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Rev Cubana Oncol 2001;17(3):210-6

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Linfoma de Hodgkin primario de la mama. Presentación de 6 casos y revisión de la literatura

Dr. Carlos M. Díaz Salas,1 Dra. María del C. Barroso Álvarez,2 Dra. Encarnación Vázquez Olazábal,1 Dra. Gladys Expósito1 y Dr. Arturo Pérez Corrales3

Resumen

Los linfomas no Hodgkin primarios de la mama, no son frecuentes. El estudio está constituido por 6 pacientes con este linfoma diagnosticados en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología entre los años 1986 y 1999. Todos los pacientes pertenecieron al sexo femenino, con una edad media de 48 años (rango 21-78 años). La mama derecha fue la más frecuentemente afectada (83 %), así como los cuadrantes externos en 5 pacientes (83 %). Predominó el estadio I (5 pacientes). Todas las investigaciones con fines de estadiamiento como Rx de tórax, US de abdomen, TAC de tórax y abdomen y medulograma con biopsia de la médula ósea fueron negativos. El síntoma más frecuentemente referido (83 %), fue la palpación de un tumor doloroso intramamario con una duración que varió entre 1 y 12 meses, sin embargo, ninguna paciente presentó síntomas B. El diagnóstico fue establecido en todos los casos después de la tumorrectomía y no se sospechó antes de este proceder. Predominó el subtipo histológico de grado intermedio de malignidad linfoma difuso de células pequeñas y grandes hendidas (50 %). En relación con el tratamiento a todas las pacientes se les realizó exéresis de la lesión para confirmación histología. Se asoció en 4 (66,6 %), quimioterapia y radioterapia, y en 2 pacientes en 4 (66,6 %), y a 2 sólo se les realizó quimioterapia. El esquema más empleado fue el CHOP. Todas las pacientes alcanzaron remisión completa y en una la enfermedad progresó 15 meses después de finalizado el tratamiento. El intervalo libre de enfermedad a 5 años fue del 83 %, mientras que la sobrevida global también a 5 años fue del 100 %. No obstante esto, lo pequeño de la muestra no permite hacer conclusiones.

DeCS: LINFOMA NO HODGKIN/diagnóstico; LINFOMA NO HODGKIN/cirugía; LINFOMA NO HODGKIN/quimioterapia; LINFOMA NO HODGKIN/radioterapia; NEOPLASMAS DE LA MAMA.

La mayoría de los linfomas y algunas leucemias, son enfermedades proliferativas de células activas desde el punto de vista inmunológico, de esto se deriva el término de enfermedades inmunoproliferativas. Muchos pacientes con linfomas pueden ser curados con las técnicas actuales de tratamiento, pero para lograr altos porcentajes de curaciones se requiere de un diagnóstico preciso, que incluye la definición histopatológica y la extensión de la patología.1

En Cuba, los linfomas se encuentran entre las 10 primeras localizaciones de tumores malignos. La mayor incidencia se observa a partir de los 42 años, aunque pueden presentarse a cualquier edad, incluso en niños en los cuales, junto con las leucemias, constituyen el tumor maligno más frecuente.2

Los Linfomas no Hodgkin primarios de la mama (LNHPM) son menos del 1 % (0,04 % al 0,53 %) de los tumores malignos de la mama, y el 10 % entre los sarcomas mamarios. Se consideran el 0,7 % de los LNH en general, y el 2 % entre los LNH de localización única extraganglionar.3-6

En la literatura existen pocos datos sobre los LNHPM, y mucha de la información disponible es difícil de analizar y comparar debido al pequeño número de casos reportados por instituciones específicas, a los criterios clínicos heterogéneos de inclusión, a las diferentes clasificaciones histopatológicas y a los disímiles tratamientos empleados.5 La definición para ser considerado un LNHPM es precisa: debe ser una lesión nodular sin adenopatías (estadio I-E) o con adenopatías regionales (II-E), sin diagnóstico previo de LNH y con confirmación biópsica confiable, incluidas las técnicas modernas necesarias para la definición de un LNH.4,7-15

Algunos autores han planteado que cuando el nódulo axilar es más voluminoso que el mamario, se debe plantear que se trata de una enfermedad ganglionar inicial con extensión secundaria a la mama y no un LNHPM.7,9

La edad promedio de presentación es de 57 años (con un rango de 10 a 87 años) y alrededor del 33 % se diagnostican en la sexta década de la vida, generalmente son unilaterales y poco agresivos, y su distribución etárea es semejante a la del carcinoma mamario. El 15 % de los casos se diagnostican en pacientes jóvenes durante el período de gestación y lactancia, y en estos casos se comportan como tumores agresivos, tanto histológica como clínicamente, con frecuencia son bilaterales, de rápido crecimiento, con diseminación a la médula ósea y sistema nervioso central, y de corta sobrevida.3,5,7,9 En los últimos 50 años se han descrito menos de 10 hombres con LNHPM.16

Clínicamente no existen diferencias entre un linfoma y un carcinoma mamario. El dolor es el síntoma más referido, aunque pueden aparecer otros, considerados como específicos de los linfomas tales como pérdida de peso, fiebre y sudoración nocturna, aunque aparecen en menos del 5 % de los casos. En el 50 % de los pacientes, los nódulos se localizan en el cuadrante superior externo de la mama y en la mayoría de las publicaciones se señala la mama derecha como la más frecuentemente afectada, sin que exista una explicación para esta coincidencia. La bilateralidad, puede ser sincrónica en el 13 % de los casos y metacrónica en un 7 %, en un tiempo que puede fluctuar desde meses hasta más de 10 años. Estas lesiones crecen con rapidez y en el 50 % de los pacientes hay adenopatías axilares homolaterales. La piel que recubre la lesión puede estar infiltrada.3,4,6-10

El tratamiento, al igual que para el resto de los LNH, estará en dependencia de la extensión, subtipo histológico y el estado general. No existe un acuerdo total sobre el tratamiento ideal o apropiado para cada paciente. La selección terapéutica más efectiva es la combinación de cirugía (tumorectomía), radiaciones ionizantes y quimioterapia tipo CHOP. En caso de lesiones muy pequeñas se reportan buenos resultados con radiaciones ionizantes como único tratamiento posquirúrgico, con dosis de 35 Gy. En caso de tumores mayores de 5 cm, clasificados como de intermedio o alto grado de malignidad y con factores pronósticos adversos (enfermedad voluminosa, DLH elevada, etc.), la cirugía debe ser mínima, generalmente diagnóstica, y asociarse quimioterapia según las normas vigentes.17-19

Se ha reportado la presencia de receptores hormonales positivos en un número reducido de pacientes con LNHPM que han sido tratados con antiestrógenos oral, pero con respuestas no bien definidas. Otros autores a pesar de realizar esta determinación, no han encontrado receptores en los tumores estudiados.5,9

La sobrevida (SV), está en dependencia de las variables pronósticas comunes para todos los LNH. Se reportan Sv globales a 5 y 10 años de 45 % y 35 % respectivamente para pacientes con estadio I-E, subtipos de bajo grado de malignidad y para los pacientes que reciben quimioterapia dentro de su esquema de tratamiento. Las Sv más bajas, corresponden a pacientes menores de 40 años, histologías agresivas, en el caso de tumores que aparecen durante el embarazo o la lactancia, y los pacientes con presentación bilateral o con factores de mal pronóstico.3-10 La finalidad del estudio es describir las variables pronósticas clínicas más importantes.

Métodos

Seis pacientes con diagnóstico de LNHPM, inscriptos en el Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología entre enero de 1984 y enero de 1999 se incluyen en este estudio. Para la selección de los pacientes, se siguieron los siguientes criterios: diagnóstico histológico de LNH después de biopsia de una lesión de la mama, sin evidencia de enfermedad en otros sitios al momento del diagnóstico y sin diagnóstico previo de linfoma extramamario. Para la clasificación histológica de las biopsias de estos pacientes, se empleó la formulación de trabajo de uso clínico de la OMS de 1982.1

A todos los pacientes se les realizó estadiamiento completo para medir la extensión de la patología, según los criterios de la clasificación de Ann Arbor de 1971.1 En este estudio se realiza una descripción retrospectiva de las variables clínicas más importantes detectadas. La Sv y la Sv libre de recaída se midió en meses.

Resultados

Entre los años 1984 y 1999 fueron diagnosticados 6 pacientes como portadores de un LNHPM. Todas las pacientes fueron mujeres con una edad media de 48 años (rango de 21 a 78 años), 2 de las pacientes tenía menos de 40 años (33 %).

La lesión estuvo localizada en la mama derecha en 5 (83 %), solo 1 paciente (16,6 %), presentó lesión en la izquierda. La localización más frecuente fue el cuadrante súpero externo en 4 (66,6 %), el cuadrante infero externo en 1 y en una paciente el tumor era de localización central, sin afectación de cuadrantes internos.

No se detectaron adenopatías axilares en ninguno de los casos. Cinco pacientes se consideraron en estadio I-E y una paciente (16,6 %), en estadio IV por infiltración difusa de toda la mama a partir de un tumor inicialmente localizado no diagnosticado, que posteriormente se diseminó al resto de la mama. El examen radiológico de tórax, US de abdomen, TAC de tórax y abdomen, el medulograma y la biopsia de médula ósea no evidenciaron lesión linfomatosa en ninguno de los casos.

Los síntomas y signos recordaron en todos los casos los referidos por las pacientes con un carcinoma de mama. Cinco pacientes (83 %) acudieron a consulta por presentar un nódulo intramamario palpable y doloroso, y en sólo 1 (16,6 %), el motivo de consulta fue una lesión localizada en piel de la aréola y pezón. Ninguna de las pacientes reportó síntomas específicos. La duración de los síntomas antes de la primera consulta, varió entre 1 y 12 meses (media 4,2 meses).

El diagnóstico de linfoma maligno no fue sospechado clínicamente en ninguno de los casos. En las 6 pacientes, el diagnóstico se estableció después de la biopsia exerética del tumor. No se realizó mastectomía simple o radical en ninguno de los casos. Tampoco se realizó BAAF a ninguna de las pacientes (ver tabla).

Tabla. Características clínicas de 6 pacientes con lnhpm

Pacientes
Edad
Duración
síntomas
(meses)
Localización
Estadio
Tratamiento
Seguimiento (meses)
(Vivos con remisión
(completa)
1
47
4
Mama derecha*
IV
Quimioterapia+Radioterapia
156
2
21
2
Mama derecha**
I
Cirugía +quimioterapia + Radioterapia
123
3
31
12
Mama izquierda***
I
Cirugía +quimioterapia+ Radioterapia
123
4
50
1
Mama derecha *
I
Cirugía +Quimioterapia+Radioterapia
85
5
78
3
Mama derecha*
I
Cirugía +Quimioterapia
69
6
64
4
Mama derecha *
I
Cirugía +Quimioterapia
13

*Cuadrante superoexterno; **Cuadrante inferoexterno; ***Retroareolar

En 3 (50 %) pacientes se diagnosticó un linfoma maligno difuso mixto de células pequeñas y grandes hendidas, en 2 (33 %) un linfoma difuso de células pequeñas hendidas, y en una un linfoma difuso de células grandes, todos considerados de intermedio grado de malignidad.

En 5 pacientes (83 %) se realizó la exéresis quirúrgica del tumor; en la sexta paciente sólo se tomó una muestra para biopsia debido a las características de extensión local del tumor. La quimioterapia (QT) y la radioterapia (RT) combinadas como tratamiento adyuvante se empleó en 4 (66,6 %), mientras en 2 (33 %), sólo se utilizó QT, la RT sola no se empleó en ningún caso.

La técnica de RT más frecuentemente usada fue la tangencial más campo axilar con 4 pacientes (66,6 %), en 1 (16,6 %), se empleó técnica tangencial más campo sobre mamaria interna y cuello. La dosis total recibida en todos los casos fue de 40 Gy. La poliquimioterapia, sola o asociada a la RT se usó en todos los casos; en 4 (66,6 %) asociada a la RT, y en 2 (33 %) como único tratamiento. El esquema más utilizado el CHOP en 5 (83 %), seguido por el COP en 1 (16,6 %). El número de ciclos administrados varió entre 6 y 10, para media de 8 ciclos.

Todos los pacientes obtuvieron remisión completa de su enfermedad, una presentó recaída extramamaria 15 meses después del diagnóstico, y se alcanzó una segunda RC con radioterapia como único tratamiento sobre el sitio de recaída. El resto, se mantiene vivo y sin recaída.

La sobrevida libre de enfermedad a 5 años es de 83 %, mientras que la sobrevida global es del 100 %, sin embargo no es posible llegar a conclusiones, dado lo pequeña de la muestra estudiada.

Discusión

En este medio, el LNHPM constituye menos del 1 % de todos los tumores malignos de la mama, y menos del 1 % de los linfomas no Hodgkin ganglionares y extraganglionares. En la literatura internacional, solo han sido reportados 300 pacientes con LNHPM, sin embargo, su incidencia en una institución específica permanece sin conocerse.6 Adair y Hermam3 fueron los primeros en demostrar la existencia de dos entidades clínico-patológicas distintas: el tipo unilateral que recuerda al carcinoma de mama en su edad de presentación y el tipo bilateral difuso que afecta mujeres jóvenes durante el embarazo o puerperio. De éstos, el tipo más reportado por la literatura anglosajona es el unilateral que constituye el 84 % de todos los casos reportados.8 En nuestro estudio, todos los casos presentaron el tipo unilateral igual a lo reportado por otros,4,6,8,21 y todos los pacientes fueron mujeres al igual que lo reportado por Smith.8 Con relación a la histología, el 100 % de los pacientes tuvo un subtipo de grado intermedio de malignidad, incluido, una paciente con un linfoma difuso de células grandes, que es también lo encontrado por otros autores,6,8,23 aunque Vianello,21 en su serie de 5 casos encontró que todas tenían histología de alto grado de malignidad. Ninguno de nuestros pacientes tuvo un linfoma de tipo MALT, igual a lo reportado por Lin24 y Kuper.25

El diagnóstico se estableció en todos los casos después de la biopsia exerética de la lesión, y en ninguno de los casos éste fue establecido por un BAAF previo a después de la congelación durante el acto operatorio, aunque Matsushima26 reporta la importancia de la BAAF en el diagnóstico de un linfoma, sobre todo en los de tipo MALT. Todas las pacientes tuvieron toma de la mama derecha y fundamentalmente de los cuadrantes externos, sin que se pueda establecer la causa de ello, encontrado también por otros.4,6 En relación con el tratamiento, no existe consenso sobre cuál es la estrategia a seguir con pacientes portadores de un LNHPM. En series más antiguas, muchos pacientes eran tratados con cirugía y RT o sólo radiaciones,5 aunque el tratamiento con RT se ha recomendado para aquellos pacientes, con estadio I, sin factores de mal pronóstico, mientras que la QT se reserva para pacientes con factores pronósticos adversos. En esta serie a casi todos los casos 5 pacientes) para un 83 %, se les realizó la exéresis del tumor, seguido por tratamiento con RT y QT tangencial en 4, y a 2 sólo QT.

Con esta estrategia de tratamiento, realizada también por Lee28 todos los pacientes obtuvieron RC, y sólo 1 presentó recaída en sitio distante 15 meses después de concluido el tratamiento. Smith8 y otros,27 plantean que el tratamiento de elección debe basarse en los factores pronósticos adversos presentes, de ahí su proposición de que en tumores mayores de 5 cm asociado a otros signos de mal pronóstico, la QT debe ser el tratamiento de elección con esquemas a emplear en dependencia del subtipo histológico, aunque es consciente de la utilidad de la RT en el control local de la enfermedad. Como conclusión, se puede decir que casi todas las pacientes (83 %), tuvieron enfermedad en Et I, y ninguna presentó la variante bilateral que generalmente está asociada a los subtipos más agresivos y por ende con un peor pronóstico. La opinión es que son necesarios estudios futuros que permitan definir más adecuadamente los parámetros que influencian más directamente el pronóstico y por supuesto la curación de estas pacientes.

Summary

Primary non-Hodgkin lymphomas of the breast are not common. The study is made up of 6 patients with this lymphoma diagnosed in the Institute of Oncology and Radiobiology from 1986 to 1999. All the patients were females with average age of 48 years (range 21-78 years). The right breast was the most affected (83%) as well as the external quadrants in 5 patients (83%). Stage I prevailed in 5 patients. All the tests aimed at staging such as thoracic Rx, abdomen US, thoracic and abdominal CAT, and medullogram with spinal cord biopsy were negative. The most frequent referred symptom (83%) was palpation of a painful tumor inside the breast lasting from 1 to 12 months; however, no patient presented with symptoms B. The diagnosis was made after tumorectomy and there was no suspicion before using this procedure. The diffuse lymphoma of small and big split cells with intermediate level of malignancy prevailed (50%). As to the treatment, all the patients underwent exeresis of their lesions for histological confirmation. Four patients(66,6%) were applied chemotherapy and radiotherapy whereas 2 were applied only chemotherapy. The most used scheme was CHOP. All the patients reached complete remission but the disease progressed in one patient 15 months after the completion of treatment. The disease-free interval at 5 years was 83% whereas global survival rate at 5 years was 100%. In spite of this, the small size of the sample does not allow to reach final conclussions.

Subject headings: LYMPHOMA, NON-HODGKIN/diagnosis; LYMPHOMA, NON-HODGKIN/surgery; LYMPHOMA, NON-HODGKIN/drug therapy; LYMPHOMA NON-HODGKIN/radiotherapy; BREAST LYMPHOMAS.

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Recibido: 10 de abril del 2001. Aprobado: 2 de noviembre del 2001.
Dr. Carlos M. Díaz Salas. Instituto Nacional de Oncología y Radiobiología, Calle 29 esquina E, El Vedado, Ciudad de La Habana, Cuba.

1 Especialista de II Grado en Oncología.
2 Especialista de II Grado en Oncología. Profesor Asistente.
3 Especialista de I Grado en Oncología.

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