Formato PDFComplejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País”
Dr. Jesús Enrique Lara Valdivia,1 Enrique Otero Enamorado2 y Nora Ramos Almeida3
Lara Valdivia JE, Otero Enamorado E, Ramos Almeida N. Estudio prospectivo en pacientes amputados de miembros inferiores. Racionalización en el seguimiento. Rev Cubana Ortop Traumatol 2001;15(1-2):46-50
Se realiza un estudio prospectivo (1996-1997) de 30 pacientes amputados de miembros inferiores tratados en la consulta de prótesis y ortesis del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”, con el objetivo de determinar los factores que influyen en este tipo de enfermos. Se observó que en el 66 %, el período entre la amputación y el empleo de prótesis fue mayor de 3 meses, con buenos resultados en el 45 % de los casos.
DeCS: AMPUTADOS; EXTREMIDADES; ESTUDIOS PROSPECTIVOS; MIEMBROS ARTIFICIALES;
RECOLECCION DE DATOS.
La amputación es probablemente el proceder quirúrgico más
antiguo. Este procedimiento obtiene adelantos en el siglo xvi debido a trabajos
realizados por el cirujano militar Ambroise Paré.1
Posteriormente se añade el torniquete para esta operación por
Morel en el siglo XVII.2
Durante la I y la II Guerra Mundial, sobre todo esta última, dejó
una cantidad elevada de amputados y esto contribuyó a desarrollar la
técnica ortopédica; así como la aparición de nuevos
materiales para la confección de prótesis como: plásticos,
articulaciones y tipos de pie. También avanzó la técnica
quirúrgica y la rehabilitación precoz con el empleo de la prótesis
inmediata en los casos que reúnen determinadas características.
En la actualidad, con la industrialización y el aumento de la velocidad
y la variedad de los vehículos, hacen que aumenten la frecuencia de los
accidentes.
El aumento de la esperanza de vida en nuestro país con los trastornos
vasculares de la tercera edad y el hábito de fumar, son factores que
pueden llevar al empleo de este proceder quirúrgico.
En nuestro estudio exponemos una serie de factores que influyen en el paciente amputado, su seguimiento interconsulta por parte del equipo médico, así como su inserción en la vida social útil.
Para realizar nuestro estudio se confeccionó un modelo de encuestas
con distintas variables como: edad, sexo, causa de la amputación, etc.
(anexo).
En todos los pacientes tratados se utilizó el sistema de prótesis
esquelética de zanco OTTO BOCK, tanto para prótesis rehabilitadoras
como para las definitivas.
Los pacientes fueron examinados en la consulta de prótesis y ortesis
del Complejo Científico Ortopédico Internacional “Frank País”,
en el período comprendido entre septiembre de 1996 y marzo de 1997, desechando
aquellos casos que no habían concluido su tratamiento con el empleo de
prótesis definitiva.
En esta consulta no sólo se prescribe la prótesis, sino además
el tratamiento rehabilitador.
Nuestro servicio está conformado por un equipo multidisciplinario que
incluye una enfermera de rehabilitación, un especialista de medicina
interna, fisioterapeuta, técnico de prótesis y ortesis y una psicóloga,
todos bajo la dirección del cirujano ortopédico.
Una vez que el paciente usa la prótesis definitiva se incorpora a la
vida social, con limitaciones o sin ellas para su puesto de trabajo, teniendo
en cuenta sus requerimientos.
Clasificamos los resultados según criterio del paciente en bueno (marcha
sin bastón, ni muletas, poca limitación en sus actividades habituales
y reincorporación a su mismo puesto de trabajo), regular (marcha con
bastón, moderada limitación de sus actividades habituales, necesario
cambio de puesto de trabajo) y malo (marcha con muletas, muñón
doloroso, restricción en sus actividades habituales, incapacidad para
continuar trabajando).
Esta clasificación la hicimos para amputados de miembros inferiores, valoramos esta de acuerdo con el nivel de amputación y las alteraciones intrínsecas en la marcha, también de valor es el aspecto psicológico, el cual atiende la nueva condición del paciente.
En nuestro estudio observamos (tabla 1) que de los 30 pacientes encuestados, 21 son del sexo masculino, para un 70 % y el promedio de edad más frecuente fue de más de 61 años, aunque en un porcentaje no representativo comparado con los grupos de edades entre 16 y 45 años.3
TABLA 1. Comportamiento por edad y sexo
| Edad (años) |
Masculino | Sexo | % | Total | % | |
| % | Femenino | |||||
| < 15 | 1 | 4,76 | 1 | 11,1 | 2 | 6,6 |
| 16 - 29 | 5 | 23,8 | - | - | 5 | 16,6 |
| 30 - 45 | 5 | 23,8 | 3 | 33,3 | 8 | 26,6 |
| 46 - 60 | 3 | 14,2 | 1 | 11,1 | 4 | 13,3 |
| 61 y más | 7 | 33,3 | 4 | 44,4 | 11 | 36,6 |
| Total | 21 | 100 | 9 | 100 | 30 | 100 |
Según comprobamos en otros estudios como el citado por la clínica
Campbell en el que el 75 % de los pacientes amputados son del sexo masculino,
en nuestro estudio fue del 70 %.
La incidencia de amputación es mayor en pacientes de la mediana edad
es donde más observamos las enfermedades vasculares, también demostrado
por el aumento de la esperanza de vida en nuestro país, por el desarrollo
alcanzado en la Salud Pública.
Las causas de amputaciones más frecuentes en nuestro estudio fueron
las traumáticas en 13 casos (43 %), las angiopatías en 12 casos
(40 %) y a continuación la sepsis y los tumores.
Por ser nuestro centro un hospital nacional y no contar con servicios de urgencia, la incidencia en cuanto a niveles de amputación viene dada por la afluencia de pacientes a nuestra consulta de prótesis y ortesis, encontrando en nuestro estudio (tabla 2), que el nivel de amputación predominante fue nivel de tercio superior de pierna o infracondílea en 20 pacientes (66,6 %), siguiéndole el tercio medio del muslo (16,6 %) y no encontramos casos bilaterales.
TABLA 2. Niveles de amputación en los miembros inferiores
| Nivel |
No.
|
%
|
| 1/3 superior muslo |
3
|
10
|
| 1/3 medio muslo |
5
|
16,6
|
| Supracondílea |
2
|
6,6
|
| 1/3 superior pierna |
20
|
66,6
|
| Total |
30
|
100
|
Una vez realizada la amputación a las 3 semanas con seguimiento rehabilitador
adecuado, el muñón está en condiciones para el empleo de
prótesis, en este caso rehabilitadora, ya que el muñón
debe ir disminuyendo su diámetro y aumentando el tono muscular con el
empleo continuado de esta prótesis. Generalmente se realizan varios recambios
de cavidad protésica, cuando el paciente se mantiene alrededor de 6 semanas
con la misma prótesis rehabilitadora sin variación alguna del
muñón y, con una adecuada fuerza muscular, se decide colocar la
prótesis definitiva.
Un muñón útil para el empleo de prótesis debe reunir las siguientes características:
En la tabla 3 observamos que el tiempo transcurrido entre la operación y el empleo de prótesis rehabilitadora fue menor de 3 meses en el 33,3 % de los casos; pero existe un porcentaje importante (66,6 %) en el que los pacientes acuden a la consulta de prótesis después de los 3 meses; si tenemos en cuenta al pago de certificados de un salario medio en el paciente externo de $150.00, y este paciente viene a consulta sin un muñón útil, por lo que el tratamiento rehabilitador se extiende en ocasiones hasta 2 meses y el empleo de prótesis rehabilitadora se prolonga otros 2 meses como mínimo, observando que el 56,6 % (17 pacientes) se encuentran en la etapa activa de la vida (16 a 60 años), la pérdida del dinero a nuestra economía por concepto de certificados médicos es de $ 630.00 por paciente.
TABLA 3. Tiempo transcurrido entre la amputación y el empleo de prótesis rehabilitadora
| Tiempo transcurrido |
No.
|
%
|
| < 3 meses |
7
|
33,3
|
| 3 a 6 meses |
4
|
19
|
| 6 a 1 año |
5
|
23,8
|
| > 1 año |
5
|
23,8
|
| Total |
21
|
100
|
El tiempo de empleo de prótesis rehabilitadora fue menor de 2 meses
en 7 pacientes (tabla 4). En el resto fue mayor de 2 meses (63,15 %) todo lo
cual está relacionado con el tiempo en que fue amputado el paciente y
su asistencia a consulta.
Por ser nuestro centro de carácter nacional, donde acuden pacientes de
otras provincias, el tiempo entre la amputación y la asistencia a consulta
se prolonga, aunque esta incidencia debe ir disminuyendo ya que nuestro país
cuenta con centros de confección de prótesis y ortesis en las
provincias que está.
TABLA 4. Tiempo de empleo de prótesis rehabilitadoran ya asimilando estos casos.
| Tiempo de prótesis rehabilitadora |
No.
|
%
|
| < 2 meses |
7
|
36,8
|
| 2 a 6 meses |
6
|
31,5
|
| 6 a 9 meses |
3
|
15,7
|
| 9 meses a 1 año |
1
|
5,2
|
| > 1 año |
2
|
10,5
|
| Total |
19
|
100
|
En la tabla 5 se observa que dentro de las complicaciones locales, la más frecuente fue el neuroma (35,7 %). Debemos tener presente una adecuada técnica quirúrgica con sección nerviosa proximal al sitio de la amputación, así como una adecuada mioplastia evitando con esto la aparición de esta complicación.
TABLA 5. Complicaciones locales del muñón
| Complicaciones | No. | % |
| Miembro fantasma | 2 | 14,2 |
| Neuroma | 5 | 35,7 |
| Prominencia ósea | 4 | 28,5 |
| Nivel de amputación inadecuado | 3 | 21,4 |
| Total | 14 | 100 |
En orden de frecuencia tenemos, la presencia de prominencias óseas (28
%), lo que vemos con frecuencia antes del cierre del crecimiento óseo,
en el caso de los niños y en el adulto a un inadecuado corte óseo
o mioplastia insuficiente, siguiéndole un nivel de amputación
inadecuado en 3 pacientes (21,4 %). Cuando revisamos el tema, 2,5
observamos que se le da gran importancia a la longitud del muñón
con el objetivo de lograr un brazo de palanca óptimo para que se permita
una marcha adecuada con menor gasto energético, pero debe tenerse en
cuenta las medidas de las prótesis standard, ya que en ocasiones
en las amputaciones supracondíleas de fémur queda el muñón
muy largo, por lo que la articulación protésica queda más
baja que en la rodilla normal, provocando alteraciones de la marcha; en el mejor
de los casos se hacen adaptaciones por el técnico protesista pero nunca
queda con el agarre y la función deseada, cuando el nivel de amputación
supracondíleo está entre los 10 y 12 cm por encima de la articulación
de la rodilla.
Se disponen habitualmente de 3 mecanismos para la rodilla: articulación
de la rodilla de fricción constante, unidad hidráulica de la rodilla
y rodilla BOCK.
En los tres tipos señalados su altura está entre los 10 y 12
cm.
En la tabla 6 se presenta la valoración de los casos estudiados según el criterio del paciente. Observamos que el 75 % de ellos, obtuvieron resultados bueno y regular; el porcentaje restante son casos que presentaron algunas complicaciones ya referidas anteriormente por lo que el empleo de la prótesis no fue el adecuado.
TABLA 6. Resultados según criterio del paciente
| Criterio |
No.
|
%
|
| Bueno |
9
|
45
|
| Regular |
6
|
30
|
| Malo |
5
|
25
|
| Total |
20
|
100
|
Podemos concluir que en nuestro estudio fue más frecuente la amputación
en pacientes masculinos y mayores de 61 años; se identifican como causas
más frecuentes las traumáticas y angiopáticas, así
como que el nivel de amputación fue a nivel de tercio superior de pierna.
No existió prevalencia en el empleo de esta técnica por parte
del cirujano ortopédico o el cirujano vascular.
El período entre la operación y el empleo de la prótesis
fue mayor de 3 meses en el 66,6 %, y a la importancia de un adecuado seguimiento
posoperatorio con un ahorro para el paciente y la economía.
Las complicaciones más frecuentes encontradas fueron neuromas, prominencias
óseas y nivel inadecuado de amputación. Obtuvimos buenos resultados
en el 45 % de los casos.
Como parte de nuestro estudio recomendamos brindar una adecuada información
al paciente del seguimiento posoperatorio por parte del equipo médico
lo cual conlleva a un empleo precoz de la prótesis, con una rehabilitación
adecuada disminuyendo los gastos a la economía y contribuyendo a una
rápida reincorporación del paciente a la vida socialmente útil.
De igual manera se estima que no sólo mantener la mayor longitud del
muñón es importante, sino adecuarlo a los requerimientos protésicos,
sobre todo en las amputaciones supracondíleas de fémur.
ANEXO
Modelo de encuesta
Nombre:
..................................................................................................................................................
Dirección:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Edad: ........................... Sexo:..........................
Raza: ...........................
Causa: ..................................................................................................................................
Especialista ..................................................................................................................................
...............................................................................................
Tiempo de amputado: ...........................................................
Uso de prótesis rehabilitadora Sí............. No.............
Tiempo...................................
A qué tiempo de amputado usó la prótesis.
Rehabilitadora ..................................... Definitiva ........................................
Prótesis definitiva: Sí............ No................
Tiempo con prótesis definitiva ...............................................................................
Nivel de amputación:
Desarticulado de cadera:.............................. Muslo:...................................
Supracondílea............................
Desarticulado de rodilla:................................1/3 superior de pierna...................
1/3 inferior de pierna.................................... Amputado bilateral........................
Fuerza muscular:
5...........4..........3.........2..........1..............
Muñón doloroso............................................ No
doloroso.........................................
Estado local:
Edema:................. Cambios tróficos.......................... Redundante................................
No almohadillado...................................................................
Prominencia ósea distal
.......................................................
Cicatriz dolorosa............................... Posición.................................
Neuroma (sitio) ......................................
Marcha: B................ R..................... M...................
Criterio del paciente
________________________________________________________________________________________________________________
A prospective study (1996-1997) of 30 subjects with amputation of the lower extremities that were treated at the department of prothesis and orthosis of “Frank País” International Scientific Orthopedic Complex was made aimed at determining those factors influencing on this type of patients. It was observed that in 66 % of them the period of time between the amputation and the introduction of the prothesis was over 3 months, with good results in 45 % of the cases.
Subject headings: AMPUTEES; EXTREMETIES; PROPECTIVE STUDIES; ARTIFICIAL LIMBS;
DATA COLLECTION.
Une étude prospective (1996–1997) de 30 patients ayant des membres inférieurs amputés et traités dans la consultation de Prothèse et Orthèse du Complexe scientifique orthopédique international “Frank País” a été réalisée afin de déterminer les facteurs qui influent sur ce type de malades. Dans 60% des cas, on a observé que la période de temps écoulé entre l‘amputation et l‘emploi de prothèses a été de 3 mois, ayant de très bons résultats dans 45% des cas.
Mots clés: AMPUTÉS; EXTRÉMITÉS; ÉTUDES PROSPECTIVES;
MEMBRES ARTIFICIELS; COLLECTION DE DONNÉES.
Recibido: 1 de agosto de 2001. Aprobado: 17 de noviembre de 2001.
Dr. Jesús Enrique Lara Valdivia. Complejo Científico Ortopédico
Internacional “Frank País”. Ave 51 No. 19603 e/n 196 y 202.
La Lisa. Ciudad de La Habana. Cuba.
1
Especialista de II Grado en Ortopedia y Traumatología.
2 Maestro Mecánica Ortopédica.
3 Técnica en Contabilidad.