la citas más relevantes que a través de las investigaciones sobre el tema, se acumularon por más de 10 años. La información fue facilitada por el Centro Nacional de Referencia en Cáncer. Se seleccionaron 44 citas que abordan los problemas actuales referentes a las lesiones foliculares; diagnóstico, selección de pacientes para ser operados, decisiones operatorias, extensión de las operaciones, inhibición de la TSH, biología molecular y el uso de radioisótopos. El procesamiento de la información en forma sistemática fue consolidada en función de la óptica del cirujano. Se llegó a conclusiones unificadoras.

Descriptores DeCS: CARCINOMA PAPILAR FOLICULAR/diagnóstico; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/diagnóstico; CARCINOMA PAPILAR FOLICULAR/terapia; NEOPLASMAS DE LA TIROIDES/terapia.

Desde los primeros años del siglo xx y quizás antes, se señalaba que el adenoma podía evolucionar hacia la malignidad en un 3 % y aunque otros autores como Hayes Martín lo consideraba hasta en un 5 % para esa posibilidad. Graham en 1929 no difería de los criterios actuales de malignidad; invasión capsular, vascular, tejidos vecinos y los cambios celulares denominados, monstruosidades. El uso de la biopsia por congelación fue referida por De Reimer en 1818. En 1891 Welch la aplicó a un tumor de mama extirpado por Halsted en el John Hopkins. ?Quién hubiese imaginado que casi 100 años después en el mismo centro se pusiera en duda la efectividad del método para diagnosticar un cáncer folicular del tiroides?1,2

En 1884 Hürthle en Alemania describió en perros las células que llevan su nombre y que, además eran parafoliculares. Azkanazi las identificó en humanos.

Existe una tensión dialéctica entre patólogos y cirujanos en todo el mundo, quienes discuten fraternalmente todas las cuestiones relativas a las lesiones foliculares del tiroides. En una conversación con el Dr. Agustín Paramio, mientras se seguía el estudio de la bibliografía, se le indagó por el asunto y respondió: Yo informo tumor folicular, ustedes los cirujanos sabrán qué hacer. Es imprescindible conocer el lenguaje de los patólogos.

El objetivo fundamental de esta revisión es: Saber qué hacer.

MÉTODOS

De un total de 120 citas bibliográficas estudiadas entre 1990 y 1998, y otras anteriores por su importancia en el tema. Se seleccionó el 24 % con el fin de cumplimentar las normas editoriales. Fundamentalmente las informaciones fueron de origen anglosajonas, europeas, asiáticas, argentinas y cubanas.

El objetivo fundamental fue estudiar en detalles todos los elementos necesarios para los cirujanos con el fin de unificar la infinidad de redundancias, desinforma-ciones y contradicciones esparcidas en la literatura e incluso en la práctica.

La bibliografía fue obtenida a través del Centro Nacional de Referencia en Cáncer en el INOR.

DESARROLLO

Existen 2 formas de tumores malignos foliculares del tiroides: Invasivos y no invasivos o poco invasivos. En los primeros el diagnóstico histopatológico es fácil, en los segundos no.3 Las células oncocíticas en los tumores foliculares del tiroides se presentan entre el 0,4 y 20 %. Pueden ser malignos y benignos. Estas células determinan la condición de tumor oncocítico cuando se encuentran en un 75 % dentro de la lesión. 4 Tallini y Colbs en un estudio de 111 citas bibliográficas resumieron las características fundamentales de estos tumores.

La invasión capsular y/o vascular es condición obligada para el diagnóstico, el término indeterminado o posiblemente maligno no tiene valor pues en ausencia de las condiciones antes enunciadas siempre se comportan como benignos. En casos de malignidad debe esperarse un comportamiento más agresivo y la tiroidectomía total no disminuye la incidencia de metástasis. Los defectos del ADN de las mitocondrias de los tumores oncocíticos han sido motivo de estudios especiales, pudiendo definir a pacientes con mal pronóstico. 5,6

Los genes sujetos a mutaciones son; oncogenes, supresores de tumores y los que actúan en la muerte celular. Los oncocítomas malignos colorean positivamente para oncogenes y factores de crecimiento más que los tumores foliculares puros. La evolución del adenoma folicular es através del ras/gsp, LOH 11q y a carcinoma folicular p53/RB / LOH 2p y de ahí p53 al carcinoma anaplásico. 7,8

En el diagnóstico de neoplasia folicular se incluyen los adenomas generalmente de tipo microfolicular, trabecular y/o atípico y los carcinomas foliculares. No se intenta distinguir entre las 2 categorías, cuando se analiza un extendido para citología. Para establecer el diagnóstico de carcinoma folicular se requiere histológicamente una lesión encapsulada con invasión capsular y/o vascular o bien la presencia de metástasis. La atipia celular en una lesión folicular encapsulada no es criterio suficiente para que una lesión se considere maligna. Las neoplasias foliculares se confunden con la variante folicular de carcinoma papilar que se sustenta en las características del núcleo.9,10

DIAGNÓSTICO

Existen 4 formas clínicas de presentación de cáncer del tiroides: nódulo solitario, metástasis cervical ganglionar, metástasis a distancia y combinada. Se podrán evaluar todas las investigaciones para el diagnóstico de un nódulo de tiroides. Pero el cáncer tiroideo es una enfermedad anatómica sin correlación funcional. Las pruebas de función no tienen valor pronóstico ni de diagnóstico inicial.

Durante años la centelleografía fue el elemento decisivo para los fines diagnósticos. Sus limitaciones históricas en dicho sentido no excluyen la importancia del yodo radiactivo en el manejo de los tumores malignos diferenciados del tiroides.

Como factor diagnóstico fue el responsable de que un 80 % de los nódulos fríos y más del 90 % de los isocaptantes fuesen operados innecesariamente, el 2 % de los nódulos calientes perdieron la oportunidad de curarse de un cáncer. Del 15 al 20 % de los nódulos fríos son malignos y del 2 al 4 % de los hipercaptantes también lo son. Se señala un 17 % de especificidad al centelleograma.

El procedimiento complementario que se escoja debe ser de bajo costo, bajo índice de error y alto poder de discriminación de procesos benignos.

Los hechos histopatológicos de los nódulos calientes autónomos no son muy claros todavía. Puede ser incluso lesiones quísticas. Muzukami en una serie de 17 pacientes demostró la presencia de 2 tumores malignos.11-14

La ecografía informa sobre la naturaleza anatómica y otras características físicas. La inhibición de la TSH no excluye la malignidad.

La citología aspirativa con aguja fina (CAAF) tiene todas las posibilidades para diagnosticar carcinomas papilares, medulares y anaplásicos. Define un 65 % de los nódulos coloides y extendidos de células foliculares con posibilidades de ser tumores benignos. Pero los tumores foliculares en general tienen una citología similar y no pueden ser diferenciados unos de otros. Incluso se ha planteado la inutilidad de la biopsia por congelación para tumores foliculares y establecer sus diferencias. Son múltiples los reportes de lo anteriormente enunciado. Estas lesiones son el punto débil de la CAAF entre otros de carácter técnico no imputables al método. Fue necesario hacer un esquema mental para saber qué hacer o a qué atenerse. Se decidió desde hace años tratar de entender a los patólogos y se pudo comprobar su efectividad en 1997 cuando en el Hospital "Arturo Oñativia", Salta, Argentina, en el que funciona un sistema operativo introducido por la fructífera estancia en dicho hospital, que aún hoy se mantiene del Dr. Ruben Harach. La participación del patólogo en todo proceso diagnóstico sentó las bases para establecer correlaciones clínicos/morfológicas que pudieran definir con seguridad y certeza este conflicto y para ello es necesario unir las condiciones de una estructura ágil de coordinación o sea una forma de infraestructura que, de no lograrse, es mejor que los patólogos diagnostiquen los extendidos por los medios habituales.

Después de diagnosticados los tumores malignos (papilares, medulares, anaplásicos), las tiroiditis en todas sus formas y los bocios coloides, el resto de los extendidos fueron considerados de células foliculares y clasificados a los efectos prácticos en 3 grupos; I benignos, II benigno atípico y III sospechosos. Los primeros no tienen atipias celulares, ordenamiento celular en panal, células con abundante coloide, los segundos, puntos intermedio, entre I y III; este último conformado por celularidad aumentada, atipia celular moderada, imbricación nuclear, núcleo los prominentes y coloide escaso o inexistente.15-19 En la actualidad se tiende a reforzar el valor de la CAAF con resonancia magnética espectroscópica para definir los tumores foliculares así como la inmunohistoquímica.20

Las lesiones quísticas constituyen una forma especial anatomoclínica. Un quiste tiroideo no es un diagnóstico, es un término descriptivo que conlleva una variedad de entidades, algunas de las cuales son malignas. En diferentes series publicadas se reportan entre el 11,7 % y 14 % de malignidad. Los cambios que ocurren por razones mal definidas en una lesión caracterizada por marcada proliferación celular tiene como resultado necrosis y liquefacción, prueban que las lesiones quísticas de tiroides tienen un mayor índice de proliferación celular, incluyendo a las lesiones malignas.21-23 En lo relativo a las lesiones ganglionares cervicales tenemos en nuestro país resultados comparables a los desarrollados en el extranjero.24-26 La inmunohistoquímica ha abierto un campo para retomar el término tiroides lateral que, en una comunicación anterior, se había señalado.27,28

Tratamiento

Es evidente que mientras se avanza en las investigaciones fundamentales, los cirujanos tienen que seguir operando. Se impone un criterio unificador. El factor y el análisis de grupos de riesgos son nada más que un sistema de estadificación redefinido para el cáncer diferenciado del tiroides.

Para las otras localizaciones de cáncer el tratamiento varía con el estadio.

¿Por qué no habría de encararse el cáncer del tiroides de manera análoga?29 En los últimos 50 años el manejo de la enfermedad ha generado intensas controversias con respecto a la extensión de la operación. Unos recomiendan tiroidectomía total (TT) a ultanxa, independientemente de una evaluación pronóstica y los factores que la determinan.30?32 Los factores pronósticos se imponen para la selección del tratamiento en cada caso en particular. Existen muchos modelos que incluyen los distintos factores de riesgo con la edad como elemento constante (AMES; AGES; EORT; MEMORIAL; etcétera).33

Se recomienda el del Memorial Sloan Kettering.

Bajo riesgo

Lo tiene el 43 % de los pacientes. Sobrevida a 20 años el 100 %. Menos de 45 años, papilar, no extensión extraglandular, no metástasis 1½ a 2 centímetros.

Alto riesgo

El 22 % de los pacientes 57 % sobrevive a los 20 años. 45 años o más, folicular, metástasis, extensión extraglandular.

Riesgo intermedio

El 33 % de los pacientes. Sobrevive 20 años 90 a 95 %. Los subdivide en 2 grupos. Los pacientes de bajo riesgo no deben morir de cáncer tiroideo. El grupo intermedio obliga a una evaluación individual pero casi siempre es necesario la TT. Las metástasis cervicales ganglionares se tratan con disección funcional. Los de alto riesgo obligan a grandes cirugías y combinaciones de tratamientos que mejoren el pronóstico. Existe una forma de carcinoma folicular con invasión mínima de la cápsula cuyo pronóstico es excelente.34-38 En pacientes con una CAAF adecuada la congelación raramente influye en la decisión operatoria.39

La congelación del istmo tiene una sensibilidad de más del 80 % para decidir qué hacer con el lóbulo opuesto en los pacientes sin lesiones detectados por el examen del mismo durante el acto quirúrgico.

Además se exploran los ganglios cervicales y se someten a congelación los aumentados de volumen. Un carcinoma folicular o papilar con factores pronósticos favorables no necesitan complementar la tiroidectomía en el primero después de estudio por parafina y en el segundo no se completa la operación mínima en el nódulo del tiroides es la hemitiroidectomía con istmectomía.

Se siguen con inhibición de la TSH.40

Las indicaciones actuales para el uso del I131 se resumen en: destruir tejido residual, tratamiento de metástasis a distancia y eliminación de metástasis regionales o locales no asequibles a la cirugía. Existen opiniones diversas con relación al uso de isótopos que solo estudios prospectivos que comparen el tratamiento con cirugía sola o unida al tratamiento con I131 .

Hay que tener presente que desde el punto de vista morfológico se encuentran todas las formas de transición entre la simple hiperplasia y el cáncer diferenciado o anaplásico. Existen tumores que no captan I131 como los oncocíticos a pesar de estar incluidos dentro los diferenciados. Muchos papilares dejan de captar. En su evolución a mayor agresividad.

Para tratar el cáncer del tiroides y mucho más, para diagnosticarlos se necesita conocer toda la patología de la glándula.41,42

El tratamiento supresivo de la TSH se define como la dosis suficiente de la tiroxina para suprimir TSH por debajo de los límites inferiores normales.

Las indicaciones tradicionales de la inhibición se cuestionan actualmente.

Las que predominan actualmente son: neoplasias malignas independientemente de la operación realizada o como una posibilidad profiláctica en pacientes que han sido irradiados. Los pacientes con nódulo tiroideo citológicamente benignos se evolucionan. Los que aumentan de tamaño de repunciona a mejor; se operan. La baja de la TSH por debajo de lo normal parece haber tenido el mismo efecto que los niveles no detectables. 43, 44 El uso de la inhibición de la TSH no se utiliza como elemento diagnóstico a la luz de reconsideraciones resientes.

CONCLUSIONES

La CAAF sigue siendo la primera investigación ante un nódulo tiroideo a pesar de tener una gran limitación: las lesiones foliculares por si y las de carácter técnico inherentes a todo proceder diagnóstico. Es de resaltar que los criterios diagnósticos de los tumores foliculares del tiroides son los mismos de hace más de 50 años. La genética ha aportado elementos que aseguran la transformación maligna de los tumores foliculares. Lo que fue señalado por diversos cirujanos con anterioridad. El tratamiento con I 131 mantiene su vigencia en las formas complejas de cáncer del tiroides. Grupos de alto y mediano riesgo esperan por una reevaluación de sus indicaciones mediante estudios randomizados al efecto. El uso de la inhibición de la TSH se sugiere solamente para los tumores malignos y pacientes seleccionados de irradiación previa y no se justifica su uso como elemento de diagnóstico. Los sistemas de factores pronósticos constituyen un elemento unificador actual que quizás el desarrollo de las investigaciones básicas los nieguen en un futuro y las lesiones foliculares del tiroides siguen siendo el punto débil de la citología aspirativa con aguja fina no por ello excluye la primacía de esta investigación en el diagnóstico de la gran mayoría de las malignidades del tiroides.

SUMMARY

A bibliographic investigation mainly of the references from the 90s was made. The follicular lesions of the thyroid and their management are a daily problem when the surgeon has to make decisions according to the histopathological and/or cytological studies. The most important citations on this topic accumulated for more than 10 years were selected. The information was given by the National Cancer Reference Center. 44 citations that approached the present problems regarding follicular lesions, diagnosis, selection of the patients to be operated on, operative decisions, length of the operation, inhibition of TSH, molecular biology and the use of radioisotopes were selected. The systematic information processing was consolidated according to the surgeon?s view. Unifying conclusions were reached.

Subject headings: CARCINOMA PAPILLARY, FOLLICULAR/diagnosis; THYROID NEOPLASMS//diagnosis; CARCINOMA, PAPILLARY, FOLLICULAR/therapy; THYROID NEOPLASMS/therapy.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Bolívar Ferrer J. Tumores malignos del tiroides Bol. Liga contra el Cáncer 1950;25(1):46-54.
  2. Chen H, Nico T, Uldeman R. Follicular lesions of the thyroid. Does frozen section evaluation alter prooperative management? Am J Surg 1995;222:101-6.
  3. Schlumberger E, Cailluo B, Travalgi Jp, Palmentier RC, Bosq J, Gardet P, et al. Cancer de la thyroide (a la exclusion du cancer modulaire). Encycl Med Chir Paris Editions Technique 1990:1-13.
  4. Janser JC, Solis C, Rodier JP, Ghassia JF. Les Cancers oncocytaires de la thyroide. Chirurgie 1996;12:26-36.
  5. Tallini G, Carcangiu ML, Rosai JF. Oncocytic ncoplasm of the thyroid gland. Acta Pathologica Japonica 1993;42(5):305-15.
  6. Talllini G, Landany M, Rosai J, Hanwar SC. Analysis of nuclear and mitochon DNA alteratinsx in thyreid and renal oncocytic tumers. Cytogenetic & Cell Genetics 1994;66(4):255-59.
  7. Grant CS. Operative and postoperative management of the patient with follicular and Hürthle cell carcinoma. Surg Clin NA 1995;75(3):395-403.
  8. Massod S, Augusto LJ. Differentiated oncogenic expresión in thyreid follicular Hürthle carcinomas. Am J Surg 1993;166:366-68.
  9. Mesonero CE, Citología aspirativa, Panamá. Sociedad Latinoamericana de Patología 1997:1-66.
  10. Harach HR, Zusman SB, Cytologic findings in the follicular variant of Papillary Carcinoma of the thyroid. Acta Cytol 1992;36:142-46.
  11. González Aguilar O. Cáncer del Tiroides. Relato Oficial 68 Congreso Argentino de Cirugía. Número extraordinario 1997;79-91.
  12. Misukami Y, Michigisti T, Nenomura A, Yokoyama I, Noguchi M, Hasbimoto T, et al. Autonomousey Functioning (hot) Nodule of the thyroid gland. A Clinical and histopathologic study of 17 cases Am J Clin Pathology 1994;101(1):29-35.
  13. Clement E, Leoy L, Coudis G, Haré JP, Nordlinger B, Duniel R, Cancer thyroidiene revelé por un nodule chaud, Press. Med 1991;43:2191.
  14. Ashcraft MW, Hnle AJ. Thyroid Nodule-Radioiodinc Scan, Head and Neck Surgery 1981;3:216-30.
  15. Schwart ST, Shires TG, Spencer PC, Husser WC. Principles of surgery 6 th de New York. Mc Grew-Hill 1994;1632-33.
  16. Emerick GT, Dub Y, Siperstein F. Diagnesis treatment and autocome of follicular thyroid carcinoma. cancer 1993;72:3287-5.
  17. Harach HE, Usefulness of fine needle aspiration of the thyreid in a endemic goiter region Acta Cytologica 1989;33(1):102-6.
  18. Saravia Toledo JA. Tiroideopatía y Cirugía del bocio endémico al esporadico. Rev Med Argentina 1990;77(6-7):13-7.
  19. Harach HZ, Zusman SB, Saravia Day E. Nodular goiter. A histocytological Study with some emphasis on Pitfalls on Fine Needle Aspiration Cytologic diagnesis. Cytopathology 1992;8(4):142.
  20. Wheeler MH, Investigations on the solitary thyreid nodule. Clin Endocrinology 1996;44:245-47.
  21. Mazzaferri E, de los Santos ET, Refagha Keyhani S. Solitary thyreid nodule diagnosis and management Med Clin NA 1998;72(5):1177-90.
  22. Cassola Santana JR, Guerra Mesa JL. Guarnaluse Brooks R. Lesiones quisticas del tiroides, Resumenes del II Congreso Centroamericano y del Caribe de Oncología. Ciudad de La Habana 1991:161-67.
  23. De los Santos ET, Refhaga Keyhani S, Cunningahn J, Mazzaferri EL. Cystic Thyroid Nodules. Arch In Med 1990;150:1422-25.
  24. Alvarez Ozambola C, Martel Martínez G, Montalvo Sarduy L, Pernas de Armas N, Medina Blanco E. La biopsia por aspiración con aguja fina en el diagnóstico de las adenopatías. Acta Médica 1989;3(1):187-93.
  25. González Fernández N, Machín González Quesada Mesa DM, Ramón Díaz MI. Biopsia por aspiración con aguja fina Síndrome adénico Cervical crémico. Rev Cubana de Cirugía 1997;36(2):102-8.
  26. Shaha A. Biopsy techniques in Head and Neck Surgery. Oncol Clin NA. 1995;4(1):115-28.
  27. Cassola Santana JR, Gómez Sosa E, Fleites Batista G, Peralta Pérez R, Suárez Rodríguez JC, Fleites González G. Embriología y cáncer del Tiroides. Rev Cubana de Oncología 1992;8(2): 123-26.
  28. Karudo K, Dhan L, Nakamura Y, Ivone D, Koshiyama H, Sato H. Clonal analysis hepls to differentiate aberrant thyreid tissue from thyreid carcinoma. Human Pathelogy 1998;29(2):187-90.
  29. Loree Th R. Therapeutic implications of Prognostic Factors in Differentiated Carcinoma of the Thyroid gland. Sem Surg Oncol 1995;11:146-255.
  30. Lorente Herrero ME, Bittíni Copano L. la medicina nuclear en el seguimiento del cáncer del tiroides. Rev Española Med Nuclear 1997;16(1):33-65.
  31. Hermaneek P, Sobin LM, Fleming ID. What do you need beyond TNM Cáncer 1996;77(5):815-17.
  32. Piccirillo JF, Ferasten AP: Clinical Symaptems and significance of prognostic clasification of cancer. Cáncer 1996;77:834-42.
  33. Davis NL Gordon M, German E, Robins EN. Clinical parameters of malignacy of thyroid follicular neoplasm. Am J Surg 1991;166:567-69.
  34. Gager RF, Ferfferth H, Callender DC: Changing concepts in the pathogenesis and management of thyroid carcinoma. Ca. Cancer J Clin 1996;46:261-83.
  35. Shaha AR. Loree TP, Intermediate risk group for differentiated carcinoma of the thyroid Surgery 1994;116:1036-41.
  36. Fuchsber L, Loree Th R, Delacure MD, Hicks WI, Differentiated thyreid carcinoma. Risk Group Assignement and Management controversies. Oncology 1998;12(1):108-196.
  37. Shah JP, The Hicks et al Reviewed, Oncology 1998;12(1):106-8.
  38. Van Heerden JA, Hay ID, Goeller JR, Salomad D, Eberseld JR, Berstrach EJ, Follicular thyreid carcinoma with capsular invasión Alone. A non threatening malignancy. Surgery 1992;112:1130-36.
  39. Mc Herry CE, Raebura C, Strickland T, Marty J. The utility od routine frozen section examination for intraoperativa diagnosis of thyreid cáncer. Am J Surg 1996;172(6):658-61.
  40. Tubiana A, Schlumberger M, Rougier P. Long term results and pronostic factors in patiens with differentiated thyreid csrcinoma. Cáncer 1985;55:794-804.
  41. Young RI, Mazzaferri EL, Rahl SM. Pure follicular thyreid carcinoma. Impact of treatment in 214 patient. J Nucl Med 1980;21:736-39.
  42. Hedringer CH, Willian ED, Sabín LH, The WHO Histological classification of thyreid tumors. A commentary of the second edition. Cáncer 1989;63:811-908.
  43. Gharib H, Mazzaferri EL. Thyroxine Suppresive Therapy in patients with nodular thyreid disease. Am Int Med 1998;128:54-86.
  44. Reti E, Minelli E, Cardini E. The use and minuse of thyroid hormone. Endocrinol Rev 1993;14:407-18.
Recibido: 9 de marzo del 2000. Aprobado: 24 de marzo del 2000.
Dr. Juan R. Cassola Santana. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Cirugía. Investigador Auxiliar.

Inicio Anterior Siguiente