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Artículos originales
Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez"
Metodología del trabajo logofoniátrico en el paciente fisurado
labiopalatino
Lic. Sandra Sánchez León1
Lic. Bertha María García Fiardor2 y Dra. Norma
Regal Cabrera3
Resumen: Las fisuras labiopalatinas son anomalías congénitas
frecuentes en la población infantil, su etiología es variada,
se deben a causas genéticas, afecciones fetales, agentes químicos,
etcétera, tienen una gran incidencia en las alteraciones del lenguaje,
influyen sobre todo en su calidad, por lo que la atención logofoniátrica
es parte importante en la habilitación del habla y la voz de estos
pacientes y debe comenzarse en edades tempranas. Con este trabajo queremos
significar la necesidad del tratamiento logopédico en pacientes
con dichas malformaciones, antes y después de la intervención
quirúrgica, así como reflejar los criterios clínicos
en cuanto a su pronóstico.
Descriptores DeCS: LABIO FISURADO; PALADAR FISURADO; TRASTORNOS DEL
HABLA/terapia; LABOTERAPIA/métodos.
Las fisuras labiopalatinas son anomalías congénitas que
tienen lugar en el proceso de la organogénesis, cuando no se funcionan
del todo o en partes los mamelones de los maxilares superiores.1
Su etiología es variada, pueden aparecer durante el inaccesible
desarrollo fetal, a consecuencia de factores genéticos, de factores
teratógenos externos que dañen el embrión o por la
acción de agentes químicos teniendo gran repercusión
la ingestión de medicamentos:2
Clasificación de las fisuras
Labiales
Unilaterales completas
incompletas
Bilaterales completa
incompleta
Completa de
un lado
Combinada incompleta
del otro
Palatinas
Completas pala-
dar duro y blando
Pueden ser bilaterales
Incompletas pala- unilaterales
dar blando, siempre
En la línea media
Labioalvéolopalatina: Son las más complejas.
Submucosa: La fisura palatina está cubierta por mucosa y se percibe
por el tacto digital.3
Los pacientes fisurados labiopalatinos son atendidos en el Servicio
de Maxilofacial y Logofoniatría entre otras especialidades, la intervención
quirúrgica debe hacerse antes de los 18 meses. Desde el punto de
vista logofoniátrico el habla se encuentra afectada con dificultades
en la articulación de los sonidos (dislalia orgánica) y en
la resonancia de la voz por incrementarse ésta, el vocabulario y
la estructuración gramatical también pueden tomarse. La patología
del lenguaje que padecen estos pacientes es la hiperrinolalia caracterizada
por una resonancia nasal aumentada como consecuencia del paso libre del
aire por la cavidad nasal en el proceso de la articulación y emisión
de los sonidos bucales.4
El tratamiento logopédico comienza antes de la operación
y está encaminado a:
-
Mejorar motricidad articulatoria labial y lingual.
-
Confeccionar plan de estimulación cognitivo general que abarque
diferentes esferas como son la motora, la social, el validismo, la cognoscitiva
y la del lenguaje, se trabaja también en el reforzamiento del uso
de los órganos articulatorios ejercitando el chupeteo, la masticación,
movilidad lingual en las 4 direcciones etc.
-
Estimular y ampliar el vocabulario activo y pasivo del niño.
Después que el cirujano maxilofacial restablece las estructuras
anatómicas afectadas, el logofoniatra explora, valora y determina
la conducta a seguir con el paciente indicándole ejercicios funcionales
con el objetivo de tratar de lograr la corrección y habilitación
fisiológica del habla y la voz, una vez determinado el tratamiento
a seguir el paciente acude al departamento técnico donde es atendido
por el licenciado en la especialidad quien ejecuta con éste los
ejercicios funcionales indicados para la corrección del trastorno
de pronunciación y la activación del velo del paladar, además,
orientar a los padres en su realización y la conducta a seguir con
el niño, quien es citado para seguimiento sistemático en
este departamento hasta su próxima consulta con el especialista
quien valora y determina si se mantiene o varían los ejercicios
funcionales indicados de acuerdo con la evaluación que haya tenido.
Objetivo general
Resaltar la influencia de la logofoniatría en la habilitación
del habla y la voz en los pacientes fisurados labiopalatinos.
Objetivos específicos
Mencionar los objetivos que persigue el tratamiento funcional logofoniátrico.
-
Conocer los factores que intervienen en la alteración articulatoria
del paciente fisurado labiopalatino.
-
Reflejar los criterios clínicos en cuanto al pronóstico de
estos pacientes.
Desarrollo
La hiperrinolalia es un trastorno del habla donde hay una alteración
patológica de la resonancia vocal, el niño fisurado labiopalatino
tiene una hendidura total o parcial del paladar óseo y blando, poca
movilidad velar y muchas veces se combina con una perforación del
labio superior y del borde alveolar que puede ser unilateral o bilateral.
Para la pronunciación correcta de los sonidos es necesario una
adecuada presión muscular, presión aérea y posición
velar independiente para cada fonema. En estos pacientes se afecta la pronunciación
de los sonidos debido a alteraciones orgánicas del aparato articulatorio
manifestándose en una toma de casi todos los fonemas (dislalia orgánica)
y la resonancia nasal se incrementa debido al paso libre del aire por la
cavidad nasal, a causa de un insuficiente funcionamiento velar, afectándose
así todos los sonidos bucales y dando la característica nasalidad
de estos pacientes.
La hiperrinolalia es de causa orgánica, esta depende del paladar
duro y blando, sobre todo de este último que tiene la función
fonatoria de cerrar el paso del aire de la boca a la nariz durante la articulación
de los fonemas bucales.
Entre las distintas causas orgánicas se encuentran:
-
Fisura palatina.
-
Velo corto.
-
Parálisis y paresias velares.
-
Orificios en la bóveda palatina y el velo.
-
Traumatismos rinofaríngeos (Principalmente por causa quirúrgica).
La fisura es el principal y mayor defecto congénito capaz de causar
hiperrinolalia.5
Los foremas más afectados en estos pacientes son los correspondientes
al cuarto nivel de articulación K-G-J así como los orales
F-S, para los afectados de fisura labial unilateral o bilateral son los
del primer nivel de articulación.
En el aspecto de la pronunciación también hay que tener
presente que estos pacientes en muchos casos presentan mala oclusión
dentaria que también provocan defectos en la articulación
del habla6 se afectan las consonantes del primer y segundo nivel
de articulación que exigen un ajuste muy fino de los órganos
articulatorios,6,7 a esto se puede agregar que la maloclusión
asociada a malos hábitos como la deglución anormal y la respiración
bucal también inciden en las alteraciones orales.8,9
Cuando el logofoniatra recibe al paciente después de habérsele
practicado la quiloplastia y estafilorrafia se realiza una exploración
minuciosa de los órganos de la articulación y la fonación
teniendo en cuenta:
-
Estructura del labio superior.
-
Oclusión dentaria.
-
Estructura y funcionamiento del velo y pared posterior de la faringe donde
se corrobora el largo y la movilidad velar.
-
Exploración de la pronunciación.
La corrección de la pronunciación se ataca de frente creando
activa y funcionalmente imágenes cinestésicomotrices completas
de los movimientos articulatorios fisiológicamente normales, instaurándolos
desde el principio con solidez para después automatizarlos y que
lleguen a su fijación definitiva, esto hay que realizarlo basándose
en el conocimiento de la biofisiodinámia articulatoria .5-10
El tratamiento con ejercicios funcionales se comienza de forma simultánea
por los fonemas más afectados, éstos además de dejar
la huella cinestésicomotriz correcta de la articulación movilizan
y fortalecen el velo y contribuyen al logro de una correcta dirección
aérea bucal con respecto al habla.
Según se logra la instauración de los sonidos se comienza
su automatización y se incorporan los otros en que aún tiene
dificultad, se continúan los ejercicios para ir compensando el manejo
aéreo intrabucal y los normalizadores de las funciones generales
del habla y la voz.
El resultado que se pueda obtener de la atención logofoniátrica
es siempre estimable en cuanto al grado y al éxito aunque en todos
los casos siempre es dable una mejoría.
La total rehabilitación funcional hace depender su pronóstico
de los siguientes criterios clínicos.10
Resultados anatomofisiológicos de la cirugía, la ortodoncia
o prótesis
Mientras más cercanos a la normalidad queden las estructuras afectadas
anatómicamente, más favorable y eficaz será la habilitación
funcional del habla y la voz, con el tratamiento logopédico indicado.
Edad en que se comienza actuar
A mayor edad del paciente más dificultad en la corrección
de la pronunciación, pues los patrones cinestésicos motrices
no son los correctos, al deformar los movimientos musculares y tendrá
éste mayor dificultad en lograr el cierre muscular de la comunicación
buco nasal debido a iguales hábitos funcionales incorrectos.
Nivel de inteligencia
Es requisito fundamental un cociente mental normal, ya que este paciente
debe desarrollar una atención y comprensión ampliada de determinadas
habilidades musculares para la correcta articulación y esto requiere
en ocasiones de una coordinación muy fina.
Habilidad específica para el habla
Esta es una condición especial que se refiere a capacidad congénita
para la comprensión y la realización de los movimientos musculares
del habla existentes en determinados individuos. Esto dependerá
de diversos factores como son la calidad de la percepción auditiva,
la memoria receptiva, el sensitivo cinestésico y otras que constituyen
el amplio y vasto campo de la psicología del habla, si estas condiciones
son favorables, ello favorecerá nuestra actuación.
Colaboración del individuo y del medio ambiente
El cumplimiento correcto y puntual de los indicadores de ejercicios a efectuar
no es menos importante que las otras consideraciones, se deben realizar
éstos en pequeños espacios de tiempo y en repetidas ocasiones
al día, en aras de su instauración y posible automatización.
La ayuda efectiva del medio familiar o del ambiente resulta indispensable,
sobre todo, en los casos de poca edad en los que no se puede confiar la
responsabilidad o el interés por realizar los ejercicios.
La actuación logofoniátrica en los casos de fisura labiopalatina
puede ser colectiva o individual esta última es muy importante y
de ella depende la responsabilidad del éxito y por ende, la habilitación
completa del habla de los pacientes con esta afección, la cual debe
realizarse en condiciones agradables, que el niño lo vea como un
juego para evitar el rechazo y que concientice la fuerza muscular que realiza
con los ejercicios ya que esto, puede dar como consecuencia por la temprana
edad en que se inicia el tratamiento de la aparición de una tartamudez.
Conclusiones
La atención especializada en logofoniatría de los pacientes
con fisura labio-palatina resulta de una importancia medicosocial relevante.
Ella sigue a la acción de la cirugía, ortodoncia o prótesis
resolviendo mediante ejercicios funcionales específicos la dislalia
orgánica e hiperrinolalia remanentes de carácter funcional,
responsabilizándose con la última etapa de la rehabilitación
del paciente.
Los factores favorables para el éxito son; la temprana edad de
la actuación, los buenos resultados de la cirugía, ortodoncia
o prótesis, la inteligencia y habilidad para el habla y la colaboración
efectiva del caso y su medio.
Summary: Cleft lip and palate are congenital anomalies that are
commonly found among children. Their etiology is varied and they are due
to genetic causes, fetal affections, chemical agents, etc.These anomalies
have a great incidence on the speech alterations, and influence above all
on its quality. That´s why, the logophoniatric attention is an important
part of speech habilitation and the voice of these patients and it should
start at early ages. Emphasis is made on the necessity of the logopedic
treatment in patients with such malformations before and after the surgical
procedure.The clinical criteria regarding the prognosis are also approached.
Subject Headings: CLEFT LIP; CLEFT PALATE; SPEECH DISORDERS/ therapy;
SPEECH THERAPY/methods.
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Recibido: 16 de diciembre de 1998. Aprobado: 28 de diciembre de 1998.
Lic. Sandra Sánchez León. Hospital Pediátrico
Docente "Juan Manuel Márquez". Ave 31 esquina a 78, Marianao, Ciudad
de La Habana, Cuba.
1 Licenciada en Logopedia.
2 Licenciada en Logopedia.
3 Especialista de I Grado en Logopedia y Foniatría.