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Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):28-39

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Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ciudad de La Habana

Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica

DR. LUIS OSCAR MARRERO RIVERÓN,1 DR. NELSON CABRERA VILTRES,2 DR. JOSÉ ANTONIO RODRÍGUEZ--TRIANA ORUE,3 DR. ALFREDO NAVARRO GONZÁLEZ,4 DR. ANTONIO CASTRO SOTO DEL VALLE,5 DR. RICARDO TARRAGONA REINOSO5 Y DR. RAÚL HERNÁNDEZ GUTIÉRREZ4  
Marrero Riverón LO, Cabrera Viltres N, Rodríguez-Triana Orue JA, Navarro González A, Castro Soto del Valle A, Tarragona Reinoso R, Hernández Gutiérrez R. Diagnóstico y tratamiento de la parálisis braquial obstétrica. Rev Cubana Ortop Traumatol 1998;12(1-2):28-39.

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica sobre diversos aspectos de las parálisis braquiales obstétricas. Se expresan criterios de diagnóstico y se exponen opciones de tratamiento.

Descriptores DeCS: PARALISIS OBSTETRICA/ etiología; PLEXO BRAQUIAL/ lesiones.

Las parálisis braquiales obstétricas (PBO), dentro de las lesiones traumáticas del plexo braquial, presentan peculiaridades: se producen en el momento del nacimiento, tienen mayores posibilidades de recuperación y poseen mejor pronóstico que las lesiones del adulto.

La primera descripción de una PBO fue hecha pos Smillie en 1768,1,2 pero hubo que esperar más de un siglo para que fuera planteada la tracción del miembro superior como causa de esta afección (Duchenne, 1872).1,2 Dos años después, Erb describe una parálisis similar en el adulto y sugiere que la produce la tracción o compresión de C5 y C6.1,2

En 1877 Seeligmüller2 describe por primera vez una lesión total del plexo braquial y en 1885, Klumpke describe clínicamente la parálisis de las raíces inferiores del plexo braquial.2

Concepto

La parálisis braquial obstétrica ocurre por una lesión mecánica del plexo braquial, que tiene lugar en el momento del nacimiento. Su cuadro clínico depende de las raíces nerviosas que resulten lesionadas y de la extensión del traumatismo.

Este concepto incluye varios aspectos importantes:

  1. Se produce un déficit sensitivo-motor, es una parálisis.
  2. Se debe a una lesión mecánica: la tracción del plexo braquial.
  3. Sólo se produce en el momento del parto, fuera de este contexto no se considera una PBO.
  4. Pueden lesionarse desde una hasta la totalidad de las raíces del plexo braquial.
  5. Las lesiones pueden ser desde parciales (neuropraxia) hasta totales (neurotmesis).

Epidemiología

Control semántico

Figura 1
FIG. 1. Lesiones del plexo braquial. A) Ruptura de la raíz nerviosa; B) Avulsión de la raíz nerviosa. N: Neurona. F: Foramen

Mecanismo de producción11

Durante el parto se produce un ensanchamiento forzado del intervalo entre la cabeza y el hombro; bien al flexionar y lateralizar la cabeza y el cuello, cuando el hombro está detenido por detrás de la sínfisis del pubis (en la presentación cefálica), o al hacer tracción hacia un lado del tronco y el cuello del niño mientras la cabeza queda fija detrás del estrecho óseo (en la presentación pelviana) (fig. 2).
Figura 2
FIG. 2. Mecanismo de producción de las parálisis braquiales obstétricas. A) Parto en presentación pelviana. B) Parto en presentación cefálica.

Factores contribuyentes3,11

Clasificación

Según la intensidad del daño Según los componentes del plexo braquial lesionados Según el nivel funcional de la lesión
Figura 3
FIG. 3. Nivel funcional de las lesiones plexuales. A) Lesión preganglionar. B) Lesión posganglionar.

Cuadro clínico

El grado de lesión es variable, rango que va desde las parálisis intrascendentes (sólo duran pocos días) hasta aquéllas causantes de incapacidad permanente; y por otra parte, desde la afección de una sola raíz hasta la lesión de la totalidad del plexo braquial.1

Tipo brazo superior2,11

Están paralizados: Poco después del nacimiento: Varios días después del nacimiento: En el niño mayor los signos son los de la deformidad residual, en dependencia del desequilibrio muscular y de las deformidades óseas (figs. 4 y 5).
Figura 4
FIG. 4. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo.
Figura 5
FIG. 5. Lesión del tronco radicular superior del miembro superior izquierdo. Se observa acortamiento, semiflexión del codo y escápula alada del lado afecto.

Tipo tronco radicular medio

Es una lesión extremadamente rara, en la que producto de una lesión aislada de C7, se paralizan los músculos inervados por el nervio radial, con excepción del supinador largo.

Tipo brazo inferior

Infrecuente lesión en la que inicialmente existe parálisis de todo el miembro superior, seguida de una rápida recuperación, quedando paralizados los músculos inervados por C8 y T1 y los elementos de la cadena simpática cervical (fig. 6):
Figura 6
FIG. 6. Lesión tipo brazo inferior.

Tipo brazo total

Lesiones asociadas Estas lesiones pueden presentarse aisladas o combinadas, en dependencia de la intensidad de la fuerza traumatizante.
Figura 7
FIG. 7. Fractura de la clavícula en un neonato con parálisis braquial obstétrica.

Anatomía patológica

La lesión se localiza, generalmente, junto al punto de salida de las raíces de la columna vertebral, o en algunos casos en el interior del nervio (lesión en continuidad).

Vaina:

Raíz: Anomalías óseas:

Estudios complementarios

Tienen como objetivos determinar el sitio anatómico de la lesión;8,12 conocer el grado de severidad del daño;8,12,13 determinar las posibilidades de cirugía8 y establecer el pronóstico.8

Imagenológicos

Estos dos últimos estudios son bastante específicos, pues ofrecen información sobre el tipo de afección presente, delineándose perfectamente los vasos sanguíneos y los nervios.14 No obstante se necesita de mayor experiencia en las PBO.

Neurofisiológicos

Dependen de la técnica empleada, el equipamiento y la habilidad del explorador, se incluyen:9,15

Se deben realizar antes, durante y después de la operación quirúrgica, pues permiten determinar:9
    1. El nivel funcional de la lesión.
    2. El número de raíces lesionadas.
    3. La severidad del daño.
    4. Los signos de reinervación.
No obstante, el criterio más importante continúa siendo la exploración clínica.

Tratamiento conservador

Constituye la primera etapa del tratamiento de las PBO. La meta es evitar las contracturas de las articulaciones afectadas mediante la conservación de todo el arco de movimiento pasivo,10,11,16 pues si se recupera la función neurológica, los músculos reinervados necesitan articulaciones funcionales y si no se recupera, la prevención de las contracturas permitiría una mayor amplitud en la elección de los procederes reconstructivos.

Ejercicios

Se comienzan inmediatamente después de diagnosticada la PBO. Son realizados por los padres durante los cambios de pañales y supervisados por el fisiatra 2 ó 3 veces al mes.17

Se realizan masajes y ejercicios pasivos, activando todas las articulaciones del miembro superior en su arco completo de movimiento y por medio de técnicas de estimulación se practican ejercicios activos guiados para desarrollar los patrones cerebrales normales.

Férulas

Antiguamente, en el cunero, se inmovilizaba el brazo en abducción y rotación externa con el auxilio de un pañal, pero al levantar al niño se puede luxar el hombro. También se utilizaba la inmovilización en "Estatua de la Libertad", pero provocaba contractura en abducción del hombro, luxación posterior de la cabeza humeral y curvatura del cúbito con luxación posterior de la cabeza radial.

En la actualidad sólo se utilizan las férulas correctoras de las deformidades en pronación o en supinación del antebrazo. Las férulas para el hombro se mencionan sólo para condenar su uso.

Durante las primeras 3 semanas del posoperatorio está indicada una férula con el hombro en abducción.

Estimulación eléctrica

Representa, de todas las posibilidades, la propiamente fisiológica. Debe ser racional no abusible. Se combina la galvanización con la impulsoterapia. Sus objetivos son:

Si tenemos en cuenta que la mayoría de las PBO son ligeras o moderadas, pues sólo el 25 % llegan a presentar algún déficit intenso17 y que la gran mayoría de las PBO se recupera espontáneamente2-4,10,17 cabría preguntarnos: - ¿Cuándo operar?, ¿A qué edad?
- ¿Cuáles pacientes deben ser operados?
- ¿Qué tipo de cirugía debe realizarse?
- ¿Qué esperar de la cirugía?

Tratamiento quirúrgico

En 1903 se realiza la primera reparación quirúrgica de una ruptura extraforaminal de C5-C6.2,18 Sharpe, en 1916, reporta el 30 % de "buenos" resultados al realizar ablación del neuroma y sutura nerviosa.2 Pero no es hasta la década del 60 en que el inicio de la era microquirúrgica causa una revolución en el tratamiento de las PBO.

Criterios quirúrgicos

Los mejores músculos para examinar en las parálisis tipo brazo superior, son los abductores/rotadores externos del hombro (inervados por C5) y los flexores del codo (inervados por C6). La presencia de función motora en ellos a los 3 meses de edad, indica la existencia de un aceptable potencial de recuperación y por tanto no se debe operar.

La cirugía directa debe considerarse si a los 3 meses de edad no hay evidencias de recuperación motora del deltoides y del bíceps,7 o sea, si no existe contracción palpable de éstos.1,2,16,19

Las parálisis tipo brazo inferior presentan criterios quirúrgicos más oscuros, aunque se logra buena recuperación al aplicar los procederes reconstructivos.

Cirugía directa

Comprende las técnicas quirúrgicas en las que se reparan los elementos del plexo braquial. Incluye:
  1. Neurólisis.
  2. Neurorrafias.
  3. Injertos nerviosos.
  4. Neurotizaciones.
La neurólisis es útil para remover las fibrosis cicatrizales y como paso previo a la realización de otros procederes.20,21 Debe reservarse para los casos que posean una adecuada conducción nerviosa a través del neuroma.2

La neurorrafia terminoterminal sólo es posible si no existe pérdida de tejido nervioso o cuando la distancia entre los extremos nerviosos permite su coaptación sin tensión.18,22

El injerto nervioso22,23 está indicado para restaurar la continuidad nerviosa cuando la distancia entre los extremos no permite la coaptación directa; cuando la neurorrafia terminoterminal no está libre de tensión, y para unir el nervio donante con el cabo distal en las neurotizaciones.

La neurotización o transferencia nerviosa es la única posibilidad de lograr la reinervación cuando existe avulsión de una raíz nerviosa.

Neurotización equivale a reinervación. En ella un nervio donante, generalmente vecino, es separado de su territorio y su cabo proximal se conecta directamente, o por medio de un injerto, a la porción distal del nervio lesionado.18,24,25 Se produce el crecimiento de las fibras nerviosas desde el nervio transferido hacia los elementos denervados, se establece contacto entre estos últimos y las neuronas que formalmente comandaban otros territorios y que ahora asumen una nueva especificidad de órgano.24

La neurotización, usualmente, constituye una oportunidad para retornar la función a un solo grupo muscular, por lo que algunos autores3,24,26 emplean varias neurotizaciones de forma simultánea cuando se han avulsionado múltiples raíces.

Las neurotizaciones más usadas son:

El nervio frénico, muy utilizado en el adulto, no se emplea en los niños menores de 1 año de edad.

La sensibilidad sólo puede ser restaurada por reparación neurológica y la función que por este método se logra es superior a la obtenida por reconstrucción periférica, de ahí la importancia de efectuar la cirugía directa del plexo braquial, pues "una mano sin sensibilidad es una mano sin función".27

La recuperación suele comenzar entre los 7 y 9 meses después de realizada la cirugía directa y generalmente, el bíceps braquial y el deltoides se recuperan mejor que los rotadores externos; pero, la cirugía directa es sólo una parte del tratamiento. Si a los 2 a 3 años después de realizada no se han obtenido resultados motores útiles, comienzan a aplicarse los procederes reconstructivos.20,22

Procederes reconstructivos

Son las técnicas quirúrgicas de partes blandas u óseas mediante las cuales se intenta sustituir las funciones perdidas producto de la lesión del plexo braquial. Incluyen:
  1. Transferencias musculares.
  2. Tenodesis.
  3. Osteotomías.
  4. Artrodesis.
Los objetivos de estos procederes reconstructivos son restaurar el equilibrio muscular, liberar las contracturas y eliminar las deformidades.

Zancolli11 clasifica las deformidades residuales en las PBO de la siguiente forma:

  1. Mitad superior del brazo: afecta predominantemente al hombro y, a veces, al codo y al antebrazo (34,2 %).
  2. Mitad inferior del brazo: siempre hay afección de la mano, con grado variable de parálisis de antebrazo, codo y hombro (65,1 %).
  3. Parálisis fláccida de todo el brazo: afecta todos los músculos del miembro superior (0,7 %).
En los 2 primeros casos existe contractura muscular o deformidades articulares; al contrario del último, en que sólo el trapecio "mueve" el brazo.

Según las deformidades residuales se realizan los procederes reconstructivos siguientes:

1. Deformidad en rotación interna y aducción del hombro: limitada la abducción y la rotación externa.

a) Hombro con reducción concéntrica, sin luxación, sin contracturas y con redondo mayor-dorsal ancho fuertes. Es la más común de las deformidades residuales en las PBO. Existe:

- Debilidad de los abductores y rotadores externos: supra e infraespinosos, redondo menor y porción posterior del deltoides.
- Normales o contracturados: subescapular, pectoral mayor y menor, dorsal ancho y redondo mayor.
- Contracturados: bíceps y toracobraquial. Técnicas quirúrgicas (opciones):10,11,28,29 - Transferencia del dorsal ancho y redondo mayor al manguito de los rotadores.
- Técnica de Fairbank.
- Técnica de Sever.
- Técnica de L-Episcopo.
- Técnica de Zachari.
- Técnica de Zancolli. Pueden combinarse con la ablación de la coracoides larga y curvada y de la porción lateral del acromion.

La transferencia del dorsal ancho y el redondo mayor es la preferida, porque con ella se puede preservar la rotación externa, fortalecer el manguito y estabilizar la articulación glenohumeral.10

Metas:

- Llevar la mano a la boca, el cuello y la cabeza.
- Mejorar la postura del tronco, pues la contractura en aducción del hombro agrava la lordosis lumbar. b) Hombro inestable luxado o subluxado, retrotorsión humeral, deformidad fija y redondo mayor-dorsal ancho débiles:

Técnica quirúrgica recomendada:

2. Deformidad en abducción y rotación externa del hombro: está limitada la aducción y la rotación interna del hombro; se produce por fibrosis de los abductores y rotadores externos (muy frecuente cuando se colocaban férulas en posición de "Estatua de la Libertad"). a) Articulación congruente o con subluxación mínima: b) Articulación incongruente y deformada: 3. Deformidad en abducción pura del hombro: se produce por la contractura aislada del supra-espinoso. 4. Luxación posterior de la cabeza humeral. La artrodesis del hombro debe reservarse para: 5. Imposibilidad para la flexión del codo. Se produce por:

a) Hiperacción de los flexores: bíceps braquial y braquial anterior.
b) Abducción del hombro limitada.
c) Deformidades óseas (del olécranon y de la coronoides).

 Técnicas quirúrgicas (opciones):10,11,31-33 La transferencia del pectoral mayor en las PBO debe limitarse, pues es antiestética. Si bien la transferencia del dorsal ancho permite lograr una potente flexión del codo, es preferible su uso como transferencia para los rotadores externos del hombro, debido a que la mayoría de los niños presentan parálisis del hombro y del codo simultáneamente.

6. Luxación posterior de la cabeza del radio: generalmente se produce por desequilibrio muscular (tríceps braquial potente con bíceps braquial y braquial anterior débiles) o por el inadecuado uso de férulas.

Técnicas quirúrgicas

7. Contractura en pronación del antebrazo: se debe a la existencia de unos pronadores potentes y unos supinadores débiles o paralizados.

Su tratamiento comienza con la aplicación de fisioterapia y férulas nocturnas, intentando llevar el antebrazo a la supinación completa. El tratamiento quirúrgico debe reservarse para niños mayores de 4 años.

Técnicas quirúrgicas (opciones):

8. Contractura en supinación del antebrazo: es muy frecuente en las parálisis totales; existen supinadores potentes con pronadores débiles o paralizados; al paciente le es imposible comer, vestirse y escribir.

Se comienza con fisioterapia y férulas, tratando de lograr la pronación completa del antebrazo.

Técnicas quirúrgicas recomendadas:

9. Restauración de la oposición del pulgar.

Técnicas quirúrgicas (opciones):

10. Restauración de la abducción del pulgar. 11. Restauración del índice. 12. Parálisis de los músculos de la eminencia tenar. La artrodesis de la muñeca debe reservarse para casos de fallos de técnicas menos limitantes y para pacientes adultos.

Las amputaciones nunca deben efectuarse en los niños, pues pierden la imagen cortical de la extremidad.10

Pronóstico

El pronóstico de recuperación es multifactorial, depende de: El número de pacientes que se recuperan ha aumentado considerablemente en los últimos años, a causa de: A pesar de lo alentador del tratamiento actual de las PBO, recordemos que operar una PBO es:10 Una experiencia sin igual para el paciente.

Summary

A bibliographic review on the different aspects of obstetric brachial paralysis is made. Diagnostic criteria and treatment options are also approached.

Subject headings: PARALYSIS, OBSTETRIC/etiology; BRACHIAL, PLEXUS/injuries.

Résumé

Une mise en revue bibliographique sur des aspects divers des paralysies brachiales obstétricales a été effectuées. Des critères de diagnostic sont exprimés et des options de traitement sont exposées.

Mots clés: PARALYSIE OBSTÉTRICALE/PLEXUS BRACHIAL/lésions.

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Recibido: 20 de abril de 1998. Aprobado: 17 de junio de 1998.

Dr. Luis Oscar Marrero Riverón. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Avenida 51 No. 19603, entre 196 y 202. La Lisa, Ciudad de La Habana, Cuba.
 
 

1Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Departamento de Medicina Nuclear. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
2 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Miembro Superior y Microcirugía. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".
3 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Jefe del Servicio de Ortopedia del Hospital Pediátrico Docente "Juan Manuel Márquez".
4 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Hospital Clinicoquirúrgico "Hermanos Ameijeiras".
5 Especialista de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País".

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