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Rev Cubana Oncol 2001;17(1):17-25

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Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País"

Fibromatosis agresiva: aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos

Dra. Alicia Tamayo Figueroa,1 Dr. Carlos A. Silva Hernández,2 María del C. Barroso Álvarez,3 Dr. Reynol Nicolás Ferrer 4 y Dr. Rubén D. González Cabrera 3

RESUMEN

Se realizó una investigación descriptiva sobre el comportamiento de algunos aspectos clínicos, epidemiológicos y terapéuticos de la fibromatosis agresiva donde se tomó como muestra 13 pacientes diagnosticados histopatológicamente como portadores de esta enfermedad, durante el período 1995-2000, en el Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”. Las variables fueron: grupos etáreos, sexo, localización de la lesión, técnicas quirúrgicas empleadas, tratamiento adyuvante a la cirugía y resultados, evaluados según la evolución de los pacientes y tratamiento de la recaída. La enfermedad predominó entre los menores de 20 años en el 69 % de los casos; 5 en menores de 10 años (38 %) y 4 entre 11 y 20 (30 %). La lesión fue más frecuente en el sexo masculino (69 %), y se localizó en la mayoría de los casos en el pie (4 casos, 30 %). En 12 pacientes se realizó resección en bloque de la lesión; en 9 de ellos se consideró radical y en 2 marginal; en un paciente no se dispuso de esta información y en el restante se consideró intralesional ya que se trataba de una lesión extensa y localizada en la mano, que ha rehusado, hasta ahora, una amputación. En 2 pacientes que presentaron recidiva se practicó amputación por lo extenso del proceso y las condiciones locales. Se recomienda continuar estudiando esta entidad poco conocida y que tiene un tratamiento tan controversial a nivel mundial.

Descriptores DeCS: FIBROMATOSIS AGRESIVA/diagnóstico; FIBROMATOSIS AGRESIVA/epidemiología; FIBROMATOSIS AGRESIVA/terapia; FIBROMATOSIS AGRESIVA/ cirugía; EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA.

 

Muchos tipos de células mesenquimales (macrófagos, células endoteliales, células de Schwann y otras) pueden diferenciarse en fibroblastos. Existe un grupo mal definido de hiperplasias, localizadas, de células fibroblásticas, denominadas en conjunto fibromatosis que varían desde la cicatriz queloidea posinflamatoria hasta fibrosis no neoplásicas, que incluye también lesiones intermedias entre fibromas y fibrosarcomas que, a falta de un término más adecuado, se denominan fibromatosis agresiva (tumores desmoides).1 A menudo se utiliza este término para definir mejor la notable celularidad y la conducta local "agresiva" de la lesión.2-4

Sin embargo, esta lesión benigna, infrecuente, tenazmente infiltrativa de los tejidos vecinos y con alto riesgo de recurrencia no es considerada una neoplasia, no metastiza,1,5-10 y puede curar de forma espontánea, sobre todo después de los 40 años de edad.1,5 Se le sitúa en la interfase entre una proliferación exuberante y un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad. Se origina en el tejido conectivo de soporte y en las aponeurosis del músculo esquelético, por lo que también se le ha dado el nombre de fibromatosis músculo-aponeurótica.1 En casi todos los casos hay un tumor solitario; sin embargo a veces se observa la afección en múltiples sitios, casi siempre en relación con el Síndrome de Gardner.5,8,10,11

Los resultados de investigaciones llaman la atención sobre múltiples malformaciones óseas, con frecuencia leves, en pacientes con fibromatosis agresiva, lo que sugiere la posibilidad de algún defecto sistémico, que algunos plantean entre interrogantes como genético, en la formación del tejido conectivo.1,7,12-15 También se asocian con el traumatismo previo en el lugar de la lesión y con los embarazos múltiples.1,13 Estas correlaciones apoyan el posible papel del traumatismo y la estimulación estrogénica como causas de esta lesión. Se han podido identificar receptores estrogénicos en estas proliferaciones,1 lo que sustenta el uso de antiestrógenos del tipo del tamoxifen en el tratamiento adyuvante. Realmente las investigaciones sobre su etiología han dado muy pocos conocimientos, y aún se considera un enigma.6,8,16

A simple vista la fibromatosis agresiva tiene una consistencia firme y fuertemente colagenizada; es densa, dura, flexible y de color blanco-grisáceo;5 infiltra tanto a los músculos como a grupos de fibras musculares,1 tendones, cápsulas articulares, tejido celular subcutáneo5 y muy raramente invade el hueso.9

Histológicamente semeja un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad, y tiene un índice mitótico bajo,5 por lo que se puede decir que tiene gran importancia su diferenciación con los sarcomas.5,17 En comparación con los fibrosarcomas, la fibromatosis agresiva se presenta con bordes mal delimitados, por lo que es difícil la resección quirúrgica total; además el área de lesión puede englobar los vasos y los nervios circunvecinos, en tanto que los fibrosarcomas de bajo grado de malignidad, generalmente, desplazan estas estructuras. La fibromatosis agresiva puede crecer con gran rapidez5,6 y de modo longitudinal a lo largo de los planos musculares hasta alcanzar dimensiones considerables y con frecuencia restringe el movimiento articular. De forma general, la evolución natural de las lesiones no tratadas suele consistir en un crecimiento lento, con invasión de las estructuras contiguas.5

La agresividad es similar a la de un fibrosarcoma, y es por esta razón que algunos expertos opinan que la fibromatosis agresiva puede ser un fibrosarcoma de bajo grado de malignidad que ha perdido su potencial de dar metástasis;5 otros plantean que la diseminación metastásica de esta entidad debe ser interpretada como un error diagnóstico en lugar de un sarcoma de bajo grado.1

En los exámenes radiográficos no se observan calcificaciones y la lesión tiene mayor densidad que el músculo normal. Se observa con facilidad en la ventana de tejido blando del rastreo por la TAC y mediante la RMN que se puede lograr una imagen prequirúrgica más exacta.5

Los pocos conocimientos existentes acerca de este tema, el enigma de su etiología y lo controversial de su tratamiento son, entre otros, los factores que motivaron a realizar un análisis de estas lesiones en el centro, donde se hace un énfasis en el comportamiento de algunas características clínicas, epidedemiológicas y terapéuticas de la fibromatosis agresiva que determina la incidencia de la enfermedad, según la edad y el sexo, identifica la localización más frecuente de estas lesiones, describe la técnica quirúrgica empleada y el tratamiento asociado en cada caso, así como los resultados obtenidos en los pacientes estudiados.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una investigación observacional descriptiva de pacientes con fibromatosis agresiva atendidos en el Complejo Científico Ortopédico Internacional (CCOI) "Frank País" en el período 1995-2000, con diagnóstico confirmado por biopsia. El universo está constituido por 13 pacientes.

Los datos se obtuvieron a través de las Historias Clínicas de estos pacientes, registradas en el Departamento de Estadística del centro. Para determinar las variables de estudio se agruparon según los factores que describen el comportamiento de la enfermedad: grupos etáreos, sexo, localización de la lesión, técnicas quirúrgicas empleadas (resección total -radical, marginal- en el tratamiento inicial y de la recaída -exéresis o amputación-, el tratamiento asociado -quimioterapia, hormonoterapia, bioterapia o ninguno). También se evaluó el tiempo de evolución posoperatorio, tomado en cuenta a partir de la primera cirugía y la última noticia. Se señalaron las complicaciones posquirúrgicas.

Los resultados se expresan en términos de lesión no activa, activa o dudosa, según el criterio médico de evaluación de la respuesta al tratamiento realizado en la última consulta. El número limitado de pacientes no permitió hacer análisis estadístico por lo que sólo se describen los eventos individuales.

La revisión bibliográfica se realizó a través de Internet utilizando como palabras claves "fibromatosis agresiva", "tumores desmoides" de las publicaciones aparecidas entre los años 1990 y el 2000.

RESULTADOS

Se evaluaron un total de 13 pacientes en este período de tiempo seleccionado. A pesar del número reducido de la muestra se decidió hacer un análisis de la literatura actual y de la evolución de los casos atendidos por el grupo, ya que la fibromatosis agresiva es una enfermedad relativamente poco estudiada. En la tabla 1 se señala la distribución de la enfermedad según la edad y el sexo. De los 13 casos, 9 (69 %) tienen menos de 20 años de edad, 5 (38 %) de ellos con menos de 10 años y 4 (30 %) entre 11 y 20. Predominó el sexo masculino en 9 casos (69 %). Al analizar cómo se distribuyó la enfermedad según la edad y el sexo se pudo ver que 3 de los 4 casos femeninos (75 %), tienen menos de 20 años. De los 9 casos masculinos, 4 (44 %) tienen menos de 10 años y 2 (22 %) entre los 11 y los 20 años. La localización de las lesiones también se muestra en la tabla 1. La localización más frecuente fue el pie en 4 pacientes (30 %), y la región glútea en 2 casos (15 %); de los 7 restantes un caso en diferentes localizaciones: tobillo, hueco poplíteo, axila, antebrazo, pierna, brazo y mano.

 

Tabla 1. Características generales de los pacientes con diagnóstico de fibromatosis agresiva

 
Sexo
Edad
  Localización de la lesión
Paciente No. Femenino Masculino <10 11-20 21-30 31-40 +40 Glúteo Pie   Otras localizaciones
1
X
X
X
2
X
X
X
3
X
X
X
4
X
X
X
5
X
X
X
6
X
X
X
7
X
X
X
8
X
X
X
9
X
X
X
10
X
X
X
11
X
X
X
12
X
X
X
13
X
X
X
Total
4
9
5
4
1
2
1
2
4
7

 

En la tabla 2 se señala la técnica quirúrgica empleada. La resección local amplia en bloque se practicó en todos los casos como tratamiento inicial. En 9 de los casos no se encontró lesión en los bordes de sección quirúrgica (69 %), en 2 pacientes la resección fue marginal, según criterio del cirujano. En uno de los casos la resección fue intralesional (lesión muy extensa localizada en la mano), y en uno de los pacientes no se dispone de esta información. A 2 pacientes se les practicó amputación por recidiva de la lesión. El tratamiento adyuvante a la cirugía aparece en la tabla 2. Sólo 4 (30 %) recibieron quimioterapia citotóxica, y todos fueron pacientes de menos de 10 años. El paciente número 5, con una lesión localizada en el hueco poplíteo, recibió hormonoterapia con tamoxifen posquirúrgico local en la primera recaída e Interferon alfa 2-recombinante posquirúrgico local en la segunda recaída, pero no se logró prolongar el tiempo libre de progresión, por lo que fue necesario realizar una amputación por compromiso neuro-vascular severo. A la paciente número 8, con una lesión localizada en el pie, también fue necesario realizarle una amputación, por lo extenso de la recaída local (Ver Anexo).

 

Tabla 2. Características del tratamiento inicial realizado a los pacientes con fibromatosis agresiva

 

Resección en bloque

 
Tratamiento adyuvante
 
Paciente No. Radical Marginal Intra lesional No disponible quimioterapia Ningún tratamiento Recaída local
1 X         X  
2   X       X X
3 X       X    
4   X     X    
5 X         X  
6 X         X  
7       X     X
8 X         X X
9 X         X  
10 X       X    
11 X       X    
12 X         X  
13     X     X  

 

En la tabla 3 se muestra el tiempo de evaluación de los pacientes. Hay 11 pacientes que permanecen en remisión completa (2 de ellos con amputación del miembro inferior), uno con actividad dudosa que recibió quimioterapia como tratamiento de la recaída, y una paciente que rehusó la amputación de la mano en la última consulta (3 meses de observación). Uno de los pacientes tiene como secuela de la resección en bloque de la lesión recidivante, una parálisis del ciático mayor, y otro una parálisis del ciático-poplíteo externo después de la primera intervención. Hay 6 pacientes perdidos entre 1 y 3 años de operados, todos ellos controlados de la lesión en la última consulta. Hay 6 pacientes controlados entre 1 y 5 años, actualmente en seguimiento para evaluación periódica.

 

Tabla 3. Estado actual de los pacientes

Estado de la lesión
Dudosa
Paciente No.
Fecha
Última
Años de
No lesión
Activa
1
1995
1998
3*
x
2
1995
2000
5
x
3
1996
2000
4
x
4
1996
2000
4
x
5
1997
2000
3
x
6
1997
1999
2*
x
7
1998
2000
2
x
8
1998
1999
1*
x
9
1998
1999
1*
x
10
1998
1999
1*
x
11
1998
1999
1*
x
12
1999
2000
1
x
13
2000
2000
<1
x

Leyenda: * 6 pacientes sin noticias desde esta fecha, controlados en la última consulta, 4 de ellos al año de operados.

DISCUSIÓN

En el período de tiempo analizado se identificaron 13 casos portadores de fibromatosis agresiva, confirmada histopa-tológicamente. La mayor incidencia antes de los 20 años de edad, y sobre todo en menores de 10 años, no coincide con los resultados obtenidos por diferentes autores que ubican el pico de mayor incidencia en la tercera década,1 otros la consideran entre los 15 y 39 años de edad,5 aunque puede aparecer en cualquier etapa de la vida.1,5 Los tumores desmoides extrabdominales, se presentan predominantemente en el sexo masculino.5 Se plantea que son comunes en regiones proximales alrededor del hombro y los glúteos, así como en la cara posterior del muslo, región poplítea, brazo y antebrazo; sin embargo en este estudio el 30 % de las lesiones se localizaron en el pie, lo que no está descrito en la literatura revisada. También se presentó un caso de fibromatosis agresiva en la mano. Duteille17 describió un caso similar en un niño de 3 años de edad. Esta localización no es frecuente y su tratamiento es difícil, por el gran número de estructuras importantes concentradas en el área, así como por la infiltración y carácter recurrente de estos tumores.18

Con relación a la técnica quirúrgica empleada, la resección total de la tumoración con margen quirúrgico histológicamente negativo, o exéresis radical, fue el tratamiento empleado en casi todos los casos, con excepción de la lesión localizada en la mano donde no fue posible realizar este proceder por lo extenso de la lesión. A pesar de lo controversial del tratamiento hasta el momento actual todos los autores coinciden, en que este es el tratamiento inicial de elección.5,8,9,16,19-24 Incluso después de una resección limpia, la tasa de recurrencia puede aproximarse al 50 %. 5, 22 Cuando esto no se puede lograr, la resección parcial o incompleta es la otra alternativa, pero se asocia con un alto riesgo de recidiva;19 esta modalidad fue empleada en uno de estos casos, por presentarse la tumoración en la mano. Si los nervios y vasos principales están implicados, se recomienda una excisión intralesional con amplios márgenes para preservar la función de los miembros.20 En 2 de los pacientes fue necesario realizar la amputación del miembro inferior, técnica que debe ser reservada para aquellos pacientes con múltiples recurrencias donde no es factible realizar cirugía conservadora por lo extenso de la lesión o la invasión de estructuras vasculares o nerviosas vecinas.5,21

Al tratamiento quirúrgico antes expuesto se le puede asociar otras modalidades terapéuticas. La radioterapia posoperatoria, por ejemplo, con radiaciones ionizantes a dosis de 5 000 cGy, puede ser un proceder efectivo para prevenir la recurrencia local en pacientes con un margen quirúrgico histológicamente positivo y en aquellos que tuvieran recidiva,22-24 aunque es común administrar 5 000 cGy de radiaciones en el sitio operado, en pacientes a los que se les haya realizado resección total, empezando 2 sem después de la intervención. De esta forma la tasa de recurrencia desciende al 15 %.5

Algunos autores consideran que la radioterapia debe usarse en último caso, porque cada vez con mayor frecuencia se informa acerca de la transformación maligna de los tejidos irradiados (sarcoma por irradiación). En consecuencia no debería usarse este tratamiento para lesiones benignas.5,19,21,25 En este estudio no se utilizó la radioterapia pero sí se asoció quimioterapia citotóxica como complemento a la cirugía, que puede desempeñar un papel importante en el tratamiento de los tumores no resecables, o con resecciones consideradas marginales, y en aquellos pacientes con progresión o recurrencia de la enfermedad.19,20 En uno de los pacientes afectados se utilizó un antiestrógeno, el tamoxifen, y no se lograron resultados favorables, a pesar de encontrarse en la literatura casos de regresión de la tumoración después del uso de este medicamento.5,26 También se han descrito resultados satisfactorios al asociarse indometacina y ácido ascórbico,5,26 con el uso de testolactona y clorotiazida,5 progesterona26 e interferón alpha con y sin tretinoin.27,28 Este último aparece como otro tratamiento no quirúrgico alternativo. La braquiterapia o radioterapia intersticial, o sea la instalación directa de material radiactivo en la zona quirúrgica luego de la resección ha sido utilizada a nivel mundial, con resultados exitosos, pero existen escasas experiencias con esta técnica de tratamiento combinado.4,15

No se utilizó ninguno de los tratamientos anteriormente expuestos en los pacientes tratados en nuestra institución. De forma general se considera que los resultados han sido satisfactorios. El mayor número de pacientes tuvieron una buena evolución, excepto en los 2 casos en que hubo que realizar la amputación del miembro afectado por las múltiples recidivas presentadas y la no respuesta al tratamiento utilizado. Esto coincide con lo expresado por la mayoría de los autores consultados.5,6,8,15-17,19-21,24,26-28 Es necesario acumular un mayor número de pacientes para llegar a conclusiones válidas.

CONCLUSIONES

En este estudio se concluyó que la edad más frecuente en que apareció la fibromatosis agresiva fue en pacientes de menos de 10 años de edad (38 %), con una mayor incidencia en el sexo masculino (69 %). El pie fue la localización más frecuente (30 %). Se realizó resección en bloque de la tumoración en 12 de los casos, aunque fue necesario realizar una amputación en 2 pacientes (15 %) por recidiva de la lesión, ya que aunque puede curar tras la resección adecuada, tiende a recurrir localmente, de forma tenaz, cuando se extirpa incompletamente. Este tratamiento quirúrgico se asoció con quimioterapia en 4 pacientes, todos menores de 10 años. La hormona y la bioterapia que recibió un paciente por recidiva no logró detener la progresión del tumor, muy agresivo localmente, y con gran compromiso neurovascular.

De forma general se obtuvieron resultados satisfactorios; el mayor número de los pacientes evolucionó hacia la recuperación, aunque 2 pacientes tienen secuelas neurológicas irreversibles y en 2 fue necesario practicar una amputación del miembro afectado. Es obvia la necesidad de un mayor tiempo de seguimiento pues no se puede afirmar una curación definitiva en un tiempo tan corto de seguimiento. El número pequeño de la muestra no permite hacer inferencias estadísticas.

RECONOCIMIENTO

Los autores agradecen a Leisy López Lezcano, alumna de 3er año de Medicina de la Facultad de Medicina de Camagüey, por la contribución realizada en la revisión bibliográfica necesaria para el artículo.

 

Anexo. Tratamiento de la recidiva después de la cirugía inicial*

Paciente No. Tratamiento realizado Comentario
2 Resección en bloque radical Parálisis del ciático mayor como secuela
5 Cirugía local en 3 ocasiones y en la cuarta recidiva se practicó una amputación El paciente presentaba compromiso vascular importante
7 Quimioterapia citotóxica Actualmente con actividad dudosa de la lesión
8 Amputación Lo extenso de la recidiva local en el pie no permitió intentar una segunda exéresis local
13 Persistencia de la lesión de la mano. Rehúsa amputación

Leyenda: *Solo se mencionan los pacientes que presentaron recaída o persistencia después de la cirugía inicial.

SUMMARY

A descriptive research was conducted on the behaviour of some clinical, epidemiological and therapeutical aspects of aggressive fibromatosis where the sample taken included 13 patients histopathologically diagnosed with this disease from 1995 to 2000 and seen at “Frank País” International Scientific Orthopedic Complex. The variables were: age groups, sex, localization of lesion, surgical techniques used, adjuvant treatment and results evaluated according to the recovery of the patients and treatment of relapse. The disease was predominant among under 20 years group in 69% of cases; and also in 5 cases in under 10 years of age (38%) and in 4 cases in 11-20 years-old group (30%). This lesion was more frequent in males (69%) and it was located in foot in most of the cases (4 cases, 30%). En-bloc resection was applied to 12 patients of which 9 underwent radical reception and 2 marginal resection; no information was available about one patient and the other one was performed an intralesional resection because of the extension of his lesion located in one hand that has so far rejected amputation. Two patients presented with recidive and underwent amputation due to the extension of the lesion and local conditions. It is recommended to continue studying this barely known entity whose treatment is so controversial worldwide.

Subject headings: FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/ diagnostic; FIBROMATOSIS AGGRESSIVE/epidemiology; FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/therapy; FIBROMATOSIS, AGGRESSIVE/surgery; EPIDEMIOLOGY, DESCRIPTIVE.

 

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Recibido: 14 de junio del 2000. Aprobado: 30 de octubre del 2000.
Dra. Alicia Tamayo Figueroa. Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, Ave. 51 No. 19 603. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

  1. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Grupo de Investigación y desarrollo del Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
  2. Especialistas de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Ortopédico "Fructuoso Rodríguez".
  3. Especialistas de II Grado en Oncología. Profesores Asistentes, Investigadores Titulares. Profesores consultantes del Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
  4. Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".

 

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