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Rev Cubana Ortod 2001:16(1):14-23

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Facultad de Estomatología de Villa Clara

Hábitos parafuncionales y ansiedad versus disfunción Temporomandibular

Dr. Rolando Castillo Hernández,1 Dra. Aliety Reyes Cepeda,2 Dra. Marilus González Hernández,2 Dra. Miriam Machado Martínez1

Resumen

La muestra se conformó por 100 pacientes entre los 15 y los 50 años de edad, de ambos sexos. La mitad de ellos (grupo estudio) presentaban signos y síntomas de disfunción temporomandibular que los llevó a acudir a consulta en busca de tratamiento, y el resto de la muestra (grupo control) no presentaba alteraciones funcionales indicadoras de disfunción temporomandibular, para determinar la existencia de la disfunción temporomandibular se utilizó el test clínico de Helkimo y los niveles de ansiedad los determinamos mediante inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE), ideado por Spielberger en 1966. Los hábitos parafuncionales analizados fueron: el apretamiento y el rechinamiento dental, la mordedura de lengua, labios, carrillos u otros objetos, la onicofagia, la masticación unilateral y la protracción lingual. De ellos el apretamiento y el rechinamiento dental fueron los más significativamente asociados a la disfunción temporomandibular, seguidos de la masticación unilateral y la mordedura de labios, lengua y carrillos. Respecto a la ansiedad debemos destacar que entre los individuos con disfunción temporomandibular fueron más frecuente los niveles altos de ansiedad, sobre todo de la ansiedad como rasgo de la personalidad.

DeCS: SINDROME DE LA DISFUNCION TEMPOROMANDIBULAR/psicología; OCLUSION DENTAL; BRUXISMO; ANSIEDAD; SISTEMA ESTOMATOGNATICO; HABITOS LINGUALES.

Los tejidos de la articulación temporomandibular, así como las demás partes del sistema estomatognático (SE) se encuentran normalmente protegidos por reflejos nerviosos básicos y por el control neuromuscular a través de la coordinación de las fuerzas musculares. Por tanto, todo lo que pueda producir sobrecarga muscular repetitiva como las interferencias oclusales, los estados psíquicos como la frustración y la ansiedad, y los hábitos parafuncionales pueden ocasionar desórdenes funcionales del sistema, generalmente conocidos como disfunción temporo-mandibular (DTM).1

La asociación entre las interferencias oclusales y las alteraciones funcionales del SE ya ha sido analizada ampliamente en trabajos anteriores.1-4 Los dientes son elementos integrantes el SE y plantear que sus disrelaciones no pueden afectar el funcionamiento del sistema en general, sería como afirmar que una alteración en el duodeno no puede afectar la función digestiva en otros segmentos del tracto gastrointestinal, o que un daño en un vaso sanguíneo no puede influir desfavorablemente en la circulación sistémica.

Dentro de los factores psíquicos estudiados en relación con la DTM, uno de los más asociados es la ansiedad y sobre este tema existe bastante polémica, ya que cabe la interrogante de si es la ansiedad la causa de la disfunción o el resultado de tal padecimiento crónico. Sea cual sea la relación existente se ha demostrado que los pacientes con DTM son más ansiosos que los no afectados.2,5

Los hábitos orales parafuncionales han sido ampliamente implicados como factores que intervienen en el desarrollo y perpetuación del síndrome6,7 y se considera como actividad parafuncional aquella relación lesiva o no en dependencia de la tolerancia del individuo, que se caracteriza por una serie de movimientos paralelos a la función normal sin un objetivo funcional, por lo que se hallan alterados y pervertidos y constituyen una fuente productora de fuerzas traumáticas que se caracterizan por una dirección anormal, intensidad excesiva y por ser frecuentes y duraderas.8

Entre estos hábitos se pueden citar la onicofagia, la protracción lingual, la masticación unilateral, el apretamiento, el rechinamiento y la mordedura de labios, lengua, carrillos u otros objetos.

Ellos pueden originar alteraciones temporomandibulares secundarias debidas a la hipertonicidad de los músculos masticatorios o a la reducción de la dimensión vertical por la atrición excesiva no compensada con la erupción dentaria pasiva3 o indirectamente por las modificaciones oclusales que producen, que afectan el funcionamiento del sistema, como sucede en el caso de la protracción lingual, que generalmente provoca mordida abierta e impide la existencia de una guía anterior correcta con desoclusión posterior inmediata y eso justifica, hasta cierto punto, que la mayoría de sus portadores presentan DTM.8

Ramfjord1 plantea que los hábitos oclusales tienen un fondo psicógeno bien definido y sirven como desahogo de la tensión emocional. Los factores precipitantes pueden ser el exceso de trabajo, la preocupación y la tensión premenstrual o tensiones de otro tipo. Sin embargo, estas condiciones no tienen necesariamente asociación con la desarmonía oclusal. El único efecto indirecto de las interferencias oclusales sobre estas condiciones es posiblemente un aumento de la tonicidad muscular y la supresión de las interferencias oclusales pueden, por lo tanto, facilitar la desaparición de algunos de estos hábitos, pero la mordedura de labios, lengua, carrillos o uñas pueden constituir entonces, una vía de escape para la tensión emocional acumulada, o de sustitución al suprimir los factores oclusales desencadenantes de actividad parafuncional, de igual forma que la erradicación del hábito parafuncional puede generar nuevas interferencias oclusales como sucede con los masticadores unilaterales al cambiar el lado de masticación habitual.

El tratamiento de estos hábitos requiere en la mayoría de los casos un enfoque multidisciplinario por la responsabilidad etiológica que desempeñan los factores psíquicos, no sólo en el hábito, sino, en la DTM.

No existe un consenso unánime en cuanto al tratamiento que debe darse a varios términos relacionados con el apretamiento y el rechinamiento, por lo que se considera necesario esclarecer, o al menos aclarar la forma en que se tratan.

Cualquier tipo de hiperactividad que se realice sin objetivos funcionales o de una forma inadecuada para el sistema estomatognático se considera actividad parafuncional. Cuando las contracciones musculares son isométricas y mantienen las arcadas apretadas en una determinada posición, ya sea céntrica o excéntrica se denomina apretamiento (por eso constituye un error llamar al apretamiento bruxismo céntrico, pues puede realizarse en posición excéntrica). Si las contracciones son isotónicas, o sea, existen deslizamientos mandibulares repetitivos se denomina rechinamiento. En ambos casos se presentan como signos relevantes las facetas de desgaste no coincidentes con los patrones de desgaste normal de la masticación y cuya disposición permite diferenciar uno de otro, las fracturas imprevistas de dientes y obturaciones, exóstosis óseas, cefaleas, trismo, etc. Este conjunto de signos y síntomas se conoce como bruxismo y puede clasificarse en bruxismo diurno y bruxismo nocturno en dependencia del período de tiempo durante el cual se realiza, aunque hay pacientes que lo realizan tanto de día como de noche.

El bruxismo diurno puede ser por apretamiento o rechinamiento; pero predomina el primero debido a que el ruido emitido por rechinamiento constituye una señal de alerta que lleva al paciente a detener tal actividad parafuncional. También el bruxismo nocturno puede ser por apretamiento o rechinamiento y aunque, al igual que en el

diurno predomina el apretamiento, el rechinamiento es mucho más frecuente y ambos llegan a niveles más graves debido a que durante el sueño se inactivan muchos reflejos espinales protectores y esto permite la generación de fuerzas más lesivas sobre los dientes y demás estructuras del sistema.

Durante el sueño, o más específicamente durante los episodios REM del sueño, los bruxópatas pueden llevar la mandíbula a posiciones contactantes imposibles de lograr de forma voluntaria y esto justifica la presencia de facetas de desgaste no congruentes en algunos casos. Todas estas fuerzas oclusales traumáticas generan tensiones en los prismas del esmalte y son responsables de ciertas lesiones no cariosas en caras vestibulares y a nivel cervical.9

Se considera que el bruxismo y las demás alteraciones funcionales del sistema, tienen un doble fondo etiológico dado por factores psicológicos como la tensión emocional, la frustración, la angustia y de forma notable la ansiedad; conjuntamente con los factores locales de la oclusión como son los contactos prematuros y las interfe-rencias oclusales excursivas que pueden llevar a hábitos orales parafuncionales o ser el resultado de ellos.3

Precisamente lo que se pretende en esta investigación es determinar la asociación existente entre la DTM con la ansiedad y los hábitos parafuncionales.

Métodos

La presente investigación se clasifica como un trabajo explicativo observacional (Jiménez, R.E. Metodología de la Investigación: elementos básicos para la investigación clínica. Sección de Investigaciones. Hospital clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras". Ciudad de La Habana, Cuba, 1993.) y la muestra de 100 sujetos se dividió en un grupo experimental y un grupo de control. El primero formado por 50 individuos, que acudieron a la consulta provincial de ATM de HPCQ "Arnaldo Milián Castro" de Santa Clara, en busca de tratamiento para sus síntomas disfuncionales. Los mismos fueron seleccionados aleatoriamente y debían cumplir los requisitos de no estar bajo tratamiento de la disfunción y presentar, por lo menos, de 2 a 15 dientes en oclusión que fueran capaces de mantener la dimensión vertical oclusiva. El grupo control se conformó, también de forma aleatoria, pero como condición no podían presentar síntomas y signos de disfunción.

Se estudiaron los niveles de ansiedad mediante el test conocido como inventario de ansiedad rasgo-estado (IDARE), ideado por Spielberger10 en 1966. En este trabajo se aplicó la versión hispanoamericana del IDARE de Charles Spielberger, constituida a partir de criterios teóricos esencialmente similares a los de sus autores originales.

El IDARE está formado por dos escalas de autoevaluación que recogen los valores individuales para la ansiedad estado (AE) y la ansiedad rasgo (AR). La primera describe cómo el sujeto se siente en ese momento y se traduce en niveles específicos de síntomas tales como la intranquilidad, el desasosiego y la inseguridad, todos vinculados a una situación específica mientras que la AR existe como característica, componente o atributo más o menos estable de la personalidad y constituye un rasgo propio que diferencia la actividad de la personalidad de la actividad de otros seres humanos.10

Para determinar la existencia de la DTM se utilizó el test clínico de Helkimo,4 por ser de fácil aplicación y amplio uso en nuestro medio e internacionalmente, además de que permite examinar un gran número de pacientes en corto tiempo.

La entrevista y el cuestionario fueron cautelosamente interpretados, pues algunas personas pueden presentar hábitos orales sin saberlo, motivo por el cual se prestó atención especial a la observación e identificación de hábitos orales ejecutados por el sujeto en el proceso de la entrevista, como por ejemplo la protracción lingual, onicofagia, así como quejas referidas por los mismos acerca de dolor o sensación de cansancio en los músculos masticatorios. También fue útil prestar atención a otros signos sugerentes de hábitos como los patrones de desgaste anormales en los dientes, los bordes incisales desgastados o irregulares, las fracturas cuspídeas, la hipertrofia maseterina, las exóstosis óseas, la movilidad dentaria y otros.

Los hábitos parafuncionales analizados fueron:

  1. Apretamiento dental.
  2. Rechinamiento dental.
  3. Mordedura de lengua, labios y carrillos.
  4. Mordedura de objetos.
  5. Onicofagia.
  6. Masticación unilateral.
  7. Protracción lingual.

Los datos se introdujeron a través del sistema DBase III y su procesamiento se realizó en microcomputadora IBM compatible. Para el análisis estadístico se utilizó el paquete estadístico SPSS (Statistical Package for Social Sciencies), versión 4.1.

Se utilizó la prueba no paramétrica de independencia de chi cuadrado (x2) para probar la asociación entre variables cualitativas. Asimismo se calculó la V de Cramer cuyo carácter estandarizado permite comparar la fortaleza de la asociación.

Resultados

Para el estudio de la variable como los hábitos parafuncionales y su relación con la DTM se conformó la tabla 1 que muestra que el apretamiento y rechinamiento dental por un lado y la mordedura de labios, lengua y carrillos por el otro presentaron asociaciones altamente significativa y significativa respectivamente, con la disfunción (p< 0,001 y p < 0,05). Es de resaltar que también el hábito de masticación unilateral se asoció muy significativamente con la disfunción (p < 0,01), por lo que la mayor fortaleza de estas asociaciones se halló en el apretamiento dental y la masticación unilateral. El resto de las variables no mostraron asociación con la DTM.

Tabla 1. Asociación de los hábitos parafuncionales con la DTM
Variables

X2

P
V de Cramer
Apretamiento

0,398

Rechinamiento

15,86
0,000
0,267

Mordedura de labios,

7,11
0,000
0,208

lengua y carrillos

4,33
0,037
-
Mordedura de otros objetos

2,83

0,092
-
Onicofagia

2,84

0,092
0,314

Masticación unilateral

9,65
0,003
-

Protracción ligual

1,51
0,218

 

A partir de esta tabla se derivan las 4 siguientes. En la tabla 2 se relacionan el apretamiento dental y la disfunción temporomandibular. Del total de sujetos encuestados, 35 refirieron el hábito, de ellos 27 presentaron disfunción, para el 77,1 %, mientras que de los 65 sujetos que no lo refirieron solo 23 estaban enfermos, para un 35,4 %.

Tabla 2. Comportamiento del apretamiento dental en relación con la disfunción

Disfunción

 
No
Apretamiento dental
% Fila
% Fila
Total
 
No.
%
Columna
No.
%
Columna
No.
%

77,1
22,9
 
27
54,0
8
16,0
35
35,0
No
35,4
64,6
 
23
46,0
42
84,0
65
65,0
Total
50
50
100
100,0

X2 = 15,86.
p = 0,000.
V de Cramer = 0,398.

La relación del rechinamiento dental con la DTM se refleja en la tabla 3. Al analizarla se aprecia que para el apretamiento, el mayor porcentaje de casos que refieren tal hábito parafuncional presentan disfunción (9 de 10, para un 90 %) y de los 50 sujetos sanos, de acuerdo con el test de Helkimo, solo uno refirió el hábito para un 2 %.

Tabla 3. Comportamiento del rechinamiento dental en relación con la disfunción

Disfunción

No
Rechinamientodental
% Fila

% Fila

Total
 
No.

%

Columna
No
%
Columna
No.
%

90,0
10,0
 

9

18,0
1
2,0
10
10,0

No

45,6
54,4
 

41

82,0
49
98,0
90
90,0

Total

50
50
100
100,0

X2 = 7,11.
p = 0,000.
V de Cramer = 0,2670.

Las dos tablas expuestas anteriormente demuestran una asociación altamente significativa (p < 0,001) entre la presencia de estos hábitos y la DTM diagnosticada por el índice clínico de Helkimo, hecho este confirmado por gran número de investigaciones6,11-13 realizadas en varias partes del mundo.

Desde el punto de vista estadístico se demostró una mayor fortaleza en la asociación del apretamiento con la DTM que el rechinamiento dental, lo cual se puede apreciar a partir de los valores de la V de Cramer obtenidos para cada una de estas variables y que se muestra en la parte inferior de las tablas correspondientes (0,398 vs 0,267).

Este resultado puede justificarse por el hecho de que, en el rechinamiento intervienen contracciones musculares isotó-nicas mientras que en el apretamiento se presenta actividad muscular isométrica y es conocido que en este tipo de contracción el músculo no experimenta cambios de su longitud, por lo que existe una pobre irrigación sanguínea con aumento de los productos de desecho del metabolismo anaeróbico, como el ácido láctico, el potasio, las histaminas y bradicininas, las cuales se acumulan y estimulan a los quimiorreceptores, apareciendo la fatiga y el es pasmo muscular que caracterizan a los pacientes con DTM.14

En la tabla 4 se observa el análisis estadístico descriptivo de la mordedura de labios, lenguas y carrillos por grupos y resulta que este hábito se presentó en un 13,0 % del total de la muestra, porcentaje que se distribuyó de la siguiente forma: entre los 50 pacientes con disfunción, 10 refirieron este hábito para un 20 %, mientras que entre los sanos sólo 3 lo refirieron para un 6 %. Dicho de otra forma, de los 13 pacientes que refirieron el hábito, 10 presentaban disfunción para un 76,9, y entre los que no practican el hábito, la mayoría corresponde a los sanos (47 de 87, para un 54 %).

El 76,9 % de los pacientes refirieron el hábito (10 de 13), mientras que sólo el 23,1 % de los sanos lo reportaron (3 de 13). Por otra parte, de los 50 individuos sanos, 47 no refirieron este hábito, para un 94,0 %.

La asociación hallada resulta lógica pues el mordisqueo de labios, lengua y carrillos conduce a posiciones extrafun-cionales de la mandíbula que van acompañadas de contracciones asincrónicas y tensiones sostenidas de los músculos, lo cual finalmente se traduce en sensibilidad, dolor y disfunción.3

Tabla 4. Comportamiento de la mordedura de labios, lengua y carrillos en relación con la disfunción temporomandibular

 

Disfunción

No
Mordeduras de labios lengua y carrillos
% Fila

% Fila

Total
 
No.

%

Columna
No
%
Columna
No.
%

76,9
23,1
 

10

20,0
3
6,0
13
13,0

No

46,0
54,0
 

40

80,0
47
94,0
87
87,0

Total

50
50
100
100,0

X2 = 4,33.
p = 0,037.
V de Cramer = 0,208.

Igualmente existen otros estudios epidemiológicos11,13 en los que se han encontrado correlaciones estadísticas significativas entre este hábito y el síndrome.

Tuvo también asociación muy significativa la DTM con la masticación unilateral, lo cual aparece representado en la tabla 5. Del total de sujetos con dicho hábito (39), el mayor porcentaje correspondió a sujetos enfermos (77,1 > 30,8) o dicho de otra forma, entre los pacientes con disfunción predominaron los masticadores unilaterales (54,0 > 46,0), y entre los sanos fue más frecuente la masticación bilateral (38 de 50 para 78 %). Este resultado coincide con el expuesto por Egermark-Eriksson y Carisson en su trabajo.15

Tabla 5. Comportamiento de la masticación unilateral en relación con la disfunción

Disfunción

No
Masticación unilateral
% Fila
% Fila
Total
 
No.
%
Columna
No.
%
Columna
No.
%

77,1
30,8
 

27

54,0
12
24,0
39
39,0

No

37,7
62,3
 
23
46,0
38
76,0
61
61,0

X2 = 9,45.
p = 0,003.
V de Cramer = 0,314

La correlación obtenida es razonable, debido a que la masticación unilateral representa una alteración funcional muy frecuente que es potencialmente lesiva para los tejidos periodontales, los músculos y las ATM11 y puede, inclusive, persistir largamente después de haber sido eliminada su causa, por ejemplo, las odontalgias, la falta de dientes y las interferencias oclusales.6

En coincidencia con lo anterior, Ramfjord14 afirma que la preferencia por patrones habituales de masticación unilateral son frecuentemente el resultado de la adaptación a interferencias oclusales o a padecimientos dentales y peridontales que trastornan el patrón normal de oclusión, y agrega que un patrón restringido de masticación unilateral puede ser el resultado de una acción fijadora o protectora de los músculos masticatorios en pacientes con trastornos de la ATM. Si existe un número suficiente de dientes, los pacientes prefieren masticar del lado de la articulación dolorosa, puesto que durante el proceso de masticación existe mayor presión y deslizamiento en el cóndilo del lado de equilibrio que sobre el cóndilo de trabajo.

Ya se ha expuesto anteriormente que entre los factores psicológicos, la ansiedad es uno de los más importantes, motivo por el que analizamos seguidamente su relación con la disfunción temporomandibular mediante las tablas 6 y 7.

Tabla 6. Ansiedad estado en relación con la DTM

Disfunción

No
 
Niveles de ansiedad estado
% Fila
% Fila
Total
No.
%
Columna
No.
%
Columna
No.
%

Bajo

9,1     90,9      
  1   2,0 10   20,0 11 11,0

Medio

  42,6     57,4      
  26   52,0 35   70,0 61 61,0
Alto   82,1     17,9      
  23   46,0 5   10,0 28 28,0
Total 50     50     100

100,0

X2 = 20,26.
p = 0,000.
V de Cramer = 0,450.

Según la tabla 6, es evidente como la ansiedad, estado que se refiere a la condición o estado emocional de los sujetos en el momento de ser encuestados, presentó una asociación altamente significativa (p < 0,001) con la disfunción. Véase que tanto en el grupo de pacientes como en el grupo control la ansiedad como estado resultó ser del nivel medio en la mayoría de los casos con un 52,0 y un 70,0 % respectivamente.

Tabla 7. Ansiedad rasgo en relación con la DTM

Disfunción

No
 
Niveles de ansiedad rasgo
% Fila
% Fila
Total
No.
%
Columna
No.
%
Columna
No.
%

Bajo

  -     100,0      
        17   34,0

17

17,0

Medio

  52,1     47,9      
  25   50,0

23

  46,0 48 48,0
Alto   71,4     28,6      
  25  

50,0

10   20,0 35 35,0
Total 50   50       100 100,0

X2 = 23,51.
p = 0,000.
V de Cramer = 0,485.

Debe destacarse que del total de 28 sujetos con niveles altos de ansiedad estado la mayoría presentaron disfunción, 23 de 28, para un 82,1 %, mientras que entre los de nivel bajo esta relación se invierte y predominaron los sanos, 10 de 11, para un 90,9 %.

Al analizar la tabla 7 se puede concluir que entre los individuos con disfunción predominaron notablemente los niveles altos de ansiedad rasgo, 25 de 35 casos para un 71,4 %, contra ningún caso con nivel bajo. Si se analizan los sujetos sanos de acuerdo con el test de Helkimo, se aprecia que el porcentaje de casos decrece a medida que aumenta el nivel de ansiedad, rasgo desde 100 % en el bajo (17 de 17), al 47,9 en el medio (23 de 48), hasta un 28,6 en el alto (10 de 35). Todo indica que los casos con DTM tienen niveles más altos de ansiedad rasgo que los sanos.

Discusión

Aunque ambos tipos de ansiedad arrojan una asociación altamente significativa con la disfunción (p < 0,001) el valor de la V de Cramer indica una asociación más fuerte de la ansiedad rasgo con esta afección que la ansiedad como estado (0,485 mayor que 0,450). Esto es justificable ya que al ser la DTM una alteración crónica que surge por el efecto prolongado de determinados factores como los psicológicos, la ansiedad como rasgo de la personalidad puede estar más asociada a la aparición de esta alteración que la ansiedad como estado transitorio.2 Estos resultados demuestran este planteamiento y al igual que otras investigaciones.5,16 Se encontraron 16 diferencias altamente significativas entre el grupo de los pacientes y el grupo control, en el sentido de más ansiedad _ más disfunción. Este resultado es soportado por el hecho de que la ansiedad puede activar el dolor al aumentar la contracción sobre un músculo que está acortado debido al contacto oclusal interceptivo, pues el efecto de los factores psicológicos sobre los centros nerviosos, desencadena por vías neuronales complejas una hiperactividad muscular refleja y se crea un mecanismo de retroalimentación positiva dolor-contracción-dolor que conduce a la parafunción y demás disturbios funcionales.16

Los hallazgos de múltiples investigaciones clínicas muestra que un subgrupo relativamente largo de pacientes con DTM tienden a ser ansiosos, como en esta muestra, lo que puede modificar sus experiencias del dolor;6,17 además de haberse demostrado que dichos pacientes presentan umbrales más bajos de dolor que cuando se les compara con grupos controles.18

Conclusiones

El apretamiento y el rechinamiento dental fueron los hábitos parafuncionales más significativamente asociados a la DTM, seguidos de la masticación unilateral y la mordedura de labios, lengua y carrillos.

Entre los individuos con DTM fueron más frecuentes los niveles altos de ansiedad, sobre todo de ansiedad rasgo.

Summary

The sample was composed of 100 patients of both sexes aged 15-50. Half of them (study group) had signs and symptoms of temporomandibular joint dysfunction that made them seek medical treatment, whereas the rest of the sample (control group) had no functional alterations indicative of temporomandibular joint dysfunction. Helkimo's clinical test was used in order to determine the existance of temporomandibular joint dysfunction. The anxiety levels were determined by inventory of trait anxiety-anxiety state (ITAAS) created by Spielberger in 1966. The parafunctional habits analyzed were: bruxism, bite of the tongue, lips, cheeks, or other objects, onychophagia, unilateral mastication and lingual protraction. Bruxism was the most significantly associated with temporomandibular dysfunction, followed by unilateral mastication and the bite of the lips, tongue and cheeks. As regards anxiety, we should stress that among the individuals with temporomandibular dysfunction the high levels of anxiety were more frequent, mainly anxiety as a personality trait.

Subject headings: TEMPOROMANDIBULAR DYSFUNCTION JOINT SYNDROME/psychology; DENTAL OCCLUSION; BRUXISM; ANXIETY; STOMATOGNATHIC SYSTEM; TONGUE HABITS.

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Recibido: 20 de septiembre del 2000. Aprobado: 30 de marzo del 2001.
Dr. Rolando Castillo Hernández. Facultad de Estomatología de Villa Clara, aptdo postal No. 2, Camajuaní, Villa Clara, Cuba.

 

1 Especialista de II Grado en Ortodoncia.
2 Especialista de I Grado en Prótesis Estomatológica.

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