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Rev Cubana Ortod 1998;13(1):13-20
Hospital Provincial Clinicoquirúrgico "Arnaldo Milián Castro". Santa Clara, Villa Clara

ASOCIACIÓN DE LA RELACIÓN MOLAR CON LA DISFUNCIÓN CRANEOMANDIBULAR Y EL TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

Dr. Eduardo J. Reytor Saavedra,1 Dr. Rolando Castillo Hernández2 y Lic. Patricia Vila Torres3 1 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Policlínico "Arcelio Suárez Bernal", Jatibonico, Sancti Spíritus.
2 Especialista de I Grado en Ortodoncia. Clínica de Especialidades, Camajuaní, Villa Clara.
3 Licenciada en Matemática. Instituto Superior de Ciencias Médicas, Villa Clara.
RESUMEN: Se analizó la posible asociación entre los aspectos de la relación molar incluidos por Andrews en su clave I para la oclusión óptima con la disfunción craneomandibular (DCM) con el tratamiento ortodóncico. Se examinaron 249 estudiantes del Instituto Superior de Ciencias Médicas de Villa Clara, entre los 18 y los 25 años de edad y se les aplicó el test de Krogh-Paulsen para diagnosticar disfunción. Los resultados muestran a la clase I de Angle como la más favorable y la clase II como la más dañina desde el punto de vista funcional. La ubicación de la cúspide mesiopalatina fue la más fuertemente asociada a la disfunción, seguida del reborde distal contactante y en último lugar, la cúspide mesiovestibular, por lo que en nuestra muestra, existe una importancia funcional relativamente mayor que las 2 primeras variables sobre la clásica relación de neutroclusión molar. En los casos tratados ortodóncicamente no predominó la normalidad de ninguna de las 3 variables y la única asociada significativamente fue la cúspide mesiopalatina.

Descriptores DeCS: TRASTORNOS CRANEOMANDIBULARES/fisiopatología; ORTODONCIA CORRECTIVA; MALOCLUSION/clasificación; MOLAR; ARCADA DENTARIA; REGISTRO DE LA RELACION MAXILOMANDIBULAR.

Edward Hartley Angle, con clara visión, fue el primero en reconocer la necesidad de estudiar las malposiciones dentarias para que el tratamiento llegara a ser un procedimiento científico. Presentó a la profesión, su clasificación de la maloclusión de los dien-tes en 1899 (Dental Cosmos, 1899, p.240-268) y aunque criticada desde entonces por otros autores, permanece en uso hasta hoy porque está sustentada por los propios principios básicos de la oclusión "normal", y aunque muy simple, es bastante completa.

Su clasificación se basa en las relaciones de los primeros molares superiores permanentes con los primeros molares inferiores permanentes, que pueden ser catalogados como la llave del ajuste correcto de los planos inclinados, o clave de la oclusión (Llave de Angle). Esta valoración de Angle se basa en una serie de razones:

  1. Son los primeros dientes permanentes que se forman y erupcionan.
  2. Son los dientes permanentes más grandes.
  3. Llegan a la boca sin la desventaja de la presencia de dientes caducos.
  4. Son guía para la posición correcta por ser las bases de las arcadas caducas.
  5. Finalmente, como lo dijo Angle, el primer molar permanente superior es un punto de referencia notablemente estable en la anatomía craneofacial, al brotar en un hueso "fijo" al macizo craneal, y por tanto, la relación mesial o distal de la arcada dentaria inferior y el cuerpo de la mandíbula, podían ser estudiadas por la relación de las cúspides y planos inclinados de los primeros molares permanentes.
El propio Angle siempre planteó que la neutroclusión de molares por sí sola no era suficiente para una oclusión "normal". La experiencia clínica acumulada a través de décadas y la observación minuciosa de los tratamientos, han llevado a considerar otros aspectos oclusales, incluso, respecto a la posición de los primeros molares permanentes.

Milo Hellman, en un artículo publicado en el Dental Cosmos en abril de 1920 -citado por Strang1- también llamaba la atención sobre la importancia de la cúspide mesiolingual del primer molar permanente para mantener y designar la relación normal de arcadas dentarias superior e inferior. Su valor consiste en el hecho de que es la mayor de las cúspides, y al ocluir, está en contacto por todos lados con una cúspide del molar inferior, de modo que resiste el desplazamiento hasta el máximo. Es frecuente ver molares superiores rotados sobre su cúspide mesiolingual, al hacer una fuerza anormal sobre él. De aquí que la relación de este tipo de referencia es importantísima aunque en realidad, todas sus cúspides y planos inclinados deben ser tenidos en cuenta se analiza el contacto oclusal de cualquier caso en estudio o tratamiento. Por ello decidimos analizar la posible relación entre la posición de los primeros molares y la disfunción craneomandibular (DCM), así como en el tratamiento ortodóncico.

Métodos

Se examinaron 249 estudiantes comprendidos entre los 18 y los 25 años de edad del ISCM de Villa Clara con oclusión permanente de segundo molar de un lado a segundo molar del otro.

Mediante un examen oclusal se recogieron los aspectos referentes a la relación de los primeros molares que constituyen los puntos fundamentales de la clave I de la oclusión óptima de Andrews.2,3 Ellos son:

  1. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior permanente ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior permanente, tal y como lo describió Angle. A partir de este punto esta-blecemos la clasificación de Angle.
  2. El reborde marginal distal del primer molar superior contacta con el reborde marginal mesial del segundo molar inferior.
  3. La cúspide mesiolingual del primer molar superior ocluye en la fosa central del primer molar inferior.
También se les aplicó el test de Krogh-Paulsen (K-P)4 para diagnosticar la DCM.

Para el análisis estadístico se utilizaron las pruebas de chi cuadrado y de la V de Cramer.

Resultados

Es clásico en los trabajos de ortodoncia la agrupación de los casos según la clasificación de Angle y en la tabla 1, ésta se expone por grupos con disfunción y sin ella. El valor de p < 0,05 nos demuestra que existe una asociación significativa entre las variables analizadas.

Lo más frecuente fue la clase II con el 42,2 %, seguida por la clase I, con el 34,1 %, y por último, la clase III con el 20,8 %. Se presentaron 9 casos no clasificados debido a la combinación de disto y mesio y resulta curioso que todos se ubicaron en el grupo de enfermos.

Si examinamos los grupos de acuerdo con la prevalencia de disfunción o no, obtenemos que del total de 29 casos sanos, 20 presentaron clase I de Angle, para el 69,0 %, mientras que de los 220 afectados, lo más frecuente

TABLA 1. Clasificación de Angle por grupos
 
Disfunción
 
No
Total
   
   
%F
 
%F
       
Clasificación de Angle 
No.
 
No.
 
No.
%
   
   
%C
 
%C
       
         
100
     
No
-
-
9
     
9
3,6
clasificable          
4,1
   
   
23,5
   
76,5
     
Clase I
20
   
65
   
85
34,1
     
69,0
   
29,5
   
   
4,8
   
95,2
     
Clase II
5
   
100
   
105
42,2
     
17,2
   
45,5
   
   
8,0
   
92,0
     
Clase III
4
   
46
   
50
20,1
     
13,8
   
20,9
   
Total 
29
11,6
 
220
 
88,4
249
 
Fuente: Formulario.

Estadígrafos de asociación de disfunción X2 P

Clasificación de Angle 18,332 0,000 fue la clase II de Angle que se presentó en 100 pacientes para el 45,5 %.

Estos resultados nos señalan la clase I o relación de neutro al nivel de los primeros molares permanentes, como la ideal, ya no sólo desde el punto de vista morfológico, sino funcional, y a la clase II o relación de distoclusión, con mayor riesgo de disfunción, lo cual coincide con los reportes de otros investigadores que destacan una asociación significativa entre la clasificación de Angle y la DCM.5-7

Ahora analizaremos cómo influyen estas variables referentes a la relación de los primeros molares que constituyen los elementos básicos de la clave I de Andrews (tabla 2).

TABLA 2. Aspectos fundamentales de la clave I contra disfunción
 
Disfunción
 
No
Total
   
Clave I  
%F
 
%F
       
Clasificación de Angle 
No.
 
No.
 
No.
%
   
   
%C
 
%C
       
   
23,9
   
76,1
     
Bilateral 
26
   
83
   
109
43,8
     
89,7
   
37,7
   
Reborde   
0
   
100
     
distal Unilateral
0
   
45
   
45
18,1
contac-    
0
   
20,5
   
tante  
3,2
   
96,8
     
No
3
   
92
   
95
38,2
     
10,3
   
41,8
   
   
23,5
   
76,5
     
Bilateral
20
   
65
   
85
34,1
     
69,0
   
29,5
   
Cúspide  
7,0
   
93,0
     
mesio- Unilateral
4
   
53
   
57
22,9
vestibular    
13,8
   
24,1
   
   
4,7
   
95,3
     
No
5
   
102
   
107
43,0
     
17,2
   
46,4
   
   
31,6
   
68,4
     
Bilateral
24
   
52
   
76
30,5
     
82,8
   
23,6
   
Cúspide  
4,1
   
95,9
     
mesio- Unilateral
3
   
71
   
74
29,7
palatina    
10,3
   
32,3
   
   
2,0
   
98,0
     
No
2
   
97
   
99
39,8
     
6,9
   
44,1
   
Total 
29
 
11,6
220
 
88,4
249
 
Fuente: Formulario.

Estadígrafos de asociación de disfunción con: X2 P V

Reborde distal contactante 
28,367
0,000
0,337
Cúspide mesiovestibular 
17,907
0,000
0,268
Cúspide mesiopalatina 
42,404
0,000
0,412
Por los valores de significación del X2 determinamos la existencia de una asociación altamente significativa entre las 3 variables analizadas y la DCM (p < 0,01).

Descriptivamente, el reborde distal contactante se presentó en ambos lados en 109 casos (43,8 %), en un solo lado, en 45 (18,1 %) y en 95 no se evidenció (38,2 %).

Dentro del grupo sano, el mayor porcentaje se ubicó entre los que cumplen esta variable bilateralmente (26 de 29, para el 89,7 %) y del total de afectados el mayor porcentaje correspondió a los que no la cumplen (92 de 220, para el 41,8 %).

La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se situó bilateralmente en la estría mesiovestibular del primer molar inferior en 85 casos (34,1 %), que corresponden a los 85 casos de clase I de Angle (tabla 1), en 57 existió relación de neutro al menos unilateralmente (22,9 %) y en 107 no se presentó (43,0 %).

Al igual que la variable anterior, el mayor porcentaje de sanos mostró neutroclusión de molares (20 de 29, para el 69,0 %) y la mayor cantidad de afectados no tenían relación en ninguno de los dos lados (102 de 220, para el 46,4 %.

La cúspide mesiopalatina del primer molar superior ocluyó bilateralmente en la fosa central del primer molar inferior permanente, en 76 casos (30,5 %), unilateralmente en 74 (29,7 %) y en ninguno de los 2 lados en 99 (39,8 %). La proporción de sanos es mayor cuando se ubica bien en ambos lados (24 de 29, para el 82,8 %) y si esta relación cúspidefosa no se cumple, al menos unilateralmente, es mayor la proporción de enfermos (97 de 220, para el 44,1 %).

O sea, la presentación bilateral de las variables analizadas determinan que exista más salud en el sistema estomatognático, mientras que su ausencia incrementa las alteraciones funcionales que caracterizan la DCM. Este planteamiento se corrobora, ya que si en cada variable comparamos los porcentajes de filas en el grupo con disfunción, vemos que la menor proporción de afectados se halla siempre en la categoría de presentación bilateral (76,1 < 100 y 96,8 en la primera variable, 76,5 < 93 y 95,3 para la neutro de molares y 68,4 < 95,9 y 98,0 en el último aspecto oclusal incluido en la tabla).

Como vimos en la tabla anterior, los 3 aspectos referentes a la relación molar se asociaron de forma altamente significativa a la DCM. Incluso los valores de la V de Cramer (tabla 2) señalan una asociación más fuerte para la cúspide mesiopalatina (0,412) seguida del reborde distal contactante (0,337) y en último lugar, la cúspide mesiovestibular (0,268) (clase I de Angle), por lo que en la muestra existe una importancia funcional relativamente mayor que las 2 primeras variables sobre la clásica relación de neutroclusión, al nivel de los primeros molares.

Estos resultados constituyen una alerta sobre la importancia de algunos aspectos morfológicos de la relación molar correcta, que muchas veces no son considerados en los tratamientos ortodóncicos.

Esta posible relación entre el tratamiento ortodóncico y la DCM ha sido un tema muy debatido durante las 2 últimas décadas, pero en nuestra muestra estas variables se mostraron como eventos independientes (p = 0,462 > 0,05) al igual que en muchas otras investigaciones8-13 y Véliz Concepción OL. [Tesis de Especialista de I Grado en Ortodoncia. Estudio clínico de la disfunción craneomandibular y su relación con los factores oclusales. Santa Clara (1992)].

Sí creemos interesante analizar la influencia del tratamiento ortodóncico en las variables morfológicas fundamentales de la clave I (tabla 3), pues son aspectos muy descuidados y de los cuales sólo se analiza la relación de la cúspide mesiovestibular superior (neutroclusión molar); sin embargo, los valores de los estadígrafos nos indican que el único asociado significativamente es la cúspide mesiopalatina, seguida de la mesiovestibular y del reborde distal contactante, pero ya no significativamente al 0,5 %.

TABLA 3. Aspectos fundamentales de la clave I contra tratamiento ortodóncico previo
 
Tratamiento ortodóncico previo
 
No
Total
   
   
%F
 
%F
       
Clave I 
No.
 
No.
 
No.
%
   
   
%C
 
%C
       
   
45,0
   
55,0
     
Bilateral
49
   
60
   
109
43,8
     
41,2
   
46,2
   
Reborde   
44,4
   
55,6
     
distal Unilateral
20
   
25
   
45
18,1
contac-    
16,8
   
19,2
   
tante  
52,6
   
47,4
     
No
50
   
45
   
95
38,2
     
42,0
   
34,6
   
   
38,8
   
61,2
     
Bilateral
33
   
52
   
85
34,1
     
27,7
   
40,0
   
Cúspide  
54,1
   
45,9
     
mesio- Unilateral
73
   
62
   
135
54,2
vestibular    
61,3
   
47,7
   
   
44,8
   
55,2
     
No
13
   
16
   
29
11,6
     
10,9
   
12,3
   
Cúspide  
40,8
   
59,2
     
mesiopa- Bilateral
31
   
45
   
76
30,5
latina    
26,1
   
34,6
   
   
41,9
   
58,1
     
Unilateral
31
   
43
   
74
29,7
     
26,1
   
33,1
   
   
57,6
   
42,4
     
No
57
   
42
   
99
39,8
     
47,9
   
32,2
   

Fuente: Formulario. Estadígrafos de asociación de tratamiento anterior X2 P V
Reborde distal contactante 
1,445
0,485
0,076
Cúspide mesiovestibular 
4,977
0,083
0,141
Cúspide mesiopalatina 
6,324
0,042
0,159
Si observamos los porcentajes de la primera variable analizada, vemos que en el grupo con tratamiento previo fue más significativa la no existencia de contacto del reborde distal, 50 (42,0 %), y en el grupo tratado, lo más resaltante fue el contacto bilateral, 60 (46,2 %). La cúspide mesiovestibular bien ubicada unilateralmente predominó en ambos grupos, con 61,3 y 47,7 % respectivamente.

El comportamiento de la cúspide mesiopalatina fue similar al del reborde distal contactante, su presentación bilateral predominó en el grupo no tratado (34,6 %) y en el tratado fue más frecuente la ubicación incorrecta (47,9 %).

En el grupo con tratamiento previo no predomina la normalidad en ninguna de las 3 variables analizadas.

Discusión

Los resultados de este trabajo demuestran que en los casos de tratamiento ortodóncico previo, no predomina la normalidad bilateral para ninguna de las 3 variables referentes al primer molar, descuidándose aspectos referentes a su ubicación correcta tridimensionalmente. Un ejemplo clásico es el reforzamiento del anclaje por tip back bend preconizado desde la época de Tweed, y que tiende a provocar excesiva angulación negativa, si se usa descuidadamente.

Esto no quiere decir que no se haga preparación de anclaje, pues la pérdida de espacio constituye uno de los problemas básicos en el tratamiento ortodóncico, pero sí se debe controlar la posición axial del molar de anclaje (angulación), para que el reborde distal del primer molar superior pueda llegar a contactar con el reborde mesial del segundo molar inferior, una vez que se consoliden los resultados logrados. Además, el inside o doblez hacia adentro tiende a evitar la rotación del molar sobre su raíz palatina y por tanto, a evitar que su cúspide mesiopalatina pierda su relación con la fosa central del primer molar inferior. El chequeo de la posición de la cúspide mesiovestibular superior con la estría mesiovestibular del primer molar inferior, es más fácil de controlar por ser más visible y además, constituye un paradigma dentro del ambiente ortodóncico.

Entonces, podemos concluir que durante los tratamientos ortodóncicos debemos, mantener o lograr una relación de clase I de Angle al nivel de los primeros molares permanentes, que implica la relación adecuada de la cúspide mesiovestibular del primer molar superior con la estría mesiovestibular del primer molar inferior; esto es lógico y por todos conocido, pero nuestros objetivos no deben limitarse a ello, existen otros requerimientos morfológicos para que la relación de los primeros molares sea la adecuada, ya no sólo desde el punto de vista estático, sino también funcional.

SUMMARY: The possible association of the aspects of molar relation included in Andrew's Key I for optimum occlussion with the craneomandibular dysfunction and orthodontic treatment was analyzed. 249 students aged 18-25 from Villa Clara Higher Medical Sciences Institute were examined and applied the Krough-Paulsen test to diagnose dysfunction. The results show that Angle's Class I is the most favorable and Class II is the most dangerous from the functional viewpoint. The mesiopalatine cuspid's location was the most closely connected with dysfunction, followed by contact distal ridge and lastly, the mesiovesticular cuspid; therefore, our sample shows that the functional significance of the two first variants is relatively higher than that of the classical molar neutrocclusion relation. None of the three variables was predominantly normal in the orthodontically treated cases. The only significantly associated with dysfunction was the mesiopalatine cuspid.

Subject headings: CRANIOMANDIBULAR DISORDERS/physiopathology; ORTHODONTICS CORRECTIVE; MALOCCLUSION/classification; MOLAR; DENTAL ARCH; JAW RELATION RECORD.

Referencias bibliográficas

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Recibido: 15 de septiembre de 1997. Aprobado: 29 de octubre de 1997.

Dr. Eduardo J. Reytor Saavedra. Calle La Paz No. 42. Reparto Colón, Sancti Spíritus, Cuba.

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