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Rev Cubana Ortod. 1997;12(1):46-63

ARTÍCULOS EXTRANJEROS

Crecimiento, desarrollo y maduración. Parte II

Dr. Luis Zielinsky

* Tomado de: Atenco Argentino de Odontología 1980;16(2):4-18.

Mecanismos de Ajuste Espacial

Tradicionalmente se ha hablado de patrón morfogenético; esta idea deriva Üde los trabajos de Brodie y Broadbent,1 que se orientaban a evaluar el perfil, del que se describían dos aspectos: profundidad y altura.

Uno de los primeros métodos cefalométricos de difusión masiva en el ambiente ortodóntico, presentado por Downs en 1948, contribuyó en gran medida a esta idea con el eje Y de crecimiento, que es el ángulo formado por la línea que une S (centro de la silla turca) con gnation (encima del mentoniano), medido en el nivel del plano de Frankfort.2

Por otra parte, los estudios longitudinales de crecimiento con superposiciones en el nivel del punto de registro de Bolton se pudo comprobar que los puntos como el gnation y otros se desplazan linealmente, según un esquema genético que llamaron patrón morfogenético facial.

Pero tal como lo señalan J. y R. Isaacson,3 los estudios con implantes realizados por Arne Björk, aclaró el panorama que llevaba a interpretaciones erróneas, pues al superponer en el nivel de la imagen de los implantes se comprueban los errores a los que llevan las extensas remodelaciones de la mandíbula y el maxilar, que crea la falsa imagen de desplazamiento lineal.

Además, hay que considerar que los cuerpos libres se desplazan unos con respecto a los otros y resulta muy difícil determinar cuáles cambios resultan del movimiento de uno de los cuerpos.

La mandíbula se mueve con respecto al macizo cráneofacial, y por ello en las distintas teorías del crecimiento se busca tratar de explicar este fenómeno.

Así Moss4 habla de unidades microesqueletales dentro de las macroesqueletales, así interpreta el cambio de la zona goníaca con respecto a la rama horizontal o vertical o la fisura ptérigo-maxilar, todas se desplazan unas con respecto a las otras, en forma rotacional y no linealmente.

Pero la más importante de las rotaciones la hace la mandíbula con respecto al macizo craneofacial.

Es decir, que la parte anterior y posterior de la mandíbula no guardan la misma distancia con respecto a planos del macizo cráneofacial.

Esto es de mayor importancia porque el espacio disponible para la senda de erupción dentaria en ambos maxilares en la zona anterior y posterior de la oclusión no es el mismo, y el manejo de estos elementos por medio del activador es una de las bases de la influencia del tratamiento, sobre el crecimiento (figura 13).

Figura 1
FIGURA 13. Espacio disponible para la erupción dentaria. En la zona anterior de la oclusión correspondiente a los incisivos, su relación mutua es la que maneja la altura alveolar anterior. La zona lateral, también llamada región lateral, es la que corresponde al canino hasta el primer molar. La zona posterior es la que corresponde al segundo y tercer molar. El espacio vertical disponible va disminuyendo paulatinamente hacia atrás.

El significado de rotación aparece más claro cuando se le adjunta la idea de movimiento.

Moffett es el expositor del concepto de que el cráneo es un conjunto de masas óseas separadas entre sí por tejidos blandos y articulaciones, que son los elementos que determinan los cambios por crecimiento.

Pero la relación de la mandíbula con el cráneo está vinculada por relaciones que permiten el deslizamiento casi sin fricción en la ATM y no contacto dentario para la fonación y acción de palanca preferentemente de 3er. género con fuerza para la masticación.

La relación entre dos cuerpos en contacto se llama vínculo. En este caso existen dos tipos de vínculo: la ATM de tipo continuo, pero con limitaciones del movimiento y otro intermitente, pero con mucha mayor libertad de movimiento, que es la relación de contacto dentario.

Estos dos vínculos deben guardar relaciones congruentes, es decir que los mecanismos que guían el movimiento, tanto en la ATM como en la trayectoria de las cúspides fundamentales, en los surcos correspondientes, deben permitir describir trayectorias curvas, cuyos centros virtuales sean armónicos.

Variabilidad

Hay una gran variabilidad de posibilidades de oclusión armónica, y esto se da en relación con la combinación de distinta forma de vínculos. Björk, Lavergne y Gasson6 han aportado pruebas de los mecanismos de ajuste sagital en las sendas de erupción dentarias dentro de los arcos alveolares superior e inferior; en relación con sus basales influyen múltiples factores, de los que hablamos al describir los mecanismos de crecimiento del maxilar y de la mandíbula y, además, la posición postural de ésta.

Por ello Lavergne habla de dos tipos de crecimiento rotacional: uno morfogenético y otro posicional.

La rotación morfogenética es en un 85 % de los casos mandibular y de la participación de cada parte funcional (matrices capsulares o microestructuras) en la forma final de la mandíbula.

La consecuencia es que pueden hallarse arcos parabólicos o cuadrados o alargados que combinen con formas análogas en el antagonista, si es que tiene la misma tendencia.7

El concepto de tipos faciales derivan casi todos de estudios laterales cefalométricos, y aparece como determinante la mandíbula, pero en cuanto se los complementa con el estudio en el plano horizontal, la máxima variabilidad se la encuentra en el maxilar.

Estas distintas tendencias a la variabilidad hace, de acuerdo con las distintas zonas de la colusión en que hagan contacto inicial, una rotación posicional.

Claro está que no podemos mantenernos en el terreno de la variabilidad infinita, pues a los fines clínicos conviene aislar algunos tipos especiales.

Harvold8 describe algunos tipos especiales faciales que se apartan del llamado normal, la progenie, y lo que él llama mordida cerrada, que podríamos asimilar a la mordida cubierta (Deckbiss).

Ricketts diferencia dos tipos extremos de crecimiento que llama braquicéfalo y dolicocéfalo.

Pero el primero en mostrar la evidencia experimental fue Arne Björk, quien demostró que existen dos tipos de extremos de crecimiento mandibular9 (figura 14).

Figura 2
FIGURA 14. Tipología mandibular, según Björk, uno, que es llamado rotacional hacia arriba y hacia adelante; en cambio el rotacional hacia atrás tiene predominio hacia arriba y hacia atrás.

1. CÓNDILOS HACIA ARRIBA Y HACIA ADELANTE

Con los incisivos rectos sobre su basal y el canal mandibular, por el que transcurre el nervio dentario inferior con un marcado grado de curvatura.

Moss y Salenjtin10 pusieron especial énfasis en este rasgo, pues evidentemente el recorrido de un nervio se fija antes del depósito de sales cálcicas (a este principio lo llamó neurotropismo), y, evidentemente, es un rasgo puramente genético.

Más tarde lo tomó Ricketts y lo denominó crecimiento arquial braquicéfalo.

Otros rasgos asociados con ángulos goníaco con valores angulares menores de 123o.

La alveolar anterior está generalmente retruida, pero con cierta extrusión; por el contrario, el mentón está salido, el arco dentario está acortado con o sin apiñamiento.

Generalmente está asociado a una mordida profunda.

2. CRECIMIENTO CONDÍLEO HACIA ARRIBA Y HACIA ATRÁS

El conducto mandibular en estos casos es más bien recto y el mentón está dirigido hacia abajo, siendo su magnitud de aposición ósea mucho menor.

Para quien haga el cálculo predictivo de Holdaway, respecto de las posibilidades de crecimiento del mentón, este dato tiene importancia clínica.

El ángulo goníaco tiende a hacerse obtuso (mayor de 128o) y aparece una

muestra antegoníaca en el borde mandibular, producto de la diferencia del vector de acción del milohoideo y el masetero. La rama vertical es generalmente más delgada. Ricketts llama a todos estos datos de tipología facial dolicocéfala.

Generalmente está asociada con una tendencia a la mordida abierta o a la biprotrusión.

Rotación convergente y divergente

Según como se combinen estos dos elementos: vínculos y tipología, es que predominará como tendencia la rotación convergente o divergente (figura 15).

De los dos vínculos, la ATM depende en su crecimiento en gran parte de su tipología de crecimiento, de manera que, en general, casi todas las mandíbulas con cóndilos, con tendencia al crecimiento hacia arriba y hacia atrás, dan rotación divergente.

Los que tienen tendencia de crecimiento hacia arriba y hacia adelante tienden a hacer rotación convergente.

En cambio, el vínculo dentario ofrece una mayor posibilidad de variantes, siempre que el contacto se efectúe en la zona anterior o posterior de la oclusión.

Otros autores formulan conceptos semejantes, aunque con algunas variantes y otra determinación.

Schudy,11 por ejemplo, habla de rotación en el sentido de las agujas del reloj (clockwise) o inverso (anticlock-wise) midiendo el comportamiento del plano oclusal con respecto a la base craneal anterior.

Figura 3
FIGURA 15. Los dos tipos rotacionales de ajuste espacial son el divergente, que rota fundamentalmente en base a su apoyo molar, cuanto más atrás se encuentre éste más divergentes serán las basales en el rotacional convergente, el punto de apoyo fundamental es el grupo dentario anterior. Las X señalan los vínculos que determinan el predominio rotacional.
Figura 4
FIGURA 16. Vínculos entre la mandíbula y el cráneo. En la zona posterior está la relación entre el cóndilo y la fosa craneal media (ATM) y en la zona anterior, el contacto dentario, que obra tanto como comparador regulador del movimiento y la fuerza.

Ricketts hace lo mismo, pero compara con el plano de Frankfort. Lo mismo sucede con los que comparan el crecimiento de la parte anterior y posterior del rostro.

Los autores cambian de términos o lenguaje, pero están hablando de lo mismo.

El papel que juega el vínculo dentario no es una simple especulación teórica, sino que Stuzman y Petrovic llaman a estos contactos producidos durante el proceso de erupción: operación de confrontación que la equiparan con un comparador en cibernética que emite señales correctoras, y que en presencia de determinados tenores de hormona somatotropa activa (somato-medina) puede actuar sobre determinados mecanismos, como número de sarcómeros de los músculos, acción vicariante del pterigoideo externo sobre los precondroblastos del cóndilo (figura 16).

De manera que el examen atento de cada una de estas variantes en el vínculo interdentario, permite manejar muchas situaciones de tratamiento.

Veamos algunas de ellas

Mordida profunda basal

La rotación anterior influye largamente sobre las relaciones verticales.

Nos vamos a referir a problemas que pueden combinarse con discordancias sagitales -distoclusiones, lo más frecuentemente- o con casos en los que no haya discordancia ánteroposterior.

La literatura ortodóntica hace hincapié en el aspecto ánteroposterior porque el centro de la preocupación es el aspecto estético del perfil.

Pero a poco que se tenga en cuenta el aspecto funcional, surge la importancia del condicionamiento vertical, pues rigen en gran parte los movimientos fundamentales de la mandíbula, elemento móvil del órgano masticatorio.

En los cuadros de rotación convergente, cuando hay un déficit general de estabilización en el nivel del vínculo dentario, la rotación se hace en torno de la articulación temporomandibular.

Este déficit de estabilización puede presentarse por falta de contacto anterior, por overjet marcado.

En niños en los que es muy común, por ejemplo, que se produzca la protrusión del arco anterior por el hábito de succión del pulgar. A lo que se une la pérdida de contacto en la zona lateral, ya sea por caries, pérdida de piezas o no contacto por apartarse los molares de la línea única del valle se oclusión (figura 17).

Figura 5
FIGURA 17. La falta de estabilización oclusal en la zona lateral puede engendrar una mordida profunda basal de difícil corrección si no es corregida rápidamente. Pues creará discrepancias de crecimiento alveolar de difícil compensación.

El tratamiento es preferentemente realizado como activador buscando la obtención, primero, del contacto anterior por la retrusión del grupo incisivo, permitiendo migrar los molares.

El caso tendrá pocos problemas si es que no hay gran extrusión dentoalveolar anterioinferior, lo que permite la sobreerupción de los molares sin repercutir desfavorablemente sobre el perfil, pues no produce alargamiento del tercio inferior del rostro más allá de lo deseable.

El caso especial que tiene dificultades de tratamiento, es el cruzamiento con no oclusión que requiere aparatología fija para tratar los problemas transversales.

El diagnóstico de mordida profunda basal lo hacemos por medio del ángulo interbasal o maxilomandibular (figura 18) formada por los planos ENA-ENP con el plano mandibular. Hay que tener en cuenta la influencia de edad y sexo, pues de acuerdo con las tablas de Riolo, et al.12 a los 6 años el valor aceptable es de 30o y va descendiendo hasta llegar a los 16 años con la media aceptada de 25 o.

Figura 6
FIGURA 18. Mordida profunda basal producida en los casos de rotación convergente, y que se diagnostica por el ángulo interbasal que tenga valores inferiores a 20o.

Este fenómeno se produce por la acción combinada del crecimiento de la tuberosidad del maxilar, cuerpo mandibular, base craneal que van separando progresivamente ambos arcos en la zona posterior en sentido vertical.

Por lo tanto, comenzamos a hablar de mordida profunda basal por debajo de los 20o.

Con este enfoque cefalométrico, tenemos un enfoque parcial del problema o sea, el comportamiento de las basales.

Para tener una idea total es muy importante comprobar cuál es el comportamiento de las alveolares.

Pero en relación con las zonas de la oclusión, el método de Harvold nos proporciona información adicional sobre el comportamiento recíproco de las alveolares de la zona anterior y lateral.

Compara el plano oclusal funcional, línea que une la superficie del primer premolar con el último molar en oclusión, y el plano que forman la unión de los ápices de los incisivos superiores e inferiores (figura19).

Figura 7
FIGURA 19. Angulo XX, X de Harvold, formado por el plano oclusal funcional y la línea que une los ápices de los incisivos superiores e inferiores; el valor promedio es de 89o; a partir de 94o, ya que se habla de distoclusiones funcionales.

Cuando la cifra es de 89o con un rango que va desde 84o hasta 94o, que él denomina clase I funcional, pues la ubicación axial de los incisivos respecto del plano oclusal, depende de las bases apicales, pues siendo el espacio en que se pueden mover los ápices muy pequeño, depende de la inclinación de los ejes de los incisivos respecto de sus basales la posibilidad de armonía entre el grupo anterior y el lateral.

Ella, a su vez, depende del tamaño de las bases apicales.

En los casos en que el ángulo entre el plano oclusal funcional y la línea incisiva es de 95o o mayor, se habla de una clase II funcional, en la que el problema más serio es la dificultad para establecer contactos estabilizadores en la zona anterior.

Tanto más severo será el problema cuanto mayor protrusión haya, y esto será más serio si se combina con una falta de desarrollo mandibular.

En estos casos se justifica un tratamiento precoz con activador y tracción extraoral para mantener por un lado los incisivos superiores lo más atrás posible y, por otra parte, frenar el proceso eruptivo de los molares superiores.

La manera de diagnosticar la extrusión molar superior se puede hacer por dos métodos.

El primero deriva de A.M. Schwarz, modificado por T. Rakosi, que parte de la base que para un ángulo interbasal de 25o corresponde un ángulo oclusal, palatal de 11 o, de esta proporción se puede extraer la normal para ese caso.

Otro método que utilizamos en la práctica consiste en prolongar el plano oclusal hasta que interseque una de las bases, normalmente lo que tiene que hacer, ligeramente por delante del vértice, pues si lo hace por debajo es porque existe extrusión alveolar superior.

Clínicamente, por lo general, corresponde a compresión superior, acompañada por la imagen de los ápices molares por debajo del plano palatal; conviene en estos casos comenzar por un ensanche superior.

He aquí uno de los pocos casos en que esto es realmente aconsejable, pues por medio de un activador se retiene la erupción del proceso alveolar superior, lo que permite que la mandíbula crezca hacia adelante y se restablezcan relaciones alveolares y dentarias anteriores y posteriores estables.

Mordida profunda alveolar

Así como en la mordida profunda basal el problema fundamental que debía tratarse era la falta de estabilidad del sector posterior, ésta se encuentra asegurada en las mordidas profundas dentoalveolares, pero la falta de estabilidad fundamental es la del sector anterior (figura 20).
Figura 8
FIGURA 20. Mordida profunda dentoalveolar caracterizada por la falta de estabilidad en el vínculo dentario de la zona anterior, que va a producir un espacio que facilita la interposición del labio inferior, puede acompañarse de rotación conver-gente o divergente, de acuerdo con la cual el plan de tratamiento tiene requerimientos muy distintos.

Esto merece un examen más atento. Existen tres factores que determinan el desarrollo de la dentición en esta zona, que son:

  1. La erupción dentaria.
  2. La extrusión y desplazamiento tridimensional del proceso alveolar anterior. Lo que Enlow llama "drift".13
  3. El equilibrio funcional.
La erupción puede ser definida como los cambios en la posición dentaria, que tiene lugar antes de la emergencia gingival del diente.

Pero hay que tener en cuenta que su iniciación está genéticamente controlada y no puede ser afectada terapéuticamente.

Aunque cambios y migraciones dentarias intralveolares pueden ser influidos por la extracción de dientes adyacentes.

Además, la erupción puede ser facilitada o inhibida bajo ciertas condiciones patológicas, como la agenesia y la anquilosis dentaria.

Por ejemplo, la existencia de un diastema interincisivo y la erupción temprana del canino llevan a pensar en agenesia de laterales. Y en el otro extremo, la retención del segundo premolar y cruzamiento ligero del primer molar, llama a investigar la posibilidad de anquilosis del segundo molar temporario.

En nuestra experiencia la posición del canino e incisivo lateral superior son los elementos que traen mayores problemas, y donde la colaboración con el cirujano puede producir la mejor ayuda para facilitar la secuencia eruptiva y permitir que el canino se ubique favorablemente para la corrección de la llave canina; es decir, evitar que la corona apunte hacia el palatino o se produzca una dilasceración radicular que luego torne muy dificultoso el movimiento del canino.

Una vez que el diente abandona su ámbito óseo y asoma al medio "intestinal", usando la terminología de Brodie,14 la erupción puede ser influida por la acción oclusal y/o de labios y lengua.

O sea, que la interacción de los 3 factores (ver 1a. parte. figura 3) determinan la posición.

Un factor muy importante es el ancho mesiodistal en la morfología coronaria. Cuando la suma de los anteriores necesita un arco más amplio que el que le proporciona la distancia intercanina, aumenta el riesgo de que se cree un espacio para la interposición del labio inferior.

En la experiencia de Proffitt, cuando no se logró contacto incisal apropiado en el grupo anterior, la reeducación o el uso de pantallas no logró resultados apropiados, pues no frena el proceso de erupción, y luego fueron necesarios cambios correctivos.

Por lo tanto, en la relación forma-función el paso fundamental es conseguir la estabilidad por la relación de contacto de los cuatro incisivos inferiores en el cingulo o por debajo de él que permita el deslizamiento por la cara palatina de los cuatro incisivos superiores, especialmente en el movimiento lateropropulsivo, sin perder dicho contacto, lo que presupone alineamiento (y espacio para hacerlo) de los 8 incisivos.

Este es taxativamente el objetivo del tratamiento en la zona anterior.

Realizarlo en la forma apropiada, significa tener una guía incisiva para que la cinemática mandibular pueda conseguir la mayor eficiencia masticatoria.

Pero, cuando ya sea porque llegan a la consulta profesional tardíamente o que el objetivo en el tratamiento interceptivo no se logró, las consecuencias son que la falta de contacto o el deslizamiento por un plano inclinado supracecal hacia el palatino no actúa como limitante de la erupción de los incisivos inferiores y, por el contrario, la existencia de la interposición del labio o del plano del incisivo superior va a producir una traba en el crecimiento hacia adelante de la alveolar anteroinferior.

Esta traba, al darse en la zona ósea donde predomina la reabsorción, da como resultado un alargamiento constante, y aquí empieza a jugar otro factor, que es la cinemática mandibular.

En presencia de un plano oclusal aplanado, el deslizamiento lateral está facilitado pero, en la medida que se produce la antedicha extrusión para poder realizar este movimiento lateral que es el más frecuentemente utilizado, es necesario que el plano oclusal se vaya haciendo más curvo en los tres sentidos del espacio.

La profundización presupone, para que se puedan mantener los contactos dentarios estables, una armonización determinada de los ejes dentarios en una curva lateral (von Spee) congruente con la frontal (Wilson), y esto trae una complicación para el tratamiento porque una condiciona a la otra, pues a su vez implica la existencia de una mayor overjet que tiene mayor riesgo de interposición del labio inferior, y así se acentúa el círculo vicioso.

Pero, no es solamente la oclusión la que ofrece más limitaciones al tratamiento, sino también la estética.

Si utilizáramos un activador, el resultado sería el aumento de ? inferior del rostro, lo que resultaría en detrimento de su apariencia.

Por ello, no es recomendable su uso en estos casos.

Hasta aquí se propuso que estábamos en presencia de rotación armónica o convergente.

Distintas consideraciones deben hacerse cuando se trata de mordidas profundas dentoalveolares acompañadas de rotación divergente, o sea, cuando el ángulo interbasal es de 30 % o mayor para valores de tabla de 16 años.

Isaacson ya señaló que en los casos de rotación divergente es fundamental no nivelar el plano de oclusión, que es una de las etapas básicas en los planes de tratamiento de la distoclusión.

Todos los autores están de acuerdo en que hay que solucionar primero el problema vertical antes de retruir el sector ánterosuperior, por ello Isaacson recomienda no embandar el 2o molar, y nosotros agregamos que con Ricketts15 preferimos intruir los anteroinferiores.

Pero, a diferencia de este autor, contraindicamos la utilización del ensanche (que él emplea para reforzar el an-claje).

Mucho menos distalar el molar superior, pues si el ensanche extruye la cúspide palatina, el movimiento hacia atrás produce deformación de la curva de compensación y traslada el 1er. contacto dentario por acción muscular tónica hacia atrás.

Las consecuencias son de dos tipos, una de tipo estética con alargamiento del ? inferior del rostro y eversión del labio inferior, con retracción del mentón.

Pero, la consecuencia más nociva es para la oclusión.

Es fundamental el mantenimiento del espacio libre interoclusal sin contactos cuspídeos en actividad tónica.

Hay que tener presente que si en la parte anterior debe haber por lo menos de 3 a 4 mm. de E.L.I., cuando hay un ángulo interbasal mayor de 30o, esos 4 mm, se reducen en la parte posterior a 1 mm o menos, con lo que aumenta el riesgo de interferencias oclusales entre la posición postural y la de 1er. contacto dentario por actividad tónica.

Nuestra experiencia16 es que estos casos presentan muchísima más incidencia de Disfunción del Sistema Estomatognático.

El tratamiento indicado en las mordidas profundas dentoalveolares es:

  1. Utilizar en todos los casos aparatología multibanda.
  2. No embandar los 2dos. molares.
  3. No horizontalizar el plano oclusal.
  4. Tratar el problema anteroinferior por intrusión y, cuando sea necesario, también en el superior.
Esto último solamente se puede hacer con la técnica de Ricketts, a la que señalamos como la de elección en estos casos, que son mucho más abundantes de lo que se sospecha.

Si la M. Prof. Dentoalveolar está asociada a una distoclusión con un gran escalón está indicada la extracción de los 4?4 para permitir ubicar los caninos superiores y no apresurarse a extraer los 4?4 como lo indican los cánones estéticos, Watson, porque nadie puede prever si el potencial de crecimiento inferior va a ser suficiente para poder lograr una relación canina satisfactoria.

Si en el maxilar inferior llega a necesitarse una extracción por falta de espacio en el sector lateral, es preferible hacer la de los 5?5 con lo que hay que trabajar con los anclajes invertidos; o sea, es máximo en el maxilar. Reforzado y tracción extraoral media para retruir caninos y luego incisivos.

En la mandíbula, en cambio, el anclaje es de requerimiento mínimo, o sea, que va de 2o premolar a 2o premolar del otro lado y se lleva el 1er. molar inferior hacia mesial.

Además, está contraindicada la utilización de elásticos de clase II porque producen la extrusión del molar inferior.

Lo más importante que conseguimos con este plan de tratamiento es trasladar el vínculo interdentario de la zona lateral lo más hacia adelante posible hasta conseguir una relación intercuspal lo más cercana posible a la relación céntrica.

Con ello disminuimos la tendencia rotacional posterior con todos sus problemas.

La tracción extraoral con el vector lo más vertical posible (intrusivo) y la no extrusión de premolares y molares inferiores concurren todos al mismo fin.

Con esto reafirmamos que las ideas claras con respecto al tipo rotacional de crecimiento son la clave de la elección de un plan de tratamiento correcto.

Mordida cubierta

La mordida cubierta es un tipo de rotación convergente muy específica, que no debe ser confundida con la mordida profunda basal o dentoalveolar (figura 21).

Tiene aspectos muy característicos en el adulto, pero no es tan fácil de reconocer en el niño.

Figura 9
FIGURA 21. Mordida cubierta, caracterizada por la posición empinada de los incisivos centrales superiores respecto de su basal y que generalmente, se presentan con rotación convergente. Puede, sin embargo, estar acompañada de rotación divergente, en cuyos casos el pronóstico es más favorable.

El rasgo fundamental que la distingue es la relación de los incisivos centrales superiores y su proceso alveolar con respecto a su basal. Que es más recta que lo común.

Los alemanes llaman a esta posición de los incisivos "Steil" y el tipo de oclusión que determina "steilbiss" (A.M. Schwarz).

Por esta razón el diagnóstico es fundamentalmente cefalométrico.

En oclusiones estándares, el ángulo que forma el eje radicular con respecto a su basal (Plano-Espina-Nasal anterior. Espina Nasal posterior), es un ángulo de 70o, medido hacia adelante (A.M. Schwarz), pero, a medida que se inclina más hacia atrás, al llegar los 76o ya podemos hablar de mordida cubierta, y se la ha llamado así (Dekbiss) porque la posición de los incisivos más la extrusión de su proceso alveolar cubre los incisivos inferiores e impide el movimiento propulsivo y el lateropropulsivo.

Se trata de un tipo genético de crecimiento no solamente en la parte ósea sino que la cara palatina de los incisivos se caracteriza por tener poco cingulo, e inclusive la corona forma ángulo hacia atrás con la raíz.

Es comprensible que el diagnóstico recién se puede hacer cuando se hayan completado los 2/3 de la raíz de los incisivos superiores, aunque la posición y morfología de la primera mitad ya configura una fuerte presunción de qué es esta maloclusión.

Esta falta de cingulo, o la angulación de la corona, hace que los bordes incisales inferiores no encuentren una superficie estabilizadora y prosiga la extrusión de la alveolar superior y a menudo también la inferior.

La extrusión del proceso alveolar de los incisivos centrales superiores es el segundo de los rasgos característicos de la mordida cubierta.

Cefalométricamente se lo puede diagnosticar trazando un plano paralelo al paletal (ENA-ENP) que pase tangencialmente hacia la superficie oclusal del primer molar superior. Si los incisivos exceden en más de 4 mm. este plano ya tenemos elementos de M. Cubierta. Cuanto mayor sea esta cifra más pobre es el pronóstico de la corrección de la maloclusión.

Además, como casi todos estos casos tienen rotación convergente, aunque esto no es absoluto, pues no se presenta en todos los casos. Pero eso si: hay una tendencia a la retroindicación del maxilar que se produce por una mayor cantidad de crecimiento vertical de la zona de la premaxilar comparado con el desplazamiento vertical de la zona de la tuberosidad.

Otro de los rasgos es la existencia de retrusión alveolar inferior, que se produce por impedimento del desplazamiento de la alveolar inferior hacia adelante, pero aquí ya no es el labio inferior el causante, sino la acción de la cara palatina de los incisivos superiores.

Esto es muy importante enfatizarlo, pues en aquellos casos hay que cerrar el overjet llevando los incisivos para atrás mientras que en las M.C. el tratamiento es el inverso, pues deben volcarse los incisivos hacia adelante.

Cuanto más inclinados estén los incisivos hacia atrás más pobre es el pronóstico de los resultados obtenidos por el tratamiento.

Cefalométricamente es importante el ángulo "J" de Schwarz formado por el plano biespinal y el plano frontal, que es la perpendicular al Sella Nasion por el Nasion blando.

El valor estándar de este ángulo, que es el complementario geométrico del biespinal (ENA-ENP) SN-, es de 85o.

Cuando los valores son inferiores a 80 o podemos decir que existe una retroinclinación del maxilar que inclina los incisivos hacia atrás; si a este fenómeno basal se suma la posición "Steil" de los incisivos con respecto a su basal, podemos decir que las probabilidades de obtener un resultado estable en la corrección son dudosas y ciertamente casi nulas si se lo intenta por medio de aparatología removible. También es importante, como elemento de juicio, comprobar los valores del plano oclusalfuncional con el interincisivo, que en estos casos es casi siempre mayor de 95o, es decir, que, de acuerdo a Harvold, es una clase II funcional.

Este autor señala que cuando este ángulo es mayor de 105o a los 9 años el pronóstico es pobre y no conviene tratarlo más que con aparatología fija y efectuar torque sin grandes perspectivas de corrección.

Es decir, que sería un reaseguro del método anteriormente señalado. Con-viene tener claro que el objetivo del tratamiento es conseguir estabilidad vertical en el grupo dentario anterior, vale decir, contacto de los bordes incisales inferiores en el cingulo superior y/o de la punta del canino inferior en un tope de la cara palatina de los caninos superiores.

En lo posible no hay que efectuar extracciones, pues al volcar los dientes hacia adelante se da espacio a la lengua, lo que estabiliza los resultados de la corrección de los apiñamientos. Pero la gran tendencia del sector lateral de migrar hacia adelante hace que los laterales se solapen sobre los incisivos centrales, y en esos casos hay que extraer los 4?4 pues, el movimiento distal de los molares tienden a recidivar rápidamente. No obstante, conviene no extraer abajo para que no colapse la mordida en sentido vertical.

En el sector lateral si se observan de frente los ejes de premolares y molares del maxilar, como lo señalamos al hablar de la apófisis coronoides, están dirigidos hacia abajo y hacia el plano sagital y no debe modificarse, pues toda la zona trituradora está organizada para el movimiento de apertura y cierre y no debe darse lateralidad porque el paciente no usa jamás el movimiento de lateralidad.

Por ello cuando se observa la curva de oclusión no tiene forma de Curva de Spee sino la de un sinusoide. Esta es otro elemento de diagnóstico.

El aspecto estético del perfil blando, protrusión de nariz y mentón, acompañado de birretrusión alveolar, se modifica muy poco con el tratamiento ortodóncico de la oclusión. Incluso la cirugía estética mejora la nariz, pero los resultados de la intervención del mentón son generalmente pobres.

Esto nos lleva a la cuestión de si se justifica el tratamiento ortodóntico en todos estos casos. Nuestra opinión es que si está estabilizado el sector anterir y no hay disfunción del sistema estomatognático es tan poca la mejoría que puede lograrse estéticamente, tan alto el porcentaje de recidiva que difícilmente se justifica el tratamiento.

Por ello creemos que es muy importante conocer la naturaleza intrínseca de esta tipología maxilofacial que, igual que las formas de progenie de alto contenido genético -si hay equilibrio morfofuncional-, difícilmente se justifica el tratamiento, pues no hay anormalidad.

Respecto de la rotación convergente no siempre existe ésta, porque la M.C. es una tipología de Cara Media y maxilar con repercusión en la mandíbula, pero a veces ésta es de tipo displásico con tendencia a la rotación hacia atrás, la que compensa la tendencia maxilar. Estos casos no muy frecuentes son de pronóstico muy favorable. Una de las causas es que como funcionalmente tienen un gran espacio libre interoclusal no hay interferencias oclusales, con gran tendencia a la estabilización y autocompensación.

Rotación divergente

    1. Posición alta de la ATM en el cráneo.
    2. Rotación mandibular hacia atrás.
    3. Anteinclinación del maxilar superior.
    4. Combinación de dos o más.
Hasta ahora nos hemos referido a rotaciones convergentes y hemos hecho referencia solamente a un caso de rotación divergente, como complicación del cuadro de mordidas profundas dentoalveolares.

Pero refiriéndonos específicamente al crecimiento divergente, éste se puede producir por cualesquiera de los tres mecanismos arriba mencionados.

1) Con respecto a la posición de la ATM en el cráneo, ya lo hemos explicado en la primera parte de este trabajo, que cuando la fosa craneal media está aplanada se encuentra a una distancia demasiado grande del plano oclusal, por lo tanto desde temprana edad la mandíbula adopta una forma que le permite realizar el ajuste espacial del plano oclusal.

Justus17 ha formulado una teoría mecanoquímica. Demostró que fuerzas de cierta duración, éstas serían las de los músculos depresores aplicadas sobre una matríz de tejidos mineralizados, producen acción morfogenética por la alta sensibilidad metabólica de los osteoblastos y osteoclastos al calcio en presencia de hormona somatotropa activa (somatomedina), por ello incluso aparece en el borde inferior mandibular un socavado en el punto antegoníaco donde se divide la acción de los maseteros de la de lo suprahioideos.

Esto sucede pues, como lo explica Moss, los que aumentan de tamaño son los tejidos blandos siendo el desplazamiento espacial óseo de carácter adaptativo.

En este caso lo determinante es el lóbulo temporal; las células que proveen osteoclastos provienen del endostio en relación con las duramadre; y los osteoblastos que neoforman la cavidad glenoidea provienen de la escama. Por ello es que algunos autores la llaman escamosoman dibular. Lo importante es el concepto, que tal como lo puntualiza Moffet, se trata de un vínculo de tipo sinovial o sea que cada una de las partes tiene factores distintos que determinan su crecimiento, lo que hace multicausal su morfogénesis, y resulta demasiado simplista pensar que la guía incisiva o la interdigitación en clase I es lo que determina la remodelación de la ATM.

Es por lo tanto importante diagnosticar cuál es la posición de la articulación con respecto al resto del cráneo.

Se lo hace por el ángulo H. de A.M. Schwarz, formado por el plano que une el techo de la cavidad glenoidea con el punto orbitario arbitrario, que es la mitad de la distancia del punto suborbitario la intersección del plano que une el punto suborbitario con el punto A, y el plano palatal.

El ángulo H se forma con el plano frontal Pn. (Perpendicular a N. Sella en Nasion blando). (figura 22).

Medido hacia arriba y hacia atrás, debe tenerse 90o alrededor de los 15 años, aunque en niños menores puede ser menor.

Cifras inferiores de 85o significan posición alta, que si está unido a un ángulo goníaco mayor de 123o y una concavidad antegoníaca configura el cuadro típico.

Figura 10
FIGURA 22. Plano H de A.M. Scchwarz, que pasa por el techo de la cavidad glenoidea y por el punto orbitario anterior arbitrario.

2) El segundo tipo de mecanismo es el de la rotación mandibular hacia atrás. hay tipos de mandíbula que genéticamente tienen un cóndilo que tiende a crecer hacia arriba y hacia atrás, pero además esto puede modificarse, por lo menos ligeramente, por la influencia comparadora del contacto oclusal. James McNamara Jr.18 lo demostró en monos macaca mulatta controlando electromiográfica y cefalométricamente que en animales jóvenes se produce a partir de la modificación del esquema oclusal el aumento de la aposición en la cara posterior del cóndilo, es decir, que se agregan factores epigenéticos.

3) La anteinclinación del maxilar superior es el menos mencionado de los factores contribuyentes a la rotación divergente. Esto sucede cuando existe un predominio del crecimiento vertical de la zona de la tuberosidad con respecto a la de la premaxilar; esto es bastante frecuente encontrarlo y se hace más importante cuando existe compresión en la zona molar.

La manera de medir la anteinclinación del maxilar es a través del ángulo J. Es de hacer notar que este ángulo se fija a principios de la segunda década de vida y luego permanece bastante estable.

Lo importante es no cometer errores en el trazado del plano palatal, pues la premaxila puede desviarse.

Por ello conviene seguir el diploe palatal a partir de ENP prolongándolo luego hacia adelante, independientemente de la ubicación de la Espina Nasal Anterior.

4) Por supuesto que puede haber una combinación de 2 ó 3 de los factores antes mencionados, lo cual reforzará la severidad de las consecuencias de este crecimiento divergente.

El resultado de esta configuración del marco esqueletal es una tendencia hacia la mordida abierta, que cuando tiene un ángulo interbasal mayor de 30o lo calificamos de mordida abierta basal.

Esto sucede cuando el potencial de crecimiento de la alveolar anterior es insuficiente para conseguir contacto anterior.

Pero, cuando esta parte es correcta el cuadro estético es el de una biprotrusión.

Cualquiera sea de estos cuadros, el tratamiento debe tratar de evitar o trasladar hacia adelante los contactos oclusales posteriores.

Cuando exista mordida abierta esqueletal está justificado extraer los cuatro primeros o segundos molares de acuerdo con la edad del niño.

Pero aquí es muy importante tener en cuenta la tabla de corrección de Riolo: que es a los 6 años 30o, que es la cifra media normal, y resulta aceptable hasta 34o.

Si a los 10 años supera apreciablemente los 33o y los primeros molares están muy comprometidos por caries, más si son penetrantes, está indicado extraer los cuatro primeros molares, pues la erupción de los segundos molares los colocará en la posición de la curva de compensación más conveniente para la divergencia de las basales.

Luego, previa corrección de la relación funcional labio lengua, cerrar la relación vertical anterior.

Es muy importante proceder así, porque es muy destacable no perder el último pilar por si en la oclusión adulta hay que recurrir a prótesis.

Hay que tener en cuenta que a los 15 años los primeros molares ya llevan 9 años sujetos al riesgo de una etapa con alta incidencia de caries.

Por supuesto que estamos hablando de neutroclusiones, en las distoclusiones y mesioclusiones entran otras variantes.

Con respecto a las biprotrusiones, es el cuestionamiento del tratamiento en sí. Puede justificarse el tratamiento por gran requerimiento estético del paciente, cuando no existen problemas funcionales.

Pero, sí es importante tener conciencia que se trata de un tratamiento con requerimiento de anclaje máximo y gran compromiso técnico, realizable únicamente con multibandas.

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