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Hospital Ortopédico Docente
"Fructuoso Rodríguez"
Ciudad de La Habana, Cuba
Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda,1 Dr. Lázaro Robaina Ruiz,1 Dra. Malena Zelada Pérez.2 y Dra. María Georgina Alfonso Aranda.2
Vega Ojeda AP, Robaina Ruiz L, Zelada Pérez M, Alfonso Aranda MG. Fractura de fémur proximal recurrente en una anciana. Rev Cubana Ortop Traumatol 2004;18(1)
Paciente femenina de 71 años de edad, que en un intervalo de mes y medio sufrió 3 fracturas consecutivas en el fémur proximal, las 2 últimas asociadas a la inserción de una prótesis monopolar de cadera tipo Austin Moore. Se presenta el estudio hematológico y radiológico de la paciente y se analiza la causa de las fracturas periprotésicas y las variantes de tratamiento propuestas.
Palabras clave: Fractura subcapital, fractura periprotésica, osteosíntesis,
prótesis monopolar de cadera, osteoporosis.
La fractura del fémur proximal, comúnmente denominada fractura de cadera, es una fractura frecuente en pacientes femeninas después de los 60 años por razones conocidas como la osteoporosis posmenopáusica, las características de la pelvis femenina, más anchas y prominentes las caderas y otras. Esta afección constituirá casi una epidemia en este nuevo milenio en el que la población mundial muestra una tendencia progresiva al envejecimiento.1
Las fracturas de cadera o fémur proximal, constituyen una de las fracturas más halladas y comentadas en la literatura médica internacional así como las fracturas ipsolaterales de la diáfisis femoral o fracturas bilaterales de cadera, no así la fractura recurrente. Estas fracturas que ocurren posteriormente al tratamiento quirúrgico de inserción de una prótesis son del tipo periprotésicas, y como su nombre indica están asociadas a la prótesis.2
Las fracturas periprotésicas se han estado originando con cierta frecuencia desde que se ha incrementado el número de pacientes con artroplastia de cadera. Generalmente la fractura del fémur asociado a la inserción de una prótesis ocurre durante la maniobra de reducir la prótesis, el frágil hueso de los pacientes geriátricos puede ser fracturado con una moderada fuerza rotacional. El defecto cortical de una cirugía previa o implante de fijación interna aumenta el riesgo, por lo que es necesario liberar todo el tejido blando a su alrededor y puede evitarse la fuerza rotacional con la osteteotomía en 2 de la cabeza femoral.
La fractura del fémur puede ocurrir durante el abordaje o la inserción del componente femoral de la prótesis, debe usarse un rimer adecuado para la inserción y es más frecuente en pacientes con un canal femoral estrecho.
Fitzgerald, Brindley y Kavanagh informan el 3,5 % de fracturas del fémur proximal durante la inserción de prótesis sin cemento, la mayoría de ellas fueron solamente fracturas menores del calcar del trocánter menor y recomiendan tratamiento con cerclaje de alambre.3
Mallory, Krause y Vollen proponen la siguiente clasificación para fracturas intraoperatorias del fémur durante la inserción de prótesis:4
Las fracturas de la diáfisis femoral posoperatorias pueden ocurrir meses
o años después de la cirugía y deberse a múltiples
factores etiológicos Mc Elfresh y Coventry señalan
3 factores predisponentes:5
Se señala también la formación de hueso heterotópico alrededor de la cadera, reducción de la movilidad de la cadera que transfiere el estrés a la diáfisis femoral, aflojamiento del tallo y osteolisis, que debilitan la cortical y preedisponen a la fractura.
La mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral posoperatorias
ocurren cerca
de la punta del tallo de la prótesis o proximales a este.
Johannsson y otros proponen clasificar las fracturas posoperatorias en 3 tipos:6
El tratamiento de las fracturas después de la artroplastia es difícil,
por lo que se recomienda mejor prevenirlas que tratarlas. Evitar perforaciones
innecesarias de la cortical, el manejo apropiado intraoperatorio de las deficiencias
de hueso, la selección correcta de la prótesis y la restricción
de la carga de peso hasta que sea apropiada, minimizarán la ocurrencia
de estos difíciles problemas.
El tratamiento de una fractura periprotésica depende en primer lugar del sitio de la fractura, sin importar si el tallo de la prótesis esté fijo o flojo, o si la prótesis sea cementada o no. Las variantes de tratamiento incluyen tracción, reducción a cielo abierto, fijación de la fractura, injerto y recambio por una prótesis de tallo largo.7,8
El tratamiento con tracción es más apropiado para las fracturas Tipo III en las cuales se pueda mantener la reducción y se describe hasta el 20 % de "no consolidación".
El injerto óseo debe ser usado en conjunto con un recambio de prótesis por otra de tallo largo o en fijación con placa.9
La fijación con placas debe ser lo suficientemente rígida para que produzca la Consolidación; sin embargo, la mayoría de las placas se confeccionan con tornillos que se dirigen hacia el centro del canal femoral que ya está ocupado por el tallo de la prótesis. Calandruccio introdujo un tipo de placa que tiene los agujeros divergentes y permite su colocación intracortical. También existe un tipo de placa híbrida con tornillo para la porción distal a la punta del tallo de la prótesis y bandas para la porción proximal como la placa de Ogden y más recientemente el implante de Dahl - Miles.10-12
Paciente de 71 años de edad de piel blanca, que se ingresó en el centro por fractura subcapital de cadera tipo III de Garden (fig. 1), con antecedentes de epilepsia y consumo de levodopa, lo que contraindicó la cirugía por una semana.
Fig.1. Radiografía inicial de la fractura subcapital tipo III de Garden.
Estudios complementarios preoperatorios
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Hb: 10,6 g/%
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Hto: 0,35 cm3/%
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Creatinina: 102 mmol/L
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Eritrosedimentacion: 15 mm
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TGO: 35 U/cm3
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TGP: 31 U/cm3
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Grupo sanguíneo: A
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Rh: positivo
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La paciente fue llevada al salón de operaciones y se le realizó una sustitución protésica monopolar con una prótesis tipo Austin Moore de 43 mm (fig. 2), la intervención se realizó con parámetros normales; se decidió transfundir 300 cc de glóbulos, aunque no existió una perdida hemática importante; tiempoquirúrgico de 30 min, antibioticoterapia profiláctica a razón de 1 g de cefazolina EV preoperatoria y 1 g cada 12 h durante las 48 h posteriores a la cirugía, líquidos y electrólitos hasta las 24 h después; profilaxis del tromboembolismo con heparina sódica en dosis de 1 cc (50 mg) subcutáneo, periumbilical, cada 12 horas.
Fig.2. Radiografía posoperatoria con la prótesis Austin Moore No. 45.
Al día siguiente la paciente mostraba buen estado, se indicó sentarla, lo que fue bien tolerado, herida limpia sin sangramiento. El alta hospitalaria se produjo a las 72 h y el seguimiento, por consulta externa.
A las 3 semanas aproximadamente se presentó la paciente al Servicio de Urgencias, con dolor, impotencia funcional y desalineación axial de la pierna, lo que parecía indicar una nueva lesión a dicho nivel. La radiografía mostró una fractura periprotésica tipo II de Johannsson ( fig. 3), se ingresa nuevamente y se le realiza chequeo preoperatorio y anestésico, es valorada por el Servicio de Ortopedia Geriátrica y se propone nueva intervención con cerclaje de alambre.
Fig.3. Fractura periprotésica grado II de Johannsson.
La operación se llevó a cabo 2 días después y se logró restablecer la posición del fragmento fracturado satisfactoriamente con 4 cerclajes de alambre No.18, igualmente se indicó antibióticoterapia profiláctica con cefazolina, glóbulos, líquidos y electrólitos, además de heparina en igual dosis. La evolución fue satisfactoria y el alta hospitalaria, a los 5 días con seguimiento por consulta externa.
A las 2 semanas la anciana volvió a presentarse en el Servicio de Urgencias con los síntomas y signos propios de fractura femoral, y explican los familiares que la paciente trató de levantarse sin ayuda de la cama y cayó al piso. Se indica Rx que muestra nueva fractura periprotésica tipo III de Johannsson por debajo de la punta de la diálisis femoral a continuación de los cerclajes (fig. 4).
Fig.4. Tercera fractura periprotésica grado III de Johannsson.
Se llevó el caso a una reunión del Grupo de Geriatría, se discutió ampliamente las causas y posibilidades terapéuticas disponibles y se decidió la inserción de una prótesis de tallo largo como lo más acertado.
Por ser la tercera vez que se fracturaba en un período de tiempo relativamente corto se decidió la realización de una densitometría ósea en coordinación con el CIMEQ, para valorar el grado de osteoporosis con el resultado de un T score de -2,5 que indicó osteoporosis y riesgo de fractura.
La operación resultó técnicamente exitosa para estabilizar la fractura y bastante sencilla, demoró 45 min, se le colocó adicionalmente a modo de refuerzo del foco de fractura, un bloque de coralina (hidroxiapatita), no hubo pérdida hemática excesiva así como no hubo instrumentación prolongada. Se mantuvo a la paciente al igual que las veces anteriores con líquidos y electrólitos parenterales, se le transfundieron 600 cc de glóbulos antibióticoterapia por 5 días y heparina para profilaxis del tromboembolismo.
La paciente presentó muerte súbita al cuarto día de operada causada por tromboembolismo pulmonar según el diagnóstico clínico y necrológico.
Se trató de una paciente con características similares a la mayoría de los casos con fractura de cadera que se reciben diariamente, con un riesgo real de fractura comprobado por la densitometría ósea. Estos pacientes con fractura subcapital tipo III de Garden con edad mayor de 70 años se tratan comúnmente con sustitución protésica monopolar, casi siempre tipo Thompson o Austin Moore. El equipo de trabajo por lo general tiene gran experiencia en la inserción de estas prótesis, de forma que la operación no toma más de 30 min.
En la radiografía inicial de la paciente no se detectó en la estructura ósea nada que llamara la atención, al igual que en el Rx posoperatorio, la operación se obsevó correcta, la posición de la prótesis adecuada al igual que el largo del calcar y la rotación en relación con el trocánter menor, correcta.
Generalmente se indica la deambulación parcial protegida para estos pacientes a las 3 ó 4 semanas, a diferencia de otros cirujanos que ordenan la deambulación precoz a las 48 ó 72 h. Se consideró que la deambulación temprana, sin protección de un andador y sin ayuda o vigilancia familiar fue evidentemente la causa de la fractura periprotésica.
En la tercera fractura influyó definitivamente el estado de un hueso debilitado por 2 operaciones anteriores, la osteoporosis aumentada por la falta de uso, el trauma quirúrgico y principalmente, la poca atención y apoyo familiar que provocó la caída de la paciente. Siempre se tuvo presente la colocación de una contención externa (espica toracopédica), pero por la buena estabilidad obtenida con los cerclajes y ser una paciente anciana se optó por obviar este método previendo sus complicaciones más que los beneficios que hubiera reportado.
Durante la tercera operación se envió un fragmento de hueso y tejidos blandos alrededor del foco de fractura para el departamento de Anatomía patológica y el resultado fue negativo, tejido óseo y muscular normal, hematomas y tejido de consolidación ósea.
Como se muestra en el trabajo, si bien es importante la técnica quirúrgica y la pericia del cirujano en el resultado satisfactorio de una fractura de cadera, también es fundamental el apoyo filial y de la comunidad a estos pacientes, cuya carencia pueden dar al traste con una cirugía exitosa.
Seventy-one years-old female Caucasian patient suffered 3 consecutive fractures in proximal femur in one month and a half period; the last two fractures were associated with the insertion of an Austin Moore-type monopolar hip prosthesis. The hematological and radiological study of the patient together with the analysis of the causes of periprosthetic fracture and the suggested treatment variants were set forth.
Key words: Subcapital fracture, periprosthetic fracture; osteosynthesis,
monopolar hip prosthesis, osteoporosis.
Une patiente, âgée de 71 ans, blanche, qui au cours d'un mois et demi a souffert 3 fractures consécutives du fémur proximal, dont les deux dernières ont été associées à la mise en place d'une prothèse mono-polaire de hanche, modèle Austin Moore, est présentée. L'étude hématologique et radiologique de cette patiente est présentée, et la cause de la fracture et les modes de traitement proposés sont analysés.
Mots clés: Fracture sous-capitale, fracture periprothetique, ostéosynthèse, prothèse monopolaire de hanche, ostéoporose.
Recibido: 20 de octubre de 2003. Aprobado: 10 de enero de 2004.
Dr. Arturo Pablo Vega Ojeda. Hospital Ortopédico Docente "Fructuoso
Rodríguez", Avenida de los Presidentes y calle 29, El Vedado, Ciudad
de La Habana.CP 10400. Email: hodfr@infomed.sld.cu
; vegaojed@infomed.sld.cu
1Especialista
de I Grado en Ortopedia y Traumatología. Instructor
2 Especialista de I Grado en Anestesiología.