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Revista Cubana de Ortodoncia, enero-junio, 1995

ARTICULOS EXTRANJEROS

Ateneo Argentino de Odontología.

Un concepto integral de oclusión1

Dr. Luis Zielinsky

* Tomado de: Ateneo Arg. de Odontología 1990;26(1):7-17.

RESUMEN

Se propone una concepción de la oclusión que sea válida para todas las especialidades y para toda la vida. Se analizan los componentes de la oclusión, la maloclusión en desarrollo, el bruxismo en parafunción, los factores de riesgo, la estructura ósea y cuspídea, la tipología y los hábitos musculares y la oclusión óptima individual.

Palabras clave: OCLUSION DENTAL; BRUXISMO; MALOCLUSION; FACTORES DE RIESGO; HABITOS.

En la difundida y laureada película "La sociedad de los poetas muertos" el maestro, insta a sus alumnos a ponerse de pie sobre sus pupitres para poder tener una visión más amplia, personal y abarcativa de la poesía, que no sea tan pedestre y tan sujeta a reglas repetitivas, limitadas o, a veces, caducas.

De semejante manera proponemos una concepción de la olcusión que sea válida para todas las especialidades (ortodoncia, prótesis y patología incluidas) y también para toda la vida, desde el período infanto-juvenil de organización hasta el envejecimiento de la oclusión, que puede pasar por un proceso de desorganización, pero que no siempre guarda una relación lineal con la edad cronológica.

La unicidad la establece el paciente, que es un individuo con problemas en su sistema estomatognático. De lo que se trata, es solucionárselos independientemente que se usen brackets o se instalen coronas o una férula "protectora" o se desgasten sus cúspides.

Tal como lo formula Okeson,1 lo que importa es que las maloclusiones (formas distorsionadas de la oclusión) siguen su proceso de desarrollo hasta la desorganización del conjunto si se dejan actuar impunemente los factores actuantes; si es que el odontólogo experto no la estabiliza.

Bell,2 al hablar de los problemas de oclusión dice que deben tratarse en cuanto aparecen síntomas de dolor (mialgia y/o artralgia) o alteración del movimiento mandibular.

Esta visión es una concepción o teoría que tiene un valor por lo menos comparable con las hipótesis gnatológicas o de Angle, basadas en afirmaciones apodícticas, dichas con énfasis como si fueran leyes, aunque no abunden las pruebas científicas.

Al respecto basta con leer los fundamentos que da Angle para basar toda la terapia ortodóntica en la relación con los primeros molares (1890) o la evaluación del informe Griffitts sobre los postulados gnatológicos.3

Un colega ingenuo me preguntó a qué me dedicaba en odontología. Yo le contesté: "A patología de la oclusión", y él me respondió con cara de comprensión: "Ah, ya sé, eso de hacer pernos y coronas..." "El problema es cuántos dólares puede pagar el paciente por la pieza". Y allí terminaba todo su cuestionario y problemática.

Optamos por afirmar con Ackerman4 que en oclusión todas son teorías e hipótesis y no nos ruborizamos en formular una más, pero desde la vertiente de la salud oral.

Schweitzer J. en una publicación sobre su experiencia de 40 años con prótesis reconstructiva en un nivel de excelencia, autor del primer libro importante de rehabilitación oclusal y un consultorio siempre activo en la zona más residencial de New York, afirma que todas las técnicas, ya se trate de distintas variantes gnatológicas, Schuyler-Panke y Mann, trayectorias generadas, etcétera, dan un resultado parejo, como condición de que el operador tenga una base conceptual sólida y una aceptable destreza en el oficio, sin baches ni limitaciones, pues los viejos dentistas sabemos que todas están en contra de lo que no conocen o no saben hacer.

Proffit, refiriéndose a las técnicas ortodónticas, sostiene que todas tienen sus ventajas e inconvenientes, y siempre algún recurso sigue siendo válido y útil aunque pase su auge circunstancial o moda.

Lo importante es saber qué tiene el paciente, las posibilidades y limitaciones de cada técnica, y conseguir resultados estables, verificables por seguimiento en mediano y largo plazos.

OCLUSION COMO CONJUNTO

Cuando se habla de oclusión, que literalmente significa tapar, y que se vincula al paradigma de las cúspides vestibulares superiores ocluyendo con las vestibulares inferiores, lo que es cierto, pero no es toda la verdad, sino que esto no es más que la punta de un iceberg, que incluye los mismos 3 factores que interactúan de la siguiente manera (figura 1).

Para dar una definición de oclusión debemos guiarnos por su regla de lógica formal; es decir, deben hacerse por género próximo y diferencia específica. Describiremos los elementos que constituyen el conjunto.

1. COMPETENTES DE LA OCLUSION

Para entender cómo está constituido lo ubicamos en la figura 2, que incluye la relación contactante dentaria que es la punta visible del iceberg mencionado y que constituye todo el paradigma odontológico. Pero como la imagen lo indica desde el punto de vista biológico la relación contactante se establece a los efectos de la masticación, para lo que es fundamental entender que ésta se puede realizar mediante la relación fásica de los grupos funcionales musculares actuantes.

Por todo esto es menester tener en cuenta que la masticación se ejerce con los músculos masticatorios sobre y por medio de un sistema cortante y triturante que tiene 2 vínculos: la articulación temporomandibular y el sistema cortante de las cúspides conoideas y las triturantes de las talonideas.

Lo expuesto nos sirve para concebir la boca como un sistema biomecánico que funciona como bivincular siempre. De los 2 vínculos el más lábil es la articulación temporomandibular que por ser de tipo doble (derecha e izquierda) y diartrodial (temporomeniscal y meniscocondílea), en realidad es un conjunto de 4 elementos que debe ser armónico y congruente con la relación contactante y cortante dentaria; por lo tanto es una articulación quíntuple, y debido a ello, de alta complejidad y labilidad. A los fines prácticos esto significa que todo fallo en el funciona miento del sistema bivincular debe explorarse en la articulación temporomandibular que activa un sistema de alarma de que algo anda mal en él, y que se manifiesta por dolor, ruidos o alteraciones de movimientos.

Esta es la segunda parte de la descripción y en la que generalmente se pone el énfasis.

Pero tanta, y quizás mayor importancia, tiene la primera parte de la definición de oclusión (figura 1), que es el conjunto de estructuras y funciones psiconeuromusculares que se integra con el conjunto del sistema biomecánico bivincular.

La labor principal de la oclusión la realizan los músculos que funcionan en grupos actuantes, coordinados en esta forma:

Elevadores: temporal, pterigoideo interno y masetero profundo.

Depresores: digástrico y en general los suprahioides, aunque la mandíbula se abre por su peso al inhibirse el grupo elevador.

Retrusores: diagástrico y temporal posterior.

Protusores y lateralizadores: pterigoideo externo y masetero superficial.

El trigémino (V par) es, según la ley de Hilton, el que coordina los músculos masticatorios.5

La vía sensitiva a activa el reflejo miotático (tónico) por medio del peso mandibular que estira el saco ánulo-espiral hasta que la excitación de las terminaciones arborescentes de Golgi la inhibe y cae por su peso y así se mantiene la mandíbula en posición postural que es la posición en que debería mantenerse 23 horas y media (si no existiera el bruxismo).

Pero los músculos pueden ser actuados por la vía gamma g a partir de la excitación emocional que se genera en las formaciones subtalámicas y la circunvolu ción límbica, que a través de la formación reticular (verdadera pila o batería de potencial de acción) que hace descender mediante su conexión con el centro póntico periférico del V par al umbral motor de los músculos masticatorios.

Por ello, volveremos sobre el problema cuando hablemos de bruxismo, es que clínicamente es muy difícil discriminar hasta dónde la actividad perceptiva contactante dentaria o la emocional, son las responsables de la actividad muscular.

Pero queda claro que la actividad muscular (relaciones no contactantes) y las contactantes dentarias, son los 2 elementos fundamentales de la oclusión, y que los componentes son psico-neuromusculobio mecánico-bivincular (figura 2).

Por ello, por ejemplo, la ortodoncia es inconcebible si no es desde un punto de vista cinemático, aunque la mayor parte de las técnicas se basan en una mecánica estática inexistente en los seres vivientes.

2. MALOCLUSION EN DESARROLLO

De acuerdo con la fórmula de Okeson, cuando la oclusión pierde su estabilidad (o nunca la ha tenido), ya sea en el sector anterior, medio o posterior, la maloclusión tiende a empeorar progresiva y constante mente si es que no recibe un tratamiento apropiado especialmente ortodóntico.

Nuestra experiencia clínica nos ha enseñado que lo que no se corrige tempranamente, especialmente las maloclusiones verticales, tiende a empeorar a lo largo de la vida.

Una de ellas, la mordida abierta esqueletal (el 60 % de las mordidas abiertas persistentes) es especialmente severa, pues aun perdiendo los dientes, la extrusión de la tuberosidad hace imposible usar prótesis completa de no mediar una intervención quirúrgica previa.

3. BRUXISMO EN PARAFUNCION

Compartimos el criterio de Okeson, que cuando se suma el bruxismo (tanto por apretamiento como por fricción) sobre una maloclusión dentaria o dentoesquele tal, puede acentuar la desorganización de ella, como la aparición de síntomas de dolor (artralgia y/o mialgia) y/o alteración de movimiento mandibular.

Para entender la tendencia a bruxar en posiciones mandibulares parafuncionales, el esquema de la figura 3 contribuye a clarificar estas ideas.

La posición postural mandibular mantenida libre de contactos dentarios por la acción del reflejo miotático y antimiotá tico se mantiene con un gasto mínimo de energía.

Cuando se produce un primer contacto dentario por la acción tónica de los elevadores , si es simultánea con otra con tralateral y simétrica, la máxima intercuspidación coincide con la posición muscular y se dice entonces que la mandíbula está en oclusión céntrica.

Si este contacto bilateral no existe, se instala un reflejo de búsqueda, hasta que por un proceso de redundancia explicado por Changeux6 se llega a una posición habitual de máxima intercuspidación que puede estabilizarse si es un niño o suma mente joven y libre de impulsos irritativos que llegan al núcleo del V par por vía gamma g.

En caso contrario, se adopta una tendencia a bruxar en movimiento lateral o anterolateral, tanto mayor si se tiene en cuenta que durante el sueño con la posición lateral de la cabeza, la posibilidad de este movimiento es mayor.

Este proceso, sugerido por Krogh-Paulsen WG,7 nos hace comprender la importancia de la estabilidad de la centricidad mandibular en las relaciones cuspidales.

Durante la deglución existe un movimiento hacia la relación céntrica como muestra la figura 3.

Este mecanismo debe asegurar el tránsito entre las 4 posiciones básicas (que son 3 cuando CM= MI) libre de interferencias cuspídeas.

Esta breve incursión en la neurofisiología del sistema estomatognático nos lleva a entender los porqué de la altísima incidencia del bruxismo en parafunción y no en las posiciones sugeridas por los articuladores.

La consecuencia práctica es que debe usarse sistemáticamente la batería de 9 tests de Krogh-Paulsen y el cuidadoso examen intrabucal de las facetas de desgaste para averiguar "qué hace el paciente con su mandíbula", pues cuando bruxa, el problema no es solamente el movimiento pervertido sino la fuerza que puede llegar a ser enorme en dependencia de la masa y potencia muscular y del grado de estrés del paciente. Y ésa es la acción distorsionada de la función o parafuncional.8

4. FACTORES DE RIESGO

Este concepto se deriva de una concepción ajustada a la realidad de la validez de los términos en ciencias médicas. Pues cuando seguimos las ideas básicas de Okeson de que en oclusión hay que hablar en términos de maloclusión en desarrollo (si no estabilizado) más la acción del bruxismo en parafunción, los resultados dependen de la resistencia orgánica y la capacidad adaptativa.

Pero es menester ser más específicos, pues deben ser concebidos con respecto a su condicionamiento con los factores de riesgo, es decir, los grupos de factores que inciden en potencias, o disminuir estadísti camente la probabilidad de respuestas específicas en cada caso individual.

Por ello, señalamos la probabilidad del riesgo aumentado por el estrés , la estructu ra ósea y cuspídea y la tipología y hábitos de la acción de los músculos, que como ya lo hemos señalado desempeñan una función primordial.

5. ESTRES EMOCIONAL

La cantidad de fuerza que se ejerce sobre la oclusión dentaria depende de la masa muscular y la frecuencia e intensidad que es ejercida.

Estos 2 últimos factores son una función de la tensión emocional o estrés.

Debido a ello, la evaluación y el tratamiento del factor estrés mediante la capacitación clínica y la atención de la terapia cognitiva y el counseling, que hemos desarrollado en un trabajo anterior,9 tienen que ser un campo en el que el profesional, experto en tratamientos de la patología y la clínica mediante medios macánicos, ortodoncia o prótesis, debe tener por lo menos conocimientos básicos para conducir un tratamiento multifactorial.

La experiencia clínica nos ayudó a comprender que remitir al paciente a un psicólogo y nada más, no rinde buenos resultados.

La experiencia de la escuela inglesa de los Balint10 desmostró que un profesional que pone sus manos en la boca del paciente, despierta menos resistencia que un paciente simplemente referido a un psicólogo, sin el peso en favor de una buena relación interpersonal.11

Para los ortodontistas les recordamos la observación de Slavicek , de que entre el 50 y el 80 % de los niños bruxan y hay que estar preparado para las actitudes, limitaciones y peculiaridades que tienen ellos en relación con la percepción de su bruxismo.

6. ESTRUCTURA OSEA Y CUSPIDEA

Previamente es importante aclarar qué queremos significar con el término estructura ósea: ésta constituye el conjunto de huesos del macizo craneofacial (dicho con el significado resultante de la teoría lógica-matemática, de teoría de conjuntos).

La trascendencia de este concepto resulta que para comprender dónde deben estar ubicados los dientes, la estructura ósea adulta es la referencia para saber en qué zona de la oclusión deben ubicarse los dientes.

Para aquéllos que tengan entrenamiento conceptual de crecimiento, desarrollo y maduración esqueletal resultará clara esta aserción. De todos modos conviene recordar que existen inmunerables combinaciones posibles de base craneal, cara media, maxilar y mandibular,12 y de ello depende el tipo y grado de maloclusión consignado en el punto 2.

El otro concepto resultante de esta formulación de estructura ósea es el de las 3 regiones de la oclusión, fundamental mente en ortodoncia.

La ubicación de los 4 incisivos superiores se refiere a la región de la premaxila (que no corresponde exactamente a esta estructura fetal). Su posición y tamaño son consecuencias del crecimiento de la denominada por Enlow y Bang,13 cápsula nasal externa, cuya razón de crecer es la lámina cribosa del etmoides a la que son perpendiculares los filetes del nervio olfatorio, que son paralelos a los ejes de los incisivos en todas las especies zoológicas.

Los dientes de la región lateral (caninos, premolares y primer molar) responden en su ubicación espacial a las estructuras superiores al piso de órbitas y a las alas mayores del esfenoides (base craneal) y a las estructuras medias a la remodelación de las fosas nasales y los senos paranasales, para corresponder el estamento inferior al piso de los senos laterales; toda esta región sufre en la segunda década de la vida una extensa remodelación14 y los sistemas haversianos lo hacen en función de las líneas de Beninghof.

Sacar los dientes de esta región por ensanche o distalamiento significa un alto riesgo desestabilización del conjunto de la oclusión.

Los segundos y los terceros molares responden al espacio que les puede proporcionar el crecimiento remodelador de la tuberosidad, contra el límite que le oponen la apófisis pterigoides, estructuras de la base craneal y del istmo de las fauces (Enlow).

En cuanto a la mandíbula, ésta admite diversas morfologías tipológicas desde un tipo convergente de ángulo goníaco de valores menores que 123o y estructuras robustas de la porción horizontal y vertical.

Hasta las de tipo heptoide de ángulo goníaco muy abierto y de estructuras muy gráciles, y que generalmente están asocia das con una rotación hiperdivergentes con espacio vertical muy disminuido y riesgos muy importantes de disfunción por interferencias entre las posiciones básicas (figura 4), la estructura cuspídea es también un factor de riesgo importante, pues las variaciones en la anatomía cuspídea son mucho más frecuentes de lo que general mente se cree.

Hay premolares y molares con cúspides y superficies cortantes de ángulo muy agudo, que hacen muy alto el riesgo de interferencia en el movimiento lateral.

Desde el punto de vista práctico, conviene observar muy cuidadosamente la anatomía cuspídea en la zona posterior antes de planear movimientos ortodónticos, y esto debe hacerse en muy buenos modelos de estudio.

En los casos de mordidas abiertas con falta de espacio horizontal y vertical, es aconsejable extraer los primeros molares por ser los que tienen las cúspides más altas que van disminuyendo de altura en segundos y terceros.

En esos casos, cerrar espacios hacía adelante significa poner cúspides más bajas en una región riesgosa de la oclusión.

Como aproximadamente al principio cautelar de la estrategia ortodóntica, siempre es preferiblemente llevar los dientes multicuspídeos hacia adelante y los unicuspídeos hacia atrás, cuando hay que cerrar el espacio de una extracción terapéutica en ortodoncia.

7. TIPOLOGIA Y HABITOS MUSCULARES

Generalmente cuando se habla de oclusión se tiende a visualizarla como lo que se acostumbra a llamar oclusión ideal.

Pero lo más frecuente es hallar lo que se denomina variabilidad en oclusión, tal como lo caracterizó el State of Art on Occlussion, que tuvo lugar en Bethesda (Estados Unidos de Norteamérica) en 1975.15

Las fuentes de esta variabilidad son 3, a saber:

  1. Diversas combinaciones de la estructura ósea.
  2. Maloclusiones no estabilizadas en desarrollo.
  3. Tipología.
Concluida la explicación de las 2 primeras, nos referimos en adelante a la tercera.

Entendemos por tipología a determina das categorías de morfologías, óseas y musculares, estructuradas para un tipo de trabajo mecánico para la masticación.

En los últimos años se ha difundido la clasificación tipológica en dolicocéfalos y braquicéfalos, que tiene una connotación estética basada en la determinación del tipo racial, cosa no importante en ortodoncia ni en oclusión.

Gregory, figura fundamental de la antropología, cuyos conceptos fueron trasladados por Helman M. (injustamente olvidado) al campo de la ortodoncia, señalaba que la configuración cuspídea guía la relación con el trabajo muscular y la estructura ósea.16

Por ello describe 3 tipos de modelos: musculares, óseos y dentarios, que llamó pterigoideo, temporal y maseterino, y que Le Pera17 homólogo a 3 tipos de trabajo mecánico.

El tipo pterigoideo que tiene la configuración del aparato masticatorio de los roedores, trabaja en el corte y trituración como una lima de media caña y el movimiento es una combinación de anterolateral y vertical. La figura 4 muestra cómo es el esquema de los pterigoideos.

La relación incisiva es "en techo de rancho" (Dachbiss ) (A); es decir, que el overjet es mayor que los 2 mm habituales y puede ser de 4 mm, y los incisivos ligeramente protuidos para poder permitir la acción de tipo lima de media caña.

La curva de oclusión tiene curva de compensación de Spee, tanto más marcada cuanto mayor sea el ángulo interbasal (medidas cefalométricamente con ángulo B de 35 a 40 ·) (B).

La curva de Wilson (C); es decir, curva de compensación en vista frontal, también tanto más marcada cuanto más divergentes son las basales.

Los ejes de premolares y molares siguen una inclinación divergente de arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera.

Esto hace que las cúspides palatinas molares superiores estén ligeramente alargadas, lo que aumenta el riesgo de que en el movimiento lateral, dichas cúspides choquen del lado contralateral (de no trabajo).

Por lo tanto, esta tipología es la que tiene el mayor riesgo de hacer una oclusión traumatogénica para la articulación temporomandibular.

En ellos, al efectuar un tratamiento ortodóntico, conviene aplicar un torque coronorradicular que haga menos extrusi vas esas cúspides en los segundos molares.

En el plano horizontal (D) el arco conviene que tenga una forma ligeramente ojival, en la zona anterior, para facilitar el deslizamiento anterolateral.

Cuando el ortodontista se empeña en darle una forma dictada por normas tan artificiosas como "el juego de números" de algunas técnicas cefalométricas o el llamado arco ideal sobre la base de ideas de arquitectura romana,18 el resultado en el mediano plazo es la recidiva.

El tipo de morfología temporal (figura 5) se caracteriza en la zona anterior de la oclusión por la posición recta de los incisivos centrales superiores que llegan en algunos casos, a estar inclinados hacia atrás y esto también responde a causas genéticas de la cápsula nasal externa.

Es muy frecuente que los incisivos no tengan cingulum, por lo tanto estos casos tienden a perder la estabilidad anterior y a profundizarse la mordida, especialmente en el sector anterior (A).

El sector lateral (B) no tiene general mente curva de compensación, sino más bien el plano oclusal quebrado, dada la falta de espacio en el sector posterior que hace que los segundos y terceros molares (cuando están impactados) estén volcados o rotados. Esto provoca que, al tener éstos generalmente una céntrica larga, posean un factor oclusal irritativo anterior, que deberá tratarse volcando los incisivos hacia adelante y eliminando el contacto posterior por desgaste.

En vista frontal (C), la característica fundamental es que los ejes coronorradiculares (a diferencia de los pterigoideos) están inclinados de arriba hacia abajo y de afuera hacia adentro.

Esto hace que la masticación se haga preponderantemente con movimientos verticales; cortan el alimento como si fuera un hacha. Además, como los temporales tienen gran fuerza en los músculos masticatorios, cualquier cruzamiento en la zona lateral (muy frecuentes por la falta de espacio) tienden a convertirse en relaciones de no oclusión muy difíciles de revertir.

Este riesgo es mayor cuanto los de esta tipología tienen en general una masticación de tipo carnicera con cúspides de altura cuspídea mayor que lo normal.

Visto en el plano horizontal (D) la morfología tiende a tener el aspecto de una U con un apalamiento en la zona anterior y los caninos en una posición vestibularizada.

La tipología maseterina no merece una descripción en particular, pues corresponde a lo que generalmente se describe como oclusión normal (figura 6).

Pero sí pueden hacerse 2 observaciones. La primera es que las cúspides son de altura menor que el promedio y, por lo tanto, su mecanismo de corte es el de una línea plana y por ello con más frecuencia se produce con el tiempo, atrición generalizada. La segunda, es que en nuestra experiencia esta tercera forma de tipología es de lejos la menos frecuente, por lo menos en nuestro medio.

Cabe agregar un par de consideraciones que refuerzan el concepto de variabilidad.

En primer lugar, cada una de las 3 descripciones se debe considerar como tendencias que pueden ser más o menos marcadas en cada uno de los 3 sectores de la oclusión.

En segundo lugar, que pueden darse formas combinadas, pues no es raro encontrar un overjet marcado en la zona anterior correspondiente a un pterigoideo, pero que en la zona lateral tiene una morfología axial correspondiente a un temporal.

Esto es importante, pues no existe un determinismo rígido que no admita la influencia de otros factores como la falta de espacio con discontinuidades en el ritmo de erupción, que crean asimetrías o la acción de hábitos neuromusculares distorsionantes.

Todo ello aumenta el grado de variabilidad en oclusión, tal como lo señalara el State of Art, presidido por Christiensen, lo que lleva a rechazar el paradigma de un tipo de oclusión normal única.

Debemos mencionar algunas consideraciones sobre los hábitos neuromusculares.

La distorsión de la oclusión más frecuente y más seria para la estabilidad a largo plazo es el bruxismo en parafunción.

Se genera por la sumatoria de una irritación somatoperceptiva del comienzo de una maloclusión y la acción de descarga psicosomática del estrés emocional. Esto produce una acción de perpetuación de un estereotipo de movimiento, que por un fenómeno de facilitación y mecanismo de realimentación se transforma en un hábito neuromuscular.

Estos hábitos son generalmente laterales, posiblemente porque se establecen durante el sueño, y en la noche la mandíbula cae lateralmente, y al buscar la posición de primer contacto muscular, lo hace con un movimiento lateral, que luego se perpetua.

Tampoco hay que descartar los movimientos protrusivos o anterolaterales.

La importancia de los hábitos, casi siempre asociados con bruxismo en parafunción, es que hay que atender a reforzar los mecanismos de estabilización, tanto en el tratamiento ortodóntico como protético, y hacerlo en forma temprana.

8. OCLUSION OPTIMA INDIVIDUAL

En el final de estas consideraciones sobre la oclusión como conjunto de factores morfogenéticos, causales y operativos, queremos resaltar 3 aspectos.

1. Variabilidad: Un esquema único para lograr todas las formas de trastornos de oclusión es, prácticamente, impensable. Por lo tanto, cada paciente debe ser diagnosticado en todos sus aspec tos y seleccionados los rasgos relevantes.

Tener además en cuenta que esto es previo a todo tratamiento ortodóntico o protético, aunque la demanda sea solamente estética.

La inobservancia de este principio lo paga caro el paciente en su salud oclusal y el profesional en su prestigio.

2. Solución óptima: Dada la multifactoriedad de la oclusión y de las dificultades en el control de algunos de ellos como, por ejemplo, las discrepancias de estructuras esqueletales, en todos los casos conviene que una vez que esté en posesión de todos lo datos pertinentes se pase al análisis costo-riesgo-beneficio.

Tal como lo puntualiza Proffit, hay que evaluar cuánto hay que invertir en dinero y horas de trabajo altamente calificado; cuáles son los riesgos que se tienen de incurrir en efectos iatrogénicos no deseables.19

Todo esto hay que confrontarlo con los beneficios que podrían obtenerse de hallarse refinamientos de terminación en búsqueda de excelencias, que muchas veces no tienen relevancia práctica.

Por ello casi siempre hay que optar por soluciones óptimas (es decir, la mejor posible) y que frecuentemente es una transacción entre las dificultades y las posibilidades, que cumpla con la mayor parte de objetivos posibles.

3. Individualidad: Cada paciente debe ser considerado en todas sus circunstancias, factores limitantes y posibilidades, por lo que hay que adoptar los cursos de acción de distintas técnicas operativas al paciente individual.

No es válida la inversa (que es lo más frecuente) de tratar de hacer entrar un caso de oclusión en alguna de las técnicas para las que el profesional se ha capacitado.

Para decirlo de una manera sencilla, para cada paciente hay que confeccionar un traje a su medida.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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Dr. Luis Zielinsky. Charcas 3319, décimo piso, Buenos Aires, Argentina.
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