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Rev Cubana Oncol 2001;17(2):95-100

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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología

Fístula faringo-cutánea. Análisis de 40 laringectomías

Dr. Luis Ferbeyre Binelfa1 y Lic. Armando Moret Montano2

Resumen

Entre las complicaciones más temidas por los cirujanos y el personal de enfermería en el paciente sometido a laringectomía, son las fístulas faringocutáneas por su complejidad en prevenirlas y/o curarlas. Se describen los factores que influyen en su aparición, descritos en la literatura. Se revisaron 40 casos de pacientes laringectomizados entre 1994 y 1999, aplicándose como instrumento una encuesta con las variables: aparición de fístulas, cierre de fístula, así como radioterapia preoperatoria aplicada; con el objetivo de definir la frecuencia de las fístulas faringocutáneas en nuestro medio, así como los posibles factores predisponentes. El 65 % de los pacientes presentó las fístulas faringocutáneas, cerrando espontáneamente el 57,6 %, fue significativo que el 85,8 % de los pacientes irradiados presentaron esta complicación. Se hacen recomendaciones.

DeCS: LARINGECTOMIA/métodos; FISTULA/complicaciones; TECNICAS DE SU-TURA.

La fístula faringocutánea (FFC) es una complicación muy temida por los cirujanos y el personal de enfermería en el paciente sometido a laringectomía. Su frecuencia oscila entre el 2 y el 60 % de los casos operados según las series revisadas. La etiología de la FFC es multifactorial, lo cual evidencia la complejidad del problema ya que no sólo es difícil prevenirla sino también tratarla.

Entre los factores que influyen en la aparición de la FFC se encuentran:

Del paciente

  1. Estado nutricional deficiente.
  2. Enfermedades intercurrentes como anemia, diabetes mellitus, hepatopa-tías, etc.
  3. Sepsis oral.
  4. Deglución continua de saliva en el posoperatorio.
  5. Vómitos o regurgitación posoperatoria.
  6. Flora bacteriana patógena faríngea y de la piel.

Del tratamiento

  1. Radioterapia previa sobre todo a mayor dosis mayor la incidencia de FFC y mayor el tamaño de la fístula, así como el tiempo de cicatrización espontánea y la dificultad en el cierre por segunda y tercera intención.1
  2. Tipo de sutura. Actualmente se recomienda suturas 000 monofilamentos y absorbibles a largo plazo.1-3
  3. Técnica de sutura. Se recomienda una sutura hermética, sin tensión, sin estrangular los nudos, extramucosa y bien afrontada.
  4. Forma de sutura. La sutura en T es reportada como causa de fístula por algunos autores comparada con la sutura lineal.
  5. Tipo de antibioticoterapia profiláctica, la cual debe indicarse en función de los gérmenes aislados en el paciente (piel y faringe), y los gérmenes del mapa epidemiológico del hospital.4,5
  6. Mal funcionamiento de los drenajes en el posoperatorio.
  7. Mal funcionamiento y recolocación de sonda de alimentación.
  8. Cantidad de faringe resecada en la cirugía.
  9. Traqueostomía previa a la cirugía definitiva.
  10. Vaciamiento de cuello asociado.
  11. Vía oral precoz.
  12. Totalización de una laringectomía conservadora.

Del tumor

  1. Gran extensión tumoral.1
  2. Tumores necróticos con sepsis sobre-añadida.
  3. Tumor residual tras la cirugía.

Todos estos factores tienen un denominador común que es la dehiscencia de la línea de sutura y la salida de saliva de la faringe hacia los tejidos del cuello donde se exterioriza a través de la piel. El tiempo promedio de aparición de las FFC es entre 11 y 15 días, es por eso que antes de ese tiempo no es recomendable retirarle la sonda de alimentación al paciente.

En este estudio se analizan 40 casos de pacientes sometidos a laringectomía radical para determinar las causas de la fístula y hacer recomendaciones.

Evitar las FFC o tratarlas rápida y eficazmente permitirá mejorar la calidad de vida del paciente y disminuir los costos hospitalarios.

Objetivos

General

Establecer una relación entre la fístula faringocutánea y sus posibles factores predisponentes.

Específicos

Métodos

Se realizó un estudio retrospectivo, para el cual se revisan las historias clínicas de 40 pacientes consecutivos operados entre 1994 y 1999 en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Se extraen datos relacionados con la encuesta confeccionados para este fin. Las variables utilizadas: sexo, aparición de fístulas, cierre de fístula, así como radioterapia preoperatoria aplicada; se procesaron en una base de datos utilizando el test de significación de X2 (chi cuadrado) para ver la relación causal entre las mismas.

Se empleó una microcomputadora con Sistema Windows para el procesamiento de las estadísticas.

Técnica de sutura

La técnica empleada fue una sutura extramucosa de tipo discontinuo, realizando 3 nudos de afrontamiento en cada punto, manteniendo una distancia entre puntos de no más de 5 mm y cerrando en forma de T. El material de sutura empleado fue catgut cromado 000 hasta enero de 1998 que se comenzó a emplear vicry l 000.

Resultados

La descripción de la muestra se ilustra en la tabla 1. Todos los pacientes fueron laringectomizados por cáncer laríngeo.4-11

constituye más de la mitad de la casuística. Las fístulas cerradas quirúrgicamente fueron resueltas en el primer intento 4/10 para un 40 %. El resto necesitaron más de 2 intentos (tabla 4). Un paciente fue sometido a un colgajo miocutáneo del pectoral mayor para el cierre de su FFC presentando una nueva fístula que cerró espontáneamente. En una paciente la fístula aún no ha cerrado y no se ha sometido a más operaciones por su mal estado general secundaria a accidente vascular trombótico en miembros inferiores. Otro caso presenta una fístula puntiforme la cual no le impide la vía oral por lo cual no se interesa en cerrarla.

Tabla 1. Descripción de la muestra

 

Total de pacientes

40

Hombres

36

Mujeres

4

Rango de edades

34-81 años

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla 2. Frecuencia de fístula faringocutánea

 
No. de pacientes
%

Con fístula

26
65
Sin fístula

14

35

Total

40
100

Fuente: Historias Clínicas.

La frecuencia de FFC en la muestra estudiada fue de un 65 % (26/40) (tabla 2). Cifra que se considera alta teniendo en cuenta la literatura revisada (tabla 3). El cierre de la fístula fue espontáneo en 15 de los 26 pacientes para un 57,6 % lo que

El tiempo promedio entre la operación y la aparición de la fístula fue de 13 días con un rango entre 4 y 17 días.

El tiempo promedio de cierre de la FFC que resolvieron espontáneamente es de 39 días, con rango entre 16 y 62 días.

Un total de 21 pacientes habían recibido radioterapia preoperatoria. De estos 21 casos solamente 3 pacientes evolucionaron sin fístula, el resto tuvieron esta complicación, elemento significativo en el análisis (tabla 5).

El análisis de la influencia de la higiene bucal no arrojó diferencias significativas; y el análisis de la antibioticoterapia fue muy heterogéneo debido a la gran cantidad de combinaciones empleadas con antibióticos diferentes en estos casos.

Tabla 3. Incidencia de fístula faringocutánea poslaringectomía. Revisión de la literatura
   

No. de casos

No. de fístulas % Referencia

Ogura

(1951)
37
8
12,6
(3)
Kirchner

(1962)

20
13
50
(4)

Hendrick

(1964)
138
32
22,5
(5)

Dejung

(1970)
168
44
26,2
(6)
Lavelle

(1972)

170
64
37,6
(7)
Dedo

(1975)

117
9
7,6
(2)

Horgan

(1978)
135
20
14,8
(9)

Johansen

(1988)
106
34
32,1
(10)

Aprigliano

(1990)
625
57
9,0
(11)

Mc Combe

(1993)
357
84
23
(12)
Papazoglon
(1994)
310
28
9,0
(13)
Fradis
(1995)
56
7
12,5
(14)
Akyol
(1995)
110
23
21,0
(15)
Soylu
(1998)
295
37
12,5
(1)

Fuente: Material bibliográfico del Centro Nacional de Información en Oncología, 1995-1999.

Tabla 4. Cierre de fístula

 
 
No. de casos
%

Espontáneo

15
57,6

Quirúrgico

9
34,6

No cerrados

2
7,6

Total

26
100

Fuente: Historias Clínicas.

Tabla 5. Radioterapia preoperatoria

 
 

No fístula

faringocutánea

Sí fístula faringocutánea
Total

Irradiados

3
18
21

No irradiados

11
8
19

Total

14
26
40

Fuente: Historias Clínicas

La cifra de hemoglobina no se evaluó ya que el hemograma posoperatorio faltó en la gran mayoría de los pacientes (35/40).

Discusión

Es evidente que muchas de las variables que pudieran influir en la aparición de FFC no han sido evaluadas por ausencia de estos datos en las historias clínicas.12-15

Un estudio prospectivo con un protocolo para el manejo de esta complicación podría resolver este problema. La sutura de vycril se incorporó en el servicio de forma sistemática a partir de 1998 con anterioridad el empleo de catgut cromado era lo más frecuente y este material de sutura se considera en la actualidad inapropiado para el cierre de la faringe. Otra variable difícil de evaluar resulta el estado nutricional. El índice de Karnofski de la OMS pudiera objetivizar en algo el estado en que los pacientes se operan.

Como complicación multifactorial al fin, se concluye que para mejorar el índice de FFC hay que influir en todos los factores conocidos y posibles de manera positiva para evitar estas complicaciones.

Conclusiones

La FFC constituye un problema frecuente y que requiere de evaluación sistemática y especializada, hay pacientes irradiados a dosis radical que no hacen fístula por lo que al parecer la radioterapia se asocia a otros factores y el número de fístulas que se dejan cerrar espontáneamente es importante, cosa que aumenta la estadía hospitalaria y retarda la vía oral.

Recomendaciones

  1. Confeccionar un protocolo para la prevención y tratamiento oportuno de las FFC para reducir su frecuencia y organizar las técnicas de tratamiento.
  2. Significar en las historias clínicas los eventos importantes relacionados con esta complicación (fecha de aparición, tamaño, sepsis asociada, regurgitación, etcétera), elementos que se plasman de forma irregular.
  3. Incrementar el uso de vycril y el mono-cryl en el cierre faríngeo.
  4. Antibioticoterapia uniforme y de acuerdo con los estudios microbiológicos que corresponden.
  5. Educación al paciente por parte de enfermería en cuanto al manejo posope-ratorio del laringectomizado.

SUMMARY

The pharyngocutaneous fistulas are among the complications surgeons and nursing personnel fear the most due to their complexity to prevent and/or cure them. The factors influencing on their appearance that are described in literature are approached here. 40 cases of patients who underwent laryngectomy between 1994 and 1999 were reviewed. A survey including the variables appearance of fistulas, closure of fistula and preoperative radiotherapy used was done in order to define the frequency of pharyngocutaneous fistulas in our environment, as well as the possible predisposing factors. 65 % of the patients had pharyngocutaneous fistulas. 57.6 % closded spontaneously. It was significant that 85.8 % of the irradiated patients had this complication. Recommendations are made.

Subject headings: LARYNGECTOMY/methods; FISTULA/complications; SUTURE TECHNIQUES.

Referencias bibliográficas

  1. Soylu L et al. Pharyngocutaneous fistula following laryngectomy. Head and Neck. Jan 1998:22-25.
  2. Rodríguez-Cuevas S. Oral feeding after total laryngectomy for endolaryngeal cancer. Eur Arch. Otorhinolaryngol 1995;252:130-2.
  3. Ogura J. Laryngectomy and radical neck disection for carcinomas of the larynx. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol 1951;56:785-808.
  4. Kirshner JA, scaltlif JF. Disabilities resulting from healing salivary fistula. Arch Otolaryngol 1902;75:46-54.
  5. Hendrick JW. Surgical treatment of larynx and hipopharynx. Cancer 1964;7a:269-87.
  6. Dejong DC, Struben WH. Pharyngeal fistula after laryngectomy. J Laryngol Otol 1962;75:46-54.
  7. Lavelle RJ, Maw AR. The etiology of post-laringectomy pharyngocutaneous fistula. J Laryngol Otol 1972;86:785-93.
  8. Dedo HH, Alonso WA, Ogura JH. Incidence, predisposing factors and outcome of faringocutaneous fistulae complicating head and neck cancer surgery Ann Otol Rhinol Laryngol 1975;84:833-40.
  9. Horgan EC, Dedo HH. Prevention of minor and major fistulae after layngectomy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1998;90:123-30.
  10. Johanjen LV, Overgoard J, Elbrond AN. Pharyngocutaneous fistulae after laryngectomy. Cancer 1988;61:673-8.
  11. Apligliano F. Use of nasogastric tube after total laryngectomy Is it truly necessary. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990;99:513-4.
  12. Combe AW, Jones AS. Radiotherapy and complications of laryngectomy. J Laryngol Otol 1993;107:130-2.
  13. Papazoglon G. Pharyngocutaneous fistulae after total laryngectomy: incidence, cause and treatment. Ann Otol Rhinol Laryngol 1994;103:801-5.
  14. Fradis M. Post laryngectomy pharyngocutaneous fistulae - a still unsolved problem J Laryngol Otol 1995;109:221-4.
  15. Violaris N, Bridger M. Prophyllactic antibiotics and post-laryngectomy pharyngocutaneus fistulae. J Laryngol Otol 1990;104:225-8.

Recibido: 21 de marzo de 2001. Aprobado: 3 de abril de 2001.
Dr. Luis Ferbeyre Binelfa. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología. Calle 29, esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de I Grado en Oncología.
2 Licenciado en Enfermería.

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