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Rev Cubana Oncol 2001;17(2):84-8

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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Tratamiento de los retinoblastomas. Resultados y seguimiento en un período de 25 años

Dra. Martha Puig Mora,1 Dr. José Alert Silva,2 Dra. María de los A. Melgares Ramos,3 Dra. Dania Santos Silva1 y Dr. Jesús Renó Céspedes4

Resumen

Se incluyeron 157 niños que padecían de retinoblastomas y que fueron tratados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología en el período 1974-1999. El tratamiento comportó el empleo de la radioterapia externa, la poliquimioterapia, y en algunos de estos pacientes, la crio y/o fotocoagulación y el tratamiento quirúrgico (enucleación). La sobrevida de los retinoblastomas fue de 92,2 %, con un 65,5 % de ojos conservados con visión. El seguimiento incluyó la rehabilitación, con reconstrucción estético si fuera necesario, atención sicológica e incorporación a la Enseñanza Especial, permitiendo una adaptación al medio social en el que se desarrollan.

DeCS: RETINOBLASTOMA/quimioterapia; RETINOBLASTOMA/radio-terapia; RETINOBLASTOMA/cirugía; ANALISIS DE SUPERVIVENCIA; NIÑO; CALIDAD DE VIDA.

Los tumores malignos oculares de la infancia en Cuba no son frecuentes,1 pero sí constituyen un problema social y emocional, ya que por su evolución y consecuencias pueden tener una alta mortalidad y ser una de las causas de ceguera o deformidad estética como consecuencia de los tratamientos aplicados. Se entiende por tumores oculares aquellos del ojo y de la órbita y su contenido, los anejos oculares y el nervio óptico en su porción inmediata a su emergencia por el agujero óptico. El retinoblastoma es el más frecuente de los tumores oculares.

En vistas de los pocos satisfactorios resultados obtenidos en la sobrevida2 y el gran número de pacientes que como consecuencia de los tratamientos resultaban en pérdida de la visión (además de las graves repercusiones en la esfera familiar y social), a partir de 1974 se comenzó un trabajo multidisciplinario incorporando diferentes especialidades y sometiendo a ensayos clínicos nuevos programas de tratamientos; evolutivamente se fueron modificando los programas de tratamiento, incorporando tecnologías demostradas, con el objetivo de incrementar las cifras de sobrevida, y lograr el mantenimiento de la visión, y por ende una mejor calidad de vida.

Hasta mediados de la década del 70, la mortalidad en el niño causada por el retinoblastoma era alta, pero en las décadas siguientes, con el programa de trabajo creado [Normas Oncológico-terapéuticas, INOR, La Habana, Cuba 1986 y Taller Nacional del Consejo en Radioterapia. INOR, Cuba y el Instituto salvadoreño del Seguro Social, San Salvador, El Salvador, 1998.], se comienzan a recibir los pacientes en etapas tempranas, con mayores posibilidades de curación y se logran transformar las imágenes dolorosas de niños con tumores muy avanzados en niños con calidad de vida superior.

Métodos

Se incluyen en el presente estudio 157 niños atendidos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología (INOR), procedentes de todo el país, con el diagnóstico histológico de retinoblastoma, recibidos en el centro en el período de 1974 a 1999. Un total de 84 (53,5 %) corresponden al sexo masculino y 73 (46,5 %) al femenino; el 98 (62,4 %) padecía de reti-noblastoma unilateral y el 59 (37,6 %) bilateral, de lo que resulta que fueron tratados un total de 216 ojos.

En el período 1974-1985, en los pacientes con tumores unilaterales el tratamiento consistía primariamente en la enucleación de ojo afectado, y luego la irradiación de la cavidad orbitaria con campo anterior o lateral, con una dosis de 40-45 Gy empleando un equipo de Co60, y tratamiento con quimioterapia, fundamentalmente vincristina y actinomicin D durante 2 años. A partir de 1986, en el marco de un protocolo de investigación, se disminuye el tiempo de empleo de la quimioterapia a 1 año, y sólo se irradia si existe infiltración del nervio óptico, encontrándose que se mantienen cifras de sobrevidas estables, pero con mejor calidad de vida.

En aquellos casos con tumor bilateral (ambos ojos), en el período 1974-1985 se realizaba estadiamiento de cada ojo independiente, con el objetivo de poder realizar tratamiento conservador del ojo en estadios tempranos, y exéresis del ojo más afectado y tratamiento radiante a todo el ojo restante en los estadios avanzados con el objetivo de incluir toda la retina, con dosis de 45-50 Gy con combinación de campos anterior y lateral y quimioterapia similar a los unilaterales. En el ojo enucleado, siempre recibía tratamiento radiante la órbita. A partir de 1986 se irradia solamente el ojo enucleado si existe infiltración del nervio óptico, y la quimioterapia se aplica solo durante 1 año. En el ojo no enucleado se comenzó a emplear en un número creciente de pacientes la fotocoagulación y la crioterapia (según el tamaño del tumor y su situación con respecto a la emergencia del nervio óptico en la retina) y la radioterapia externa. En unos pocos casos de tumores bilaterales, con el antecedente familiar de retinoblastoma, no se realizó enucleación y se empleó el tratamiento conservador con crio y fotocoa-gulación más irradiación eterna, y en 2 pacientes se aplicó braquiterapia para tratar focos tumorales residuales. En los últimos 3 años se ha introducido un nuevo esquema de quimioterapia empleando vincris-tina, cisplatino o carboplatino y etopóxido, con variación en las dosis, con el objetivo de conseguir la desaparición del tumor, o disminución del volumen tumoral en tumores localmente avanzados, y aplicar tratamientos "conservadores" oculares para poder preservar ojos y visión.

Durante el tratamiento, y posteriormente en el seguimiento, estos pacientes recibieron atención de genetistas, psicólogos, profesores en educación especializada, especialistas en rehabilitación física y trabajadores sociales, con la finalidad de conseguir el alivio de las complicaciones y las secuelas físicas y psicológicas de los tratamientos, para poder conseguir una mejor calidad de vida e integrarlos plenamente en el medio social que los circunda.

La sobrevida fue calculada por el método de Kaplan-Maier.

Resultados

Se presentan los datos correspondientes a 157 niños con el diagnóstico anato-mopatológico de retinoblastoma, atendidos durante el período de 1974 a 1999, con un total de 216 ojos tratados.

El tratamiento conservador (radioterapia externa, fotocoagulación y criote-rapia, y poliquimioterapia) tuvo un 70 % de efectividad. Se conservó visión útil en 36 pacientes bilaterales (en algunos se trataron los 2 ojos afectados), lo que representa el 61,1 % del total, además se conserva ojo y visión en pacientes unilaterales. En total, se conserva el ojo y la visión en el 65,6 % de los ojos irradiados, llegando al 80 % en aquellos con lesiones T1 (toma de hasta el 25 % de la superficie retiniana) hasta el 45 % en T3 (más del 50 % de la retina afectada, siembra del vítreo). En 3 ojos que fueron enucleados por glaucoma agudo, o por perforación de córnea se encontró que no existía tumor en el ojo enucleado, lo cual significa que la respuesta al tratamiento conservador en realidad es superior. Hasta el momento se han incluido en el protocolo de quimio-reducción 11 pacientes, con un 45,4 % de efectividad. En el seguimiento se encontró en 6 pacientes la presencia de un segundo tumor maligno, lográndose controlar 3 con el tratamiento de esta segunda neoplasia.

Se realizó asesoría genética y atención psicológica a enfermos y familiares encontrándose en todos los pacientes una adaptabilidad al medio social en el que se desarrollan, incorporándose plenamente a la sociedad.

La sobrevida del conjunto de pacientes padeciendo de retinoblastoma fue de 92,2 %, estabilizada a partir del segundo año de evolución, no encontrándose diferencias significativas entre varones y hembras, ni entre casos con tumores unilaterales en relación con los bilaterales.

Discusión

El retinoblastoma resulta ser el tumor más frecuente en el ojo. La incidencia corresponde al rango señalado por la OMS para países desarrollados,3 a diferencia de la incidencia señalada para países subdesarrollados de Asia, África y América Latina. En los inicios de la década de los 80 se consigue que los pacientes lleguen con las lesiones localizadas al área ocular, sin metástasis, y desde 1986 no se reciben pacientes cuyo signo inicial sea el exoftalmo (que traduce una etapa avanzada del proceso tumoral), lográndose en la actualidad que todos los pacientes se diagnostiquen en estadios intraoculares y en edades tempranas, sin diseminación de la enfermedad. Los pacientes son detectados en su área de salud basándose en los signos de alarma, de donde son remitidos a centros especializados, en donde se confirma o no el diagnóstico y si resultan positivos, inician el tratamiento en cortos intervalos de tiempo, alcanzándose una tasa de curación de 92,2 % para el conjunto de estos tumores (retinoblastomas) en los 25 años señalados. En aquellos pacientes en que fue necesario emplear la enucleación, se comprueba un bajo índice de infiltración del nervio óptico, lo que demuestra la prontitud del diagnóstico y el perfeccionamiento de la técnica de evaluación de la pieza quirúrgica (sección y análisis independiente del nervio óptico y el globo ocular). Lo más significativo de este trabajo es que con la aplicación de los tratamientos conservadores se logra la preservación de la visión útil en el 65,6 % de los ojos irradiados, los que anteriormente evolucionaban a la ceguera en su casi totalidad. Existe un grupo de pacientes en que se comenzó un programa de tratamiento con nueva combinación de citostáticos, con la intención de lograr conservación del ojo y la visión, disminuyendo el empleo de la radioterapia con el objetivo de obtener una menor incidencia de complicaciones, que suelen aparecer en pacientes donde la irradiación toma estructuras oculares,4 aunque se debe esperar para poder llegar a conclusiones y obtener resultados, tal como aparecen en otros informes.5 Aquellos pacientes en los que quedaron secuelas estéticas debido a los métodos terapéuticos empleados fueron incorporados a los planes de recons trucción y mejoramiento de su macizo facial, con una atención psicológica sistemática tanto a ellos como a sus familiares, para evitar sobreprotección y limitaciones que impidan crecer y desarrollarse como otros niños de su edad.6 Todos los pacientes en los que existió ceguera o disminución de la visión fueron incoporados a planes de rehabilitación desde edades muy tempranas, ya que el desarrollo psicomotor de estos pacientes es igual a otros niños de sus edades, encontrándose incorporados a la Enseñanza Especial o Normal, según el grado de complejidad. La sobrevida del retinoblastoma es la mayor para el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, y comparable con la que presentan diversos países desarrollados,7-14 y entre las causas de fallecimiento se encuentra la aparición de segundos tumores, y no por actividad del retinoblastoma.

Se hace énfasis que durante todo este tiempo se ha llevado un intenso trabajo de divulgación y docencia, plasmado en diferentes presentaciones en conferencias, talleres, jornadas y cursos de pos-grado, además de la formación directa, mediante entrenamientos a oncólogos, pediatras, oftalmólogos, y publicación de trabajos seleccionados, y se ha desarrollado además un grupo de investigaciones que han servido de base al desarrollo y perfeccionamiento del trabajo sistemático que han llevado a estos buenos resultados.

SUMMARY

157 children who suffered from retinoblastomas and were treated at the National Institute of Oncology and Radiobiology from 1974 to 1999 were studied. External radiotherapy, combination drug therapy, and cryo- and/or photocoagulation and surgery (enucleation) were used in the treatment. The survival of retinoblastomas was 92.2 % and 65 % of eyes kept their vision. The follow-up included rehabilitation, with aesthetic reconstruction if necessary, psychological attention and incorporation to Special Education, allowing these patients to adapt to the social setting in which they develop.

Subject headings: RETINOBLASTOMA/drug therapy; RETINOBLASTOMA/radiotherapy; RETINOBLASTOMA/surgery; SURVIVAL ANALYSIS; CHILD; QUALITY OF LIFE.

 

Referencias bibliográficas

  1. Martín A, Alert J, Renó J, Longchong M, Grueiro S. Incidence of childhood cancer in Cuba (1986-1990). Int J Cancer 1997;79:311-4.
  2. Reyes M, Piquet P, Otaño R, Puig M. Retinoblastoma: revisión estadística en el INOR, 1962-1974. Arch Cub Oncol y Radiobiol 1976;2:155-8.
  3. OMS. Prevención de la ceguera infantil. Ginebra, 1993.
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  5. Friedman DL, Himelstein B, Shields JA, Needle M, Miller D, Bunin GR et al. Chemireduction and local ophthalmic therapy for intraocular retinoblastoma. J Clin Oncol 2000;18:12-7.
  6. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Desechando la oscuridad. Avan Méd 1996;3:40-1.
  7. Valdés M. Sobrevida de 20 años de los tumores malignos de la infancia. Rev Cubana Oncol 1993;2:35-7.
  8. Valdés M, Longchong M, Alert J. Logros de la supervivencia de los principales cánceres de la niñez en Cuba. Tumor (Argentina) 1993;6:98.
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  10. Khelfaoini F, Valdere P, Aupen A, Quintana E, Michon J, Pacquement H et al. Histopathologic risk factors in retinoblastoma: a retrospective study of 172 patients treated in a single institution. Cancer 1996;77:1206-13.
  11. Capeans C. Actualización en tumores intraoculares. Madrid: Tecnimedial, 1999.
  12. . Santos D, Puig M, Joan A, Cruz J, Melgares MA, Gómez C. Tumores intrínsecos de la glándula lacrimal. Rev Cubana Oncol 1998;14:15-21.
  13. Miller RW, Young JL, Novakovic B. Childhood cancer. Cancer 1995;75:395-405.
  14. Polednak A, Flannery BS. Brain, other central nervous system and eye cancer. Cancer 1995;75(suppl. 1):330-77.

Recibido: 21 de marzo de 2001. Aprobado: 10 de abril de 2001.
Dra. Martha Puig Mora. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

 

1 Especialista de II Grado en Oftalmología.
2 Especialista de II Grado en Oncología.
3 Especialista de I Grado en Oftalmología.
4 Especialista de I Grado en Oncología.

 

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