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Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología
Dr. Julio Jiménez Galainena,1
Dr. José R. Díaz Martínez,2 Dra. Sirced Salazar
Rodríguez,1 Dr. René Guarnaluce Brooks3
y Dr. Santiago Quintero Cayola3
Se evalúan dos paciente atendidos en el Servicio de Cabeza y Cuello, del Instituto Nacional de Oncología de La Habana, con diagnóstico de tuberculosis ganglionar. El caso 1, es un paciente masculino de 36 años de edad, con historia de aumento de volumen cervical izquierdo de 2 año de evolución. Al examen físico, se constató una tumoración de 60 por 40 mm de diámetro en la región parotídea izquierda, dos adenopatías de 15 mm de diámetro en el tercio superior de la cadena yugular interna del mismo lado y una adenopatía de 10 mm de diámetro en tercio superior de la cadena espinal accesoria izquierda. El caso 2, es un paciente masculino de 21 años de edad, que desde hace aproximadamente 6 meses viene notando aumento de volumen del cuello, siendo valorado por diferentes facultativos, quienes lo estudiaron, incluyendo la biopsia por aspiración con aguja fina de la región cervical, sin poder definir el diagnóstico, por lo cual es enviado al centro. Al examen físico, se constataron tumoraciones múltiples en ambas regiones cervicales, ubicadas en el tercio superior, medio e inferior de la cadena yugular interna izquierda; y en el tercio medio de la cadena espinal accesoria izquierda, en el tercio medio de la cadena yugular interna derecha, se encontró una adenopatía de 10 mm de diámetro. En ambos casos se realizó tratamiento quirúrgico, que consistió en la exéresis de una de las adenopatías, para estudio histopatológico. El estudio histopatológico informó: tuberculosis ganglionar.
DeCS: TUBERCULOSIS GANGLIONAR/diagnóstico; TUBERCULOSIS GANGLIONAR/cirugía;
CELULAS DE LANGHANS GIGANTES; GRANULOMA.
La enfermedad que lleva el nombre de tuberculosis, es conocida desde la más
remota antigüedad, pero la sospecha de que la tuberculosis era de naturaleza
infecciosa, comenzó a expresarse de una manera más concreta a mediados del siglo
XVI.
El agente etiológico de la tuberculosis, fue descubierto por Robert Koch
en 1882. Se le encuentra en las diferentes excreciones de las personas y
de los animales que padecen la patología. En la práctica tienen importancia,
fundamentalmente dos tipos de micobacterias tuberculosas: la de tipo humano
y la de tipo bovino.
La tuberculosis se distingue por la gran variedad de sus manifestaciones;
esto depende de la propia infección y de la variedad de alteraciones que produce
en los órganos y sistemas.
El diagnóstico precoz de las manifestaciones iniciales de la patología en
los pulmones y otros órganos es la condición esencial de todo tratamiento efectivo
y de la curación del paciente.1 La infección
tuberculosa se produce por la penetración de las micobacterias en el organismo
y su implantación en los órganos. En estas circunstancias, el microbio actúa
como cuerpo extraño y los productos de su actividad provocan una reacción inflamatoria
en los tejidos circundantes, por el mecanismo inmunológico de hipersensibilidad
tardía.
La tuberculosis, no sólo provoca alteraciones locales sino que sigue un curso
que corresponde al de una infección general, donde se observan cuadros de extensa
diseminación de la infección.
En los ganglios linfáticos afectados, pueden observarse necrosis caseosas
y reacción granulomatosa, con micobacterias virulentas. La propagación desde
el complejo primario puede tener lugar por diferentes vías: la linfático-hematógena
y la broncogénica.
Paciente masculino de 36 años de edad que desde hace aproximadamente 2 años
presenta aumento de volumen en la región lateral e izquierda del cuello, por
lo cual es remitido al centro. Al examen físico, se constató una tumoración
de 60 por 40 mm. de diámetro en la región parotídea izquierda, dos adenopatías
de 15 mm de diámetro en el tercio superior de la cadena yugular interna del
mismo lado y una adenopatía de 10 mm de diámetro en el tercio superior de la
cadena espinal accesoria izquierda.
El colectivo de especialistas del Servicio de Cabeza y Cuello del centro,
se reunió para la discusión del paciente y teniendo en cuenta el interrogatorio
realizado y los datos aportados por el examen físico, decidieron realizar tratamiento
quirúrgico.
Se realizó la exéresis de la tumoración parotídea, para estudio anatomopatológico
y el resultado del estudio por parafina fue tuberculosis ganglionar.
Paciente masculino, de 21 años de edad que desde hace aproximadamente 6 meses
viene notando aumento de volumen del cuello, por lo cual es valorado por diferentes
médicos sin definir su diagnóstico, donde se decide su remisión al centro. Al
examen físico, se constataron tumoraciones múltiples en ambas regiones cervicales,
ubicadas en el tercio superior, medio e inferior de la cadena yugular interna
izquierda y en el tercio medio de la cadena espinal accesoria izquierda; en
el tercio medio de la cadena yugular interna derecha, se encontró una adenopatía
de 10 mm de diámetro.
Se decidió tratamiento quirúrgico y se le realizó la exéresis de una de las
adenopatias cervicales y el resultado del estudio por parafina fue A.P. 06911
tuberculosis ganglionar.
La linfadenitis por micobacterias puede ocurrir aisladamente o asociada con
tuberculosis ganglinar o infección diseminada. Los ganglios comprometidos usualmente
son masas no dolorosas de crecimiento lento que pueden ser relacionadas con
fístulas drenantes,2 este proceso compromete
típicamente los ganglios laterales de la porción media del cuello, el drenaje
puede continuar durante meses o años en ausencia de un tratamiento específico
y la curación puede resultar en la cicatrización y contracturas.3
Cualquier ganglio linfático puede estar comprometido, con frecuencia los ganglios
linfáticos cervicales son los más afectados. Los ganglios linfáticos cervicales,
firmes adheridos unos a otros, que pueden formar una gran masa multinodular,
de etiología tuberculosa, con grandes zonas de necrosis caseosa pueden confundirse
con un carcinoma metastásico en un adulto.3
En el niño una patología granulomatosa caseificante en un ganglio linfático
cervical, no acompañada de compromiso pulmonar, es más probable que la infección
sea causada por micobacterias atípicas.
La afectación primaria del pulmón es la causa principal de infecciones tuberculosas
primarias; se describen otras localizaciones primarias menos frecuentes: intestino,
piel, orofaringe, laringe, ganglio linfático, esqueleto e hígado.2,4
En este medio se ha reportado la forma seudotumoral de la patología.2
Cuando se sospecha que existen lesiones tisulares tuberculosas, el diagnóstico
se confirma mediante frotis, tinciones histológicas y cultivos. El hallazgo
de 1 sólo bacilo acidorresistente en una muestra destinada al examen histológico
sistemático, obtenida de un granuloma de 1 cm3,
significa que dentro del granuloma existen al menos 2 000 microorganismos en
total; su ausencia en los cortes histológicos no es equivalente a su destrucción
total, pues en muchos casos, el cultivo de las lesiones o la inoculación de
ese material al cobayo, permite el aislamiento del microorganismo.5
Microscópicamente los ganglios linfáticos muestran granulomas múltiples bien
formados compuestos de histiocitos epitelioides y células gigantes tipo Langhans,
en el centro de los granulomas existe necrosis caseosa en un grado variable,
cuya intensidad depende del grado de sensibilización del paciente y de la virulencia
de los microorganismos. Los granulomas son confluentes, formados por células
epitelioides, rodeadas por una zona de fibroblastos y linfocitos, donde suelen
existir las células gigantes tipo Langhans. En los pacientes inmunodeprimidos
los granulomas pueden consistir en agregados laxos de histiocitos. Para la identificación
del microorganismo en cortes histológicos se requiere la coloración de Ziehl-Neelsen
o Fite-Faraco. Para distinguir entre micobacterias de tuberculosis y
micobacterias atípicas se requiere del cultivo. El diagnóstico diferencial histopatológico
incluye sarcoidosis; linfadenitis granulomatosa infecciosa por hongos, enfermedad
por arañazo de gato, tularemia, brucelosis, espiroquetas, leismania, micobacteriosis
atípica, linfoma de Hodgkin y carcinoma metastásico.3,5-7
El patólogo debe conocer los resultados previos de los estudios bacteriológicos,
pruebas serológicas y cutáneas antes de realizar la interpretación de una lesión
ganglionar granulomatosa, la historia clínica y los datos del examen físico,
pueden ser útiles. Otras técnicas como la inmunofluorescencia, pueden ayudar
a realizar un diagnóstico específico.
Two patients diagnosed with lymphnode tuberculosis and seen at the Head and
Neck Service Department of the National Institute of Oncology are assessed in
this paper. Case No. 1 was a 36 years-old male patient, with a history of left
cervical volume increase in two years. On physical examination a 60 x 40mm dia
tumor in the left parotid region, two 15mm dia adenopathies in the upper third
of the left internal jugular chain and one 10 mm dia adenopathy in the upper
third of the left accessory spinal chain were detected. Case No.2 was a 21 years-old
male patient who had observed an increase in his neck thickness in the last
6 months approximately. He was evaluated by various physicians who studied him
and indicated a fine-needle aspiration biopsy in the cervical region; but they
did not reach a final diagnosis and thus, the patient was sent to the Institute
of Oncology. There, on physical examination, many tumors were found in both
cervical regions, located in the upper, middle and lower thirds of the left
internal jugular chain and in the middle third of the left accessory spinal
chain whereas a 10mm dia adenopathy was detected in the middle third of the
right internal jugular chain. Surgery was performed in both cases, consisting
of excision of one adenopathy for histopathological study. The result was lymphnode
tuberculosis.
Subject headings: TUBERCULOSIS, LYMPHNODE/diagnosis; TUBERCULOSIS, LYMPHNODE/surgery; GIANT CELLS, LANGHANS; GRANULOMA.
Recibido: 10 de abril del 2001. Aprobado: 2 de noviembre del 2001.
Dr. Julio Jiménez Galainena. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología,
Calle 29 esquina a E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista
de I Grado en Anatomía patológica.
2 Especialista de II Grado en Oncología.
Cirujano de Cabeza y Cuello. Investigador Auxiliar.
3 Doctor en Ciencias Médicas.